外科休克的护理.ppt

外科休克的护理,南部县人民医院 普外科 陈梅香,2019/9/23,以下几方面介绍：,1、外科休克的概念； 2、外科休克的认知过程； 3、按病因分类； 4、病理生理； 5、护理评估； 6、治疗配合； 7、健康指导。,2019/9/23,一、外科休克的概念,休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危急临床综合征。 主要临床表现为神志烦躁或淡漠、面色苍白或紫绀、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少和酸中毒。 有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，占全身血容量的80%90%。 依赖三个因素维持： 充足的血容量； 有效的心搏出量； 适宜的周围血管张力。,2019/9/23,二、外科休克的认知过程,第一次世界大战以后，才确认休克是个循环问题，并将血压作为判断休克和复苏的主要指标。 20世纪60年代引入“微循环”概念以后，除血压外，甲皱、肤色、肤温等反映微循环变化的体征更被关注。 70年代随着血流动力学的开展，区分出了“高动力型”和“低动力型”休克，并且能够指导复苏。 80年代，又提出了“氧输送-氧耗”理论，制定了以满足机体氧需求作为纠正休克的策略。 90年代，人们进一步把纠正机体缺氧的监测和治疗深入到器官乃至细胞水平，并把血乳酸监测运用到临床，同时还发明了pHi(胃肠粘膜内pH)的监测方法，能够更早地识别休克和使复苏更加完善。以上历史反映了人们对休的认识经历了由全身系统局部细胞不断深入的过程。,2019/9/23,三、按病因分类,低血容量性休克：大量失血失液、严重创伤导致的休克； 感染性休克：亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克； 神经源性休克：指控制循环功能的神经调节本身，遭到原发性或继发性病因的损害或作用所产生的低血压状态； 过敏性休克：外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内触发的一种严重的全身性过敏性反应，多突然发生且严重程度剧烈，若不及时处理，常可危及生命； 心源性休克：由于心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一组综合征。,2019/9/23,四、病理生理,主要的病理生理变化为微循环的障碍，细胞代谢及体液的变化，以及内脏器官的继发性损害。 病程分三期:休克早期、休克期、休克晚期。 有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克的共同病理生理基础，其微循环的变化分为三阶段。 微循环收缩期（缺血缺氧期）； 微循环扩张期（淤血缺氧期）； 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）。,2019/9/23,微循环收缩期（缺血缺氧期）,2019/9/23,微循环扩张期（淤血缺氧期）,2019/9/23,微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）,2019/9/23,五、护理评估,1、健康史； 2、身体状况； 3、心理、社会状况； 4、辅助检查； 5、处理原则； 6、护理诊断； 7、护理措施； 8、病情观察。,2019/9/23,五、护理评估,健康史 了解病人有无外伤大出血病史； 有无肠梗阻、严重腹泻、大面积烧伤渗液等大量失液史； 是否存在严重的局部感染或者脓毒症； 发病以来是否进行补液等治疗干预。,2019/9/23,五、护理评估,身体状况 主要表现在神志、生命体征、皮肤黏膜、尿量等方面的改变； 晚期病人可出现皮肤瘀斑、呕血、便血等广泛出血及多器官功能障碍综合征（MODS）等表现。,2019/9/23,五、护理评估,2019/9/23,外科休克护理参考表,2019/9/23,心理、社会状况 因病情危重、并发症多，病人及家属对治疗和预后的认知程度，可出现焦虑或恐惧等情绪反应，护士应了解引起不良情绪反应的原因； 根据病人的实际情况给予心里疏导与病情告知。,五、护理评估,辅助检查 1.血、尿和粪常规 红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容测定，降低提示有失血，升高则提示有失液； 血白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高提示有感染存在； 尿比例增高常提示血容量不足； 黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道有出血。,2019/9/23,五、护理评估,辅助检查 2.动脉血气分析 反映呼吸功能和酸碱平衡动态。,2019/9/23,组织细胞缺氧,血pH和PaO2降低,PaCO2因肺换气不足而升高，也可因过度换气或代谢性酸中毒代偿而降低。,五、护理评估,辅助检查 3.中心静脉压（CVP） CVP常和动脉压结合起来作为调整输液速度及补液量的指标； 可反映相对血容量和右心功能，正常值为512cmH2O； 5cmH2O提示血容量不足； 15cmH2O则提示心功能不全或静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高； 20cmH2O提示充血性心力衰竭。,2019/9/23,五、护理评估,辅助检查 4.肺毛细血管楔压（PCWP） 可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。 PCWP正常值为615mmHg； 降低反映血容量不足（较CVP敏感）； 增高则反映左心房压力增大。,2019/9/23,五、护理评估,辅助检查 5.其他检查 如血电解质、肝肾功能等检查，可了解病人体液丢失的类型和肝、肾等器官功能情况。,2019/9/23,五、护理评估,处理原则 针对导致休克的原因和不同发展阶段特点采取相应的措施： 尽快恢复有效循环血量； 积极处理原发疾病； 纠正微循环障碍； 保护重要器官功能； 预防MODS。