贫血各论.ppt

营养性缺铁性贫血,营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏血红蛋白(Hb)合成减少的一种贫血； 临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特征； 婴幼儿发病率最高；对儿童危害大，是我国重点防治的儿童期常见病。,贫血为公共卫生问题的分类（WHO） 发生率 分类 40% 高,我国亟待建立缺铁性贫血的统一诊疗标准,贫血，在我国属于中度公共卫生问题,目前，缺铁性贫血已经成为危害我国患者健康的重要疾病之一，但并未引起社会的广泛重视，因此它也是具有“隐匿性”的一种疾病，导致很多患者得不到必要的关心和足够的治疗，成为一种隐性存在的、重要的健康问题。 在我们国家，就贫血的患病率而言， 目前平均在20.1%左右， 但2 岁以下儿童则高达31.1%，老年人高达29.1%。缺铁性贫血的患病率，2 岁以下儿童是24.2%，老年人是21.5%。,铁的代谢,人体内铁含量及其分布 铁含量与年龄、性别、体重、Hb有关 新生儿 75mg/kg 成人男性 50mg/kg 女性 35mg/kg,分布 血红蛋白约64%，肌红蛋白约3.2% ; 铁蛋白及含铁血黄素(肝、脾、骨髓等)约32%; 微量(1%)存在于含铁酶和运转铁;,铁的来源 食物 血红素(动物性食物): 铁吸收率高 含铁高且吸收率达10% 25%； 母乳含铁0.05mg/dl, 吸收率49%; 牛乳含铁0.05 mg /dl, 吸收率4%； 非血红素铁(植物性食物):吸收率低 1.7% 7.9%,铁吸收的百分比%,米 菠菜 谷物 麦 大豆 鱼 小牛肝 小牛肉,红细胞释放的铁： 衰老红细胞释放的铁全部再利用,概念 血清铁(serum iron, SI)：与血浆中约1/3转铁蛋白(transferrin, Tf ) 结合 的铁； 未饱和铁结合力：其余约2/3血浆Tf 仍具有与铁结合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，加入的铁量为未饱和铁结合力 ；,血清总铁结合力(total iron binding capacity, TIBC)： SI+未饱和铁结合力 转铁蛋白饱和度(transferin satura- tion, TS) ： SI/ TIBC 含铁血黄素(hemosiderin):是由血红蛋白被巨噬细胞溶酶体分解、转化而形成的,由铁蛋白(ferritin)微粒集结而成的色素颗粒，呈金黄色或棕黄色，具有折光性。,铁的吸收和运转 吸收部位：十二指肠和空肠上段 吸收途径： 食物铁以Fe2+形式吸收 一部分与去铁蛋白(apoferritin)结合形成铁蛋 白(ferritin) 保存在肠黏膜细胞中； 另一部分与肠黏膜胞浆中的载体蛋白胞外 血液与血浆中转铁蛋白 (trans-ferrin, Tf)结合 随循环铁运到需铁及贮铁组织；, 红细胞破坏后释放铁 在血浆中与转铁蛋白结合 随血循环运送骨髓利用或贮存铁组织；,促进铁吸收:还原物质,如Vit C、稀盐酸、 果糖、氨 基酸等, 使Fe 3+ Fe2+; 铁吸收下降:与磷酸、草酸等与铁形成不溶 性铁酸盐 ; 抑制铁吸收:植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、 抗酸药等;,影响铁吸收因素, 肠黏膜细胞对铁吸收调节: 通过体内贮存铁和转铁蛋白受体（TfR）调控 ; 肠黏膜细胞生存期46天，对肠黏膜铁暂时保存;,体内铁充足或造血功能减退TfR合成， SF合成肠黏膜细胞铁以SF存在胞内， 随肠黏膜细胞脱落排出吸收减少; 体内缺铁或造血增加TfR合成 , SF 合成肠黏膜细胞铁进入血流吸收增加;,铁的利用 合成血红蛋白：铁骨髓 幼红细胞的线粒体中与原卟啉结合形成血红素与珠蛋白结合 合成肌红蛋白 与酶（单胺氧化酶等）结合, 