肝癌综合介入治疗进展.ppt

以TACE术为中心的 肝癌综合介入治疗进展,金华市中心医院 肿瘤与血管介入科 郭晓华,* 数据来源于20082009年的中国肝癌特征和治疗分析调研,TACE 91.44%,N=2058,应用比例（%）,中国肝癌患者治疗现状,介入治疗是目前我国HCC患者最重要的治疗手段 TACE是最主要的介入治疗方式,80s,第一例TACE术在日本进行,对不可切除的HCC无明确的可获益的治疗方法,1995,2002,香港及巴塞罗那研究 重新证实了TACE的疗效,新英格兰发文认为TACE治疗肝癌无效,1999,确立BCLC分期,TACE治疗 被打入冷宫,2011,2009,TACE逐渐成为 肝癌主要治疗方式,TACE成为 B期肝癌患者的标准治疗,APASL指南,不可手术切除,JSH指南,JSH指南推荐Child Pugh A/B级、有血管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目4个或最大直径3cm可给予TACE/TAI治疗,APASL指南推荐Child Pugh A/B级、肿瘤数目3个或最大直径5cm有血管侵犯者可采取TACE治疗,A期 15.3,B期 27.1,C期 53.9,D期,按照BCLC分期方法分期，我国大部分肝癌患者为中晚期 仅有20%的患者在诊断时可行根治性手术切除。大部分需要非手术治疗 非手术治疗能使相当一部分患者的生活质量改善，生存期延长,2.6,能接受根治术的少！大部分需要非手术治疗,主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍，包括： 巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例70% 多发结节型肝癌 门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成 手术失败或术后复发者 肝功能分级（Child-Pugh）A或B级，ECOG评分 02分 肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血 肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时明确病灶数目 小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者 控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘 肝癌切除术后，预防复发,TACE术适应症,肝功能严重障碍（Child-Pugh C级） 凝血功能严重减退，且无法纠正 门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少 合并活动性感染且不能同时治疗者 肿瘤远处广泛转移，估计生存期3个月者 恶液质或多器官功能衰竭者 肿瘤占全肝比例70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞 白细胞3.0109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板60109/L,TACE术禁忌症,TACE为不能手术切除中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法,难以使肿瘤达到病理上完全坏死 TACE治疗后VEGF高表达 这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移,TACE治疗的局限性,改进栓塞材料和技术 与其他治疗手段联合应用，TACE与分子靶向治疗药物（如索拉非尼）的联合应用是近年来的研究热点,TACE是HCC非手术治疗应用最广泛的方法 TACE治疗有局限性，如局部病灶难以彻底处理，不能处理全身情况等,如何提高TACE治疗肝癌的疗效？,栓塞材料的改进,1,TACE栓塞材料及相关器材的发展,90Y微球,PVA,coil,Gelfoam,lipiodol,铁磁微球,32P-玻璃微球,无水乙醇,白芨,土贝母皂甙微囊,ContourSe微球,海藻酸钠微球,丝线,碘油磁液,DCB,以微球为主的化疗栓塞DC Beads-药物洗脱微球,1. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010;33:41-52.; 2. Hepatology. 2010 Apr 19. Epub ahead of print.,安全性：所有患者,与传统TACE相比，药物洗脱微球组ALT平均最大增加值降低了50%（P0.001）,与传统TACE相比，药物洗脱微球组缓解率明显增加（客观有效率P=0.038 ，疾病控制率P=0.026）,完全缓解,客观反应,病情稳定,Child Pugh B,ECOG 1,Bilobar,疾病复发,药物洗脱微球组,传统化疗栓塞术,化疗栓塞过程,2,1,3,0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,治疗过程中的最大值,谷丙转氨酶升高条件下化疗栓塞术,疗效：较晚期的HCC患者,% 患者,栓塞技术的改进,2,超精细TACE术+碳酸氢钠灌注,TILA- TACE,靶向肿瘤内乳酸阴离子和氢离子的动脉插管化疗栓塞术,C臂CT指导下的超选择性精准栓塞,治疗策略的改进,3,TACE联合RFA,介入科治疗肝癌的左膀和右臂,两组的无复发生存率比较,TACE+RFA组的无复发生存率明显优于单独RFA组,Zhen-Wei Peng, Min-Shan Chen，et al. J Clin Oncol 30. 