禁食、危重病人补液.ppt

病 人 补 液 原则,年 龄 体液总量 细胞内液 组织间液 血浆 新生儿 80 35 40 5 婴 儿 70 40 25 5 儿 童 65 40 20 5 成年人 55-65 40-45 10-15 5 老年人 55 30 18 7,全血容量：男75.8ml/Kg，女71.8ml/Kg,正常人体体液分布,*,血清离子浓度(mmol/L),钠的平衡,来源：食物 排出：尿液 汗液 粪便,钠的含量与分布； 总量: 45-50mmol/kg体重, 50%于细胞外液 正常需要量：4-6g/日,平衡：排出量等于摄入量（多吃多排，少吃少排，不吃不排）,氯 平 衡,一 含量与分布 成人含量33mmol/kg体重，其中70%分布在血浆等组织中，是细胞外主要的阴离子 二 吸收与排泄 吸收：饮食来源,与钠的吸收排出呈平行 排泄：主要肾脏,汗液排泄,钾 的 平 衡,特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排,来源：食物中的 (24g/d) 去向：主要经肾形成尿排出，少量随粪便排出,总量约为50mmol/kg体重, 是细胞内液的主要阳离子 正常需要量：3-6g/日,进入钾过多：血钾暂时升高,刺激胰岛素分泌,钾转入细胞内液,血钾恢复正常,刺激醛固酮分泌,远端小管分泌钾,尿钾升高,钾浓度的调节,血浆渗透压正常值280320 (mmol/L）渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。 调节方式：1.下丘脑-垂体-抗利尿激素系统， 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统恢复血容量,血浆渗透压(mmol/L) 2Na+血糖+尿素,*,血浆渗透压,机体对水的调节,神经内分泌调节,ADH,口渴,饮水,尿少,下丘脑垂体ADH,渗透压感受器,压力感受器,保钠、排钾、水潴流,体液量不足,渗透压,循环血量,肾素AgII醛固酮,渗透压,循环血量,RAAs,每日生理需要量?,每日生理需要水量? 每日生理需要盐量? 每日生理需要钾量?,*,补液基础,每日生理需要水量 20002500ml 排水四途径：肾、皮肤、肺、消化道(2000-2500)。 水分的摄入：饮水1000-1500、摄入固态或半固态食物700、氧化内生水200-400 一个不能进食的成人如果没有额外丢失，减去内生水，2000ml，就是最低生理需要量。 每日需要钠(氯化钠4.59g) 肾脏排出，少部分由汗排出。肾脏有极强的保钠功能。 每日需要钾(氯化钾36g) 肾脏排出，不足时肾脏仍要排钾。,*,禁食病人补液,总液体量 20003000ml 氯化钠 46g 15%氯化钾2030ml 10葡萄糖 1500ml 5葡萄糖盐水 1000ml 15氯化钾 30ml,*,血浆PH的相对稳定 途径：1.血液缓冲系统 缓冲对HCO3-/H2CO3 之比20:1。体内产酸过多时，由前者中和，反之。2.肺调节 H2CO3增多时，呼吸加深加快，反之。3.肾脏调节 依靠Na-H交换和H2CO3的重吸收以及泌HN4+带出H等。,血浆,H2CO3 /,NaHCO3,NaH2PO4 / Na 2 HPO 4,乳酸,CO2 + H2O,进入肝脏参与代谢,碳酸钠,碳酸氢钠,由肾脏排出,酸碱平衡紊乱的测定指标,（一）血液的PH值（7.35-7.45） （二）动脉血二氧化碳分压（PaCO2) (5.05-6.65KPa) (三）动脉血氧分压（PaO2) (9.98-13.3KPa) （四）二氧化碳结合力CO2CP：室温25，PCO2为40mmhg时，100ml血浆中所能结合的CO2的毫升数,反应血浆中的HCO3-的量，2331mmol/l 此值上升；代谢性碱中毒、代偿性呼酸 . 此值下降；代谢性酸中毒、代偿性呼碱 （五）实际碳酸氢盐(actual bicarbonate AB)与标准碳酸氢盐(standard bicarbonate SB)： AB（ 22-27mmol/l）是指用与空气隔绝的全血标本，测得的血浆中HCO3-的真实含量； SB（ 2227mmol/l） 是指标准状态下，（隔绝空气，HB完全氧合,PCO2分压为40mmhg时）所测得的血浆中HCO3 -的含量。 