未被利用的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存 贮存铁可再利用： Fe2+Fe3+Tf 需铁组织,铁的储存,铁的排泄 极少排出，小儿约每日15g/kg 主要由肠道排出 少数经肾、汗腺、表皮细胞排出 铁的需要量 早产儿：约2mg/（kgd） 4月3岁：约1mg/（kgd） 各年龄儿总摄入量:15mgd,胎儿期铁代谢特点 从母体获得(通过胎盘) 孕后期3个月获铁多，约4mg/d 足月儿从母体获铁可供生后45月之需，早产儿从母体获铁少，易发生缺铁 孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应,婴幼儿期铁代谢特点 足月儿早期不缺铁 从母体获铁多，体内总铁75mg/kg “生理性溶血”铁释放 “生理性贫血”造血减低,早产儿: 易发生缺铁 6月2岁:缺铁性贫血高峰 4月后从母获铁耗尽 生长发育快、造血活跃，需铁量 食物铁不足,儿童期和青春期铁代谢特点 较少发生缺铁 摄入不足：偏食、食物搭配不合理 慢性肠道失血：牛奶过敏、钩虫等 青春期： 发育快，需铁增加； 女性月经过多至铁丢失；,病 因, 先天储铁不足: 早产、多胎、胎儿 失血、 孕母严重缺铁； 铁摄入量不足：婴儿食物转换期未及时补足强化 铁的食物或铁剂 生长发育过快： 铁的吸收障碍 ： 铁的丢失过多 ：, 铁吸收障碍：食物搭配不合理，慢性肠道病。 铁的丢失过多：长期慢性失血，如牛奶过敏、 息肉、钩虫等。,发病机制,缺铁对血液系统的影响 缺铁血红素Hb合成胞内 Hb 胞浆少、细胞变小小细胞低色素性贫血, 铁减少期(iron depletion, ID): 储存铁减少，合成Hb的铁未少。 红细胞生成缺铁期(iron deficient erythropoiesis, IDE)：储存铁进 一步减少，红细胞生成的铁不 足，但循环中Hb量未减少。 缺铁性贫血期(iron deficiency anemia, IDA)： 小细胞低色素性贫血，非造血系统症状。,缺铁的病理生理过程分三期：,缺铁对其他系统的影响 影响肌红蛋白合成。 多种含铁酶活性减低细胞功能紊乱体力减弱、易疲劳、表情淡膜、注意力不集中、智力减退。 组织器官的异常：口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸减少、脂肪吸收不良、反甲等。 免疫功能降低易感染。 肌红蛋白，是由一条肽链和一个血红素辅基组成的结合蛋白，是肌肉内储存氧的蛋白质,任何年龄可发病， 6月2岁最多见，发 展缓慢，临床表现随病情轻重而异。 一般表现 皮肤黏膜苍白（唇、口腔黏膜、甲床明显）； 易疲乏，不爱活动； 年长儿诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。,临床表现, 髓外造血表现 肝、脾、淋巴结轻度肿大 非造血系统症状 消化系统：食欲减退，异食癖；呕吐，腹泻；口腔炎，舌炎或舌乳头萎缩，严重者萎缩性胃炎或吸收不良综合征 神经系统：烦躁不安或萎靡不掁，精神不集中，记忆力减退，智力多低于同龄儿, 心血管：心率增快，严重者心脏扩大、心衰。 免疫功能降低：易感染。 上皮组织异常：如反甲。,实验室检查, 血常规：呈小细胞低色素贫血 红细胞：大小不等，小细胞 为多，中央浅染区扩大,，,缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞大小不等以小细胞为主，中心浅染区扩大, MCV80fl，MCH28pg，MCHC 0.31。, 网织红细胞减低或正常。, 白细胞、血小板无改变，少数患儿血小板减少。, 骨髓象 增生活跃：以中、晚幼红细胞为主。 各期红细胞小，胞浆少，染色偏蓝，显示胞浆发育落后于胞核。 粒、巨核系无异常。