,2019/9/23,五、护理评估,护理诊断 体液不足：与大量失血、失液有关； 气体交换障碍：与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关； 体温过高或体温过低：与感染或组织灌注不良有关； 潜在并发症：受伤、压疮、MODS等。,2019/9/23,五、护理评估,护理措施 急救护理； 一般护理； 病情观察； 治疗配合； 心理护理； 健康指导。,2019/9/23,五、护理评估,2019/9/23,急救护理 1.保持呼吸道畅通 解开领口，解除气道压迫；使头部仰伸，清楚呼吸道分泌物或异物； 通过鼻导管或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸。 2.补充血容量 纠正组织低灌注和缺氧的关键； 应迅速建立静脉通道，根据监测指标估算输液量及判断补液效果。,五、护理评估,2019/9/23,急救护理 3.处理原发伤 对创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止血； 常用的止血方法为局部压迫法和结扎带结扎止血法等，必要时可使用抗休克裤止血，在控制腹部和下肢出血的同时，可促使血液回流，改善重要脏器的供血。 4.其他措施 如镇静止痛、保暖。,五、护理评估,一般护理 1.体位 平卧位或抗休克体位 急救病人可取去枕平卧位，或临时安置病人头和躯干抬高2030，下肢抬高1520卧位，以增加回心血量及减轻呼吸困难。 2.呼吸道管理 昏迷病人使头偏向一侧，或置入通气管，避免舌后坠、误吸等导致窒息，及时清除呼吸道分泌物； 常规给氧，氧浓度40%50%，氧流量为68L/min； 严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。,2019/9/23,五、护理评估,一般护理 3.维持正常体温 注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可提高室温、加盖棉被等。禁止热水袋、电热毯等体表局部加温方法，以免皮肤血管扩张致休克加重和耗氧量增加，同时也避免烫伤病人。 及时更换被汗液浸湿的衣、被等；做好病人的皮肤护理。 4.预防损伤 对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边护栏，夹板固定输液肢体，必要时四肢以约束带约束，避免坠床等意外损伤。,2019/9/23,五、护理评估,病情观察 1.意识和精神 是脑组织血液灌注和全身循环状况的反应； 若神志清醒，说明循环血量以基本满足； 如果表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明缺血缺氧已致脑功能障碍。,2019/9/23,五、护理评估,病情观察 2.生命体征 病人脉搏细速、呼吸急促、收缩压90mmHg，表明休克存在； 血压回升、脉压增大，表明休克转好； 多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热； 若体温突升至40以上或骤降至36以下，均提示病情危重。,2019/9/23,五、护理评估,病情观察,2019/9/23,五、护理评估,病情观察 3.皮肤色泽和温度 是体表灌流情况的标志。 大多休克病人皮肤和口唇粘膜苍白、发绀或呈花斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷；如果肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢循环恢复。 4.尿量 可反映肾血流灌注情况，是观察休克变化简便而有效的指标。 尿量少于25ml/h，表明血容量不足； 尿量小于17ml/h，尿比重低而固定者，表明已发生急性肾功能衰竭； 尿量大于30ml/h时，表明休克在改善。,2019/9/23,五、护理评估,病情观察 5.辅助动态监测 定时监测血、尿、粪便常规、血电解质、肝肾功能、血气分析、CVP及PCWP等检查，了解休克状态和治疗效果。,2019/9/23,五、护理评估,六、治疗配合,1.扩容的护理 扩容是运用输液、输血等方法使病人有效循环血量迅速得到恢复，是治疗休克最基本也是最有效的措施。 建立静脉通道：尽快建立两条以上静脉输液通道，大量快速补液。若周围血管穿刺困难，应立即行中心静脉穿刺插管，同时检测CVP。 合理补液，以下参考：,2019/9/23,六、治疗配合,2019/9/23,六、治疗配合,2.应用血管活性药物的护理 缓解周围血管舒缓功能的紊乱，改善组织灌注，维持重要器官，如心、脑、肺、肾的血供。 使用血管活性药物要从小剂量、低浓度开始，遵医嘱控制输入速度； 血管扩张药物必须在补足血容量的基础上使用，否则会导致血压急剧下降； 避免血管收缩剂漏到皮下造成组织坏死。如果注射部位红、肿、痛，应立即更换灌注部位，患处给予普鲁卡因等局部封闭解除血管痉挛。,2019/9/23,六.治疗配合,3.配合处理原发病 针对休克病史，积极配合医生采取相应措施处理原发疾病； 如对失血性休克需要手术止血者做好急症手术前的准备； 感染性休克者需遵医嘱使用抗生素并配合处理原发病灶。 4.纠正代谢紊乱的护理 休克病人大多伴随酸中毒，一般病人经补液扩容即可缓解，严重者应遵医嘱补充碱性溶液，常用药物为5%碳酸氢钠； 为了调节休克病人应激反应，常需要遵医嘱使用糖皮质激素，采用大剂量短程突击疗法； 改善细胞代谢，常用辅酶A、细胞色素C等药物，可增加细胞内能量供应、恢复细胞功能，有利于保护重要脏器功能。,2019/9/23,六.治疗配合,5.维护重要器官功能的护理 保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，维护肺功能； 对休克合并心力衰竭、急性肺水肿者，可遵医嘱用药以增强心肌收缩功能； 对于休克伴尿少的病人，遵医嘱在积极扩容的基础上使用利尿剂，预防急性肾衰竭。 6.防止感染 在进行各项护理时，要严格遵循无菌操作技术原则，避免医源性感染； 对有外伤或创面的病人，应及时换药，保持伤口或创面清洁干燥； 加强口腔和呼吸道护理，预防肺部感染； 加强留置导尿管的护理，预防泌尿道感染； 遵医嘱合理、正确使用