AB受到呼吸因素的影响，SB不受呼吸因素的影响，只受代谢性因素的影响。 AB=SB=24mmol/l 正常人 SB27mmol/l,代谢性碱中毒，如有呼吸代偿，ABSB ABSB呼吸性酸中毒，AB升高,SB正常，肾代偿则SB也升高，且AB SB 均升高但ABSB ABSB 呼吸性碱中毒，AB下降,SB正常，肾代偿则SB下降，且AB SB 均下降，但ABSB,酸碱平衡紊乱的测定指标,（六）碱剩余(base excess BE)：是指全血或血浆，在标准条件下，用酸或碱滴定至PH7.4时，所消耗的酸或碱的量， 正常-3 -+3mmol/l。 代酸时，BE负值增加 代碱时 BE正值增加 呼酸时，开始正常，后因肾代偿而升高 呼碱时，开始正常，后因肾代偿而下降 （七） 阴离子隙（Anion Gap AG）：机体中未测得的阴离子与阳离子的差值,机体中所测得的阳离子与阴离子的差值。AG=Na+-(CL-+HCO3 -)，正常值1014mmol/l。AG用于判断代谢性酸中毒，AG30，有肯定的诊断价值。 根据AG的变化，可将代酸分为：正常AG性代谢性酸中毒（高氯性酸中毒) 高AG性酸中毒,脱水 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水(高钠血症伴容量不足) 水过多 水中毒(低钠血症伴容量正常或过多) 容量过多伴血钠正常或高钠血症,低钾血症 高钾血症 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 混合性酸碱平衡紊乱,水、电、酸碱平衡紊乱及纠正,*,原因: 外丢失:胃肠减压、烧伤等。 内丢失:腹膜炎、肠梗阻等。 表现: 血容量不足，血浓缩，脱水体征。 血BUN上升，BUN/Cr升高。 CVP及肺动脉嵌压下降。 血钠正常。 处理: 补充等渗盐液、平衡液、含盐胶体液。,*,等渗性脱水,原因： 补钠过多补水不足； 不显性失水如大量出汗、气管切开；TPN、肾功能不全等。 表现：等渗性脱水加口渴，早期低血容量表现不明显。口渴、皮肤干燥、舌苔粘厚红肿、躁动、谵妄、尿少、唾液泪液不分泌、体温升高、死于热卒中。血钠大于145mmol/L，渗透压大于320mOsm/L 处理：胃肠道补水。用含糖液，等渗盐液。,*,高渗性脱水(高钠血症伴脱水),临床表现：,补液量计算：,依据临床表现，估计失水量占体重的百分比： 丧失1体重，补液400500ml 依据血钠浓度： 补水量（ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)体重（kg）4 日补液量1/2丢失量日生理需要量,原因：等渗性脱水输水多。抗利尿激素的作用急性创伤，慢性消耗性疾病。 表现：脑细胞内水过多，颅压升高出现精神症状水中毒；尿量多而血容量不足，容易发展为无尿肾衰；肠功能减弱；血清钠135mmol/L，血浆渗透压280mOsm/L。 对脑外伤已有颅内压升高的病人，轻度的低钠血症也可使颅内压迅速升高。 处理：停输糖水，改含盐液，用溶质性利尿剂甘露醇 。,*,低钠血症 (低渗性脱水或水中毒),钠缺乏临床表现,低渗性缺水补钠公式：,公式1 需补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重（kg)0.6（女性0.5） 公式2 日补充量1/2丢失量日生理需要量,容量过多伴血钠正常,原因：脱水矫枉过正，等渗性盐水输水过多。第三间隙液回吸收而未及时减少补液量。心衰、肾病等。 表现：血容量过多，CVP ，血液稀释，心衰，水肿、肺水肿；血清钠正常。 处理：停输盐水，利尿，预防及治疗心衰,*,小结：,低钾血症,低钾血症 3.5mmol/L 原因：钾进入细胞内应用胰岛素，碱中毒及用碱性药纠正酸中毒时；失钾多胃肠液丢失，肾小管性酸中毒，利尿剂或激素，醛固酮分泌增加； 补充不足 表现：肌无力，乏力、嗜睡，腱反射减弱或消失肠麻痹；ECG低电压、T波低平、双向或倒置、QT长、ST段降低、房室传导阻滞、出现U波；常伴代谢性碱中毒。 