,缺铁性贫血骨髓, 铁代谢检查 血清铁蛋白(serum ferritin, SF) ： 较敏感反映体内贮存铁情况 12g/L提示缺铁 ID期已降低，IDE和IDA期更明显 感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病时SF, 红细胞游离原卟啉 (free erythrocyte protoporphyrin, FEP) FEP0.9 mol/L(500 g/dl)，提示胞内缺铁 缺铁胞内FEP不完全与铁结合成血红素 反馈使FEP合成FEP FEP、SF：为IDE特征 铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症, 血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度 （反映血浆中铁含量） SI9.010.7 mol/L(5060 g/dl)为缺铁 IDA期出现异常：SI和TS（转铁蛋白饱和度）， TIBC（血清总铁结合力） 感染、肿瘤、慢性炎症时降低, TIBC62.7mol/L(350g/dl ，生理变异较小 病毒肝炎时可增高 TS15%有意义 骨髓可染铁：外铁减少(0+)， 红细胞内铁粒细胞数15%,诊 断, 根据病史（尤其是喂养史）、临床表现、血象特点、可作初步诊断。 铁代谢检查：确诊意义。 骨髓检查：必要时做。 诊断性治疗：铁剂有效可证实。, 地中海贫血、血红蛋白病 家族史： 特殊面容： 肝、脾肿大 ： 红细胞：异型更明显、靶形， 溶血证据，Hb电泳， 基因分析；,鉴别诊断, 维生素B6缺乏、铁粒幼红细胞性贫血 顽固贫血，铁剂治疗无效 部分VitB6治疗有效 SI、SF、FEP升高 骨髓可见环状铁粒幼红细胞 感染/炎症性贫血： 感染和炎症表现 治疗反应,治 疗,原则：去除病因、补充铁剂 一般治疗 护理、睡眠、预防感染； 贫血重者保护心功能； 饮食含铁丰富，易吸收，合理搭配。 去除病因 纠正不良饮食习惯和食物组成 治疗慢性失血性疾病, 铁剂治疗 特效药 口 服： 餐间口服为宜 二价铁盐： 易吸收 元素铁剂量：每日46mg/kg，次日， 每次1.52mg/kg； 或小剂量、间歇性补铁（每 日或每周1次， mg/kg ）。 注意影响吸收因素,药品名称 剂型规格 含元素铁量 每日剂量 硫酸亚铁 0.3/片 20% 2030 mg/kg 2.5%合剂 5mg/ml 0.81.2ml /kg 富马酸铁 每片 0.05 或0.2 33% 1520 mg/kg 干糖浆 3.3% 90180 mg/kg 葡萄糖酸亚铁 0.3/片 12% 4050 mg/kg 糖浆 0.3g/10ml 1ml/kg 琥珀酸亚铁 0.1/片 35% 918 mg/kg 多糖铁化合物 150mg/胶囊 46% 812 mg/kg (力蜚能),常用铁剂剂量表, 注射铁剂 适应证 不能控制的失血 口服铁剂不能耐受 胃肠吸收障碍和依从性差,常用剂型,右旋糖酐铁 它是一种低分子量右旋糖酐与氧化铁的复合物，为黑褐色溶液，每毫升含铁50mg。肌肉注射、静脉应用。有导致过敏性休克而死亡的危险，过敏试验十分重要。 葡萄糖铁钠（SFG） 大分子复合物，深红色溶液。每支5mL，含62.5 mg 元素铁。可以直接静脉注射。不需要过敏试验。吸收利用较右旋糖酐铁明显快。SFG 没有超敏反应，安全性较好。 蔗糖铁 是第三种静脉铁剂。蔗糖铁为褐色液体，5mL含有100mg铁。不需要进行皮试。既可以进行直接静脉注射。安全性与SFG相似。, 铁剂治疗反应 1214小时：含铁酶恢复，烦躁等精神症状好转， 食欲增加。 网织红细胞：23日，57日高峰， 23周后下降至正常。 Hb：12周渐升，34周正常。 如3周后Hb上升20%，查找原因。 正常后继用68周。, 红细胞输注 一般不输 适应证： 贫血严重，尤其发生心衰者。 合并感染者 急需外科手术者。,Hb60g/L者，可不必输；,Hb3060g/L者，每次输浓缩红细胞 410ml/kg；,贫血愈重，每次输愈少。,Hb30g/L，等量换血；,输注量：,预 防, 加强卫生宣教，全社会重视 措施 提倡母乳喂养； 喂养指导：及时引入强化铁食物，合理搭配； 补充铁剂：早产儿生后月。