2012 by American Society of Clinical Oncology,TACE+RFA,如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和/或门脉支架植入和TACE 当肿瘤和癌栓可被整块切除时，建议“肝癌手术切除、门静脉取栓、化疗泵植入术后门静脉肝素冲洗、持续灌注化疗TACE”等以外科为主的综合治疗,如癌栓是肿瘤增大压迫引起，且无症状，可不放支架，仅采用TACE治疗，观察肿瘤能否缩小 如癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，建议在TACE的同时放置下腔静脉支架或先放支架，并可联合放射治疗 均建议联合或序贯应用系统治疗（如索拉非尼等）,是TACE治疗的最常见不良反应 主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等 此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等 一般来说，TACE后的不良反应会持续57天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复,栓塞后综合征,建议第一次介入治疗后46周复查 CT和/或MRI 后续复查可间隔13个月 介入治疗的频率依随访结果而定 最初23次介入治疗间隔可以较短，此后，在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复 在治疗间隔期，可利用CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗 经多次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，考虑换用或联合其它治疗方法,START研究是一项亚太II期、开放、单臂研究 共有6个国家参与（中国，韩国，台湾，新加坡，马来西亚，泰国） 中国共有12家中心参与，共入组70例患者,试验设计,每68周重复一次,* 选择性对肿瘤供应的血管给予碘油乳剂(5-20 ml) 及阿霉素(30-60 mg) 化疗，并利用明胶海绵进行栓塞,START研究,中位PFS12.8月,中位TTP13.8月,终期结果来自于2012年7月越南研究者会,START研究终期结果,TACE治疗HCC在我国非常普遍 然而，单一TACE治疗具有局限性，这一事实已被普遍接受 改进栓塞材料和技术可以提高TACE治疗的效果 此外，TACE与其他治疗方法的联合应用在肝癌治疗相关领域已广泛开展，联合治疗可能成为HCC治疗的主要方法,小结,CASE 1,患者，男性，71岁。因“右上腹痛2天”入院。 AFP阴性，肝功能CHILD A级。 影像学提示右肝巨大占位，考虑HCC。 2014年8月5日,CASE 1,CASE 1,2014年8月5日第一次TACE术 术中用药：奥沙利铂100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml 直径350-560umPVA1瓶,CASE 1,2014年9月7日,CASE 1,2014年9月8日,CASE 1,2014年9月9日第二次TACE术 术中用药：奥沙利铂100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml 直径350-560umPVA1瓶,CASE 1,2014年10月6日,CASE 1,2014年10月8日第三次TACE术 术中用药：奥沙利铂100mg、5-FU0.5g、THP30mg+LP30ml 直径300-500um微球1瓶,CASE 1,2014年11月10日,CASE 1,2014年11月9日,CASE 1,2014年11月11日第四次TACE术 术中用药：奥沙利铂100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml 直径300-500um微球2瓶Bosphere,CASE 1,2014年12月17日复查MRI,CASE 1,2014年12月19日第五次TACE术 术中用药：奥沙利铂100mg、THP40mg+LP35ml+ 直径100-300um载药微球、300-500um微球,CASE 1,2015年2月1日,2015年2月3日第六次TACE术 术中用药：奥沙利铂100mg、THP60mg+LP10ml+ 直径100-300um微球、300-500um微球,CASE 1,2015年4月21日,CASE 1,2015年7月30日,CASE 1,2015年11月11日,CASE 1,2016年2月29日,CASE 1,偶然? 必然?,CASE 2,患者，男性，68岁。因“体检发现右肝占位10天”入院。AFP阴性，肝功能CHILD A级。 影像学提示右肝VII段3cm富血供占位，考虑HCC。 2015年9月14日,CASE 2,2015年9月18日VII段直径为3cm左右富血供占位,CASE 2,2015年9月18日行TACE术，术中用药30mgHTP+5ml碘油+100-300um微球,CASE 2,2015年9月18日术后1月复查MRI提示肿瘤坏死完全，进一步行RFA。,CASE 3,患者，男性，72岁。因“腹痛腹胀3天”入院。AFP阴性，肝功能CHILD A级。 影像学提示左肝肿瘤破裂，考虑HCC。 2015年11月24日,CASE 3,2015年11月24日行急诊TACE术，术中用药30mgHTP+6ml碘油+100-300um微球 2.5*3mmcoil2枚,CASE 3,2015年12月26日术后1月复查CT,CASE 3,2016年2月27日术后5个月复查CT,CASE 4,患者，女性，43岁。因“上腹部疼痛1周余”入院。AFP5467.6ng/ml，肝功能CHILD A级。 影像学提示肝内多发肿瘤，考虑HCC。 2016年1月17日,CASE 4