,(nutritional megaloblastic anemia),营养性巨细胞性贫血,VitB12或叶酸缺乏所致的大细胞性贫血； 主要临床特点：贫血、神经精神症状； 红细胞胞体积变大； 骨髓出现巨幼细胞； 维生素B12或(和)叶酸治疗有效。,病 因,VitB12缺乏 摄入量不足： 孕妇缺乏VitB12，婴儿VitB12储存不足； 单纯母乳喂养未及时引入其他食物，尤 其是乳母VitB12缺乏者； 偏食或仅进食植物性食物。, 吸收和运输障碍： 食物VitB12+糖蛋白(胃底壁细胞分泌) VitB12+糖蛋白复合物未端廻肠吸收(血循中)与转钴蛋白结合肝贮存过程任一环节障碍。 需要量增加 生长发育快 疾病消耗,叶酸缺乏的原因 摄入量不足：羊乳为主（含叶酸低）； 牛乳加热后叶酸被破坏。 药物： 长期广谱抗生素结肠含叶酸的细菌被清除； 抗叶酸代谢药物(甲氨喋呤等)； 长期抗癫痫药物。, 吸收不良：慢性腹泻，小肠病变，小肠切除； 需要增加：早产儿，慢性溶血； 代谢障碍：遗传性叶酸代谢病或参与叶酸代谢的 酶缺乏。,发病机制,正常情况,发病机制,四氢叶酸：亦称辅酶F，是一碳基团的载体，可传递一碳单位，参与嘌呤、嘧啶的合成，对正常血细胞的生成具有促进作用,RBC生成速度慢、异形RBC在BM中破坏、进入 血循环RBC寿命较短贫血。 DNA不足：粒细胞成熟障碍粒细胞胞体大， 核分叶过多 ： 巨核细胞发育障碍核分叶过多。,维生素B12 /叶酸缺乏：四氢叶酸 DNA合成减少 幼红细胞分裂和增殖时间延长 核发育落后于胞浆 胞体变大,神经系统损害 正常脂肪代谢过程 甲基丙二酸 琥珀酸 琥珀酸参与三羧酸循环，与神经髓鞘中的脂蛋白形成有关，保持含有髓鞘的神经纤维功能性。 VitB12 缺乏：中枢和外周神经髓鞘受损。,VitB12,对结核易感： VitB12缺乏者中性粒和吞噬细胞杀菌作用减弱， 甲基丙二酸堆积(结核菌细胞壁成分原料)。,临床表现,多见6月2岁儿童，起病缓慢。 一般表现：多呈虚胖或颜面轻度浮肿， 毛发纤细稀疏、黄色； 严重者皮肤有出血点或瘀斑。, 贫血表现：皮肤呈现蜡黄色，黏膜苍白，偶有轻度黄疸；疲乏无力；肝、脾肿大。 消化系统症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等。, 精神神经症状 烦躁不安，易怒 VitB12缺乏： 表情呆滞、目光发直、对周围反应迟钝，嗜睡、 不认亲人，不哭不笑； 智力、动作发育落后甚至退步； 重症出现不规侧震颤，手足无意识运动，甚至 抽搐，感觉异常，共济失调，踝震挛和 Babinski征阳性。 叶酸缺乏：情感改变,实验室检查,血常规 大细胞性贫血，MCV94fl，MCH 32pg 血涂片：RBC大小不等，以大细胞为多，易见嗜 多色性和嗜硷点彩RBC，可见巨幼变的有核 红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象。 网织红细胞，白细胞、血小板计数可减少。,营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片,骨髓象 增生明显活跃，以红系增生为主 粒、红系：均出现巨幼变，胞体大、核染色质 粗而松，副染色质明显。 中性粒细胞：胞浆空泡形成，核分叶过多。 巨核细胞核：分叶过多。,巨幼细胞性贫血骨髓象：图示幼稚红细胞巨幼变，胞体 大、核染色质粗而松,成熟红细胞较大,嗜多色性,血清维生素B12和叶酸测定 VitB12100ng/L(200800ng/L) 叶酸 3g /L(56 g /L) 其他 血LDH 血胆红素中等升高(维生素B12缺乏) 尿甲基丙二酸含量(维生素B12缺乏),诊 断,据临床表现、血象、骨髓象 血维生素B12和叶酸浓度测定,治 疗,一般治疗： 营养； 护理，防止感染 ； 鼻饲：不能进食者。 去除病因,维生素B12和叶酸治疗 精神神经症状明显者，以B12治疗为主，单用叶酸可加重症状。 维生素B12肌注： 每次100 g，每周23次，连用几周； 神经系统受累时, 每日1mg，2周以上； 维生素B12吸收缺陷：每月1mg，长期应用。,维生素B12治疗反应 67小时：骨髓内巨幼红转为正常 24天：一般精神症状为转 网织红细胞：24天开始增加，67天达高 峰， 2周后降至正常； 精神神经症状：恢复较慢。,叶酸治疗 5mg tid 至症状好转、血象恢复； Vit C：有助叶酸吸收； 抗叶酸代谢药物所致者：甲酰四氢叶酸钙 (Calc. Leucovorin)治疗； 先天吸收障碍者： 剂量增至每日1550 mg。,叶酸治疗反应： 12天食欲好转 ； 网织红细胞24天开始增加，67天高峰； 26周RBC和Hb恢复正常； 改善哺乳母亲营养。,预 防, 改善哺乳母亲营养。 婴儿及时引入其他食物，注意饮食均衡。 及时治疗肠道疾病。 合理应用抗叶酸代谢药物。,特发性血小板减少性紫癜,Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP,概 念,ITP又称为自身免疫性血小板减少性紫癜，系血小板免疫性破坏增加，外周血中血小板减少的出血性疾病，是小儿最常见的出血性疾病。 其主要临床特点为皮肤、黏膜自发性出血和束臂实验阳性，血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。,病因与发病机制,1.血小板相关抗体产生PAIgG 抗体通过Fab片段与血小板膜糖蛋白结合。结合了自身抗体的血小板通过与单核-巨噬细胞表面FC受体结合，而易被吞噬破坏。,血小板膜抗原,血小板自身抗体,血小板,单核/巨噬细胞,Fc受体,2.免疫功能异常 T淋巴细胞功能异常 CD8+细胞增加， CD4+细胞减少 3. 雌激素的作用 证据：女性多；青春期、绝经前后、妊娠发生或加重。 机制：不详。,临床表现 1.发病年龄：多见于15岁小儿 2.季节：春季发病率较高 3.感染史：急性患儿于发病前13周常有病 毒感染史,4.出血 以自发性皮肤和黏膜出血为突出表现。 皮肤：瘀点、瘀斑，分布不均，四肢多 黏膜：鼻出血、牙龈出血、月经过多。血 小板严重减少(20109/L)可有严重 内脏出血，包括颅内出血。 5.贫血和轻度肝脾肿大,6.病程 急性型：肝脾及浅表淋巴结不大； 可自发缓解，病程一般少于半年。 慢性型：一般脾脏不大； 病程长，反复发作可迁延数年，自行缓解较少。, 实验室检查 1.血象 血小板减少 血小板100109/L 急性型:常20109/L 慢性型:(3080)109/L 出血轻重与血小板数多少有关，血小板50109L时可见自发性出血，20109L出血明显，10109L时出血严重。 血小板大小不等，可见大型血小板，颗粒减少。 白细胞数及分类正常。,2.止血和凝血象 出血时间延长，凝血时间正常 血块收缩不良 血清凝血酶原消耗不良 束臂试验阳性,急性I T P骨髓象 巨核细胞增多，以幼稚型巨核细胞为主,慢性I T P骨髓象 巨核细胞增多，以颗粒型巨核细胞为主,4.血小板抗体测定 主要是PAIgG增高，可有血小板相关补体(PAc3)阳性。 5.血小板寿命测定 血小板存活时间明显缩短，甚至只有数小时（正常 为810天）。 6.其他 慢性患者的血小板粘附和聚集功能可以异常。,诊断 根据病史，临床表现和实验室检查，即可作出诊断。 1. 广泛的出血累及皮肤、黏膜及内脏 2. 多次化验血小板计数减少 3. 脾脏不增大或仅轻度增大 4. 骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍,5. 以下五点中应具备任何一点 泼尼松治疗有效 切脾治疗有效 PAIgG增多 PAC3增多 血小板寿命测定缩短 6. 排除继发性血小板减少症,急性型与慢性型ITP的鉴别,急性型 慢性型 1.年龄 15岁多见 学龄期多见 2.起病 较急 较缓 3.出血程度 较重 较轻 4