处理：见尿补钾，术后即补钾，纠正脱水和碱中毒。补钾时注意：能口服者不静脉给药，静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。,*,高钾血症,高钾血症5.5mmol/L 原因：细胞内钾外移酸中毒、组织坏死，胰岛素不足、洋地黄中毒；钾储溜肾功能不全，摄入过多输如库血，醛固酮分泌不足、糖尿病。 表现：四肢乏力，重者软瘫；皮肤苍白，感觉异常；心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。ECG改变T波高尖QRS延长，可呈正玄波、室颤。 处理：停止一切钾的摄入，及时降钾抗钾(碱化血液，输入葡萄糖胰岛素)，排钾(透析，阳离子交换树脂)，抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）,病因治疗。抗心律失常等。,*,呼吸性酸中毒,概念：指机体由于各种原因导致呼吸功能障碍而引起的血液中H2CO3浓度的原发性增高而引起的。 代偿：肾脏：PCO2升高，H +Na+ 的交换增加，血液中的HCO3-的增加。 CO2潴留，使血浆中的H2CO3不断升高，进而解离为H+HCO3-，H +与细胞内的K +交换，而HCO3 -留在细胞外 特点：PCO2的原发性升高，NaHCO3的继发性升高,呼吸性碱中毒,概念：由于过度换气，CO2排出过多，使血浆PCO2降低，血浆内NaHCO3浓度的原发性降低 原因：过度通气（癔病，小儿哭闹），医源性。 代偿：肾脏排出过多的NaHCO3。 特点：HCO3-的原发性减少，NaHCO3 的继发性减少。,原因：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。 表现：呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；精神萎靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；pH、BE、HCO3- 、 CO2CP降低，呼吸代偿后PaCO2降低。 处理：治疗病因， HCO3-低于15或pH低于7.30时，用碱性液。 给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）体重（kg）0.7，一般先给计算量的1/2 注意纠正酸中毒后出现低钾血症及手足抽搐。,*,代谢性酸中毒,原因：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。 表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。pH、HCO3- 、 CO2CP升高，呼吸代偿后PaCO2升高， 处理：病因治疗，轻度者，生理盐水补液后可自行缓解，纠正低钾，出现抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。,*,代谢性碱中毒,水、电、酸碱平衡紊乱的综合防治,补液成分，补液量，补液速度,*,1.丢什么补什么 胃肠液，腹腔渗液，组织渗出液的丢失用等渗盐液等量补充，且每1000ml胃肠液加15%KCl 10ml。 38以上体温每增高1 ，每日加液35ml/kg；汗透一套内衣内裤，加液1000ml。可用含钠3070mmol/L液补充。气管切开：加液1000ml/24hr。可用含钠3070mmol/L液补充。 2.先盐后糖 糖：一般指葡萄糖：250-300g。5%葡萄糖100ml=5g 盐：一般指氯化钠：4-5g。0.9%氯化钠100ml=0.9g 3.补充胶体 4.见尿补钾? 钾：一般指氯化钾：3-4g。10%氯化钾10ml=1g (只有尿量达到每小时40ml以上，钾的补充才是安全的) 5.兼顾酸碱平衡,*,补什么(成份),补水量=生理需要水量+累积丢失水量+继续丢失水量,补盐量=生理需要盐量+累积丢失盐量+继续丢失盐量 补充能量=20kcal/kg/d(体重20kg以上者) 因此成人每日消耗能量约为1000kcal。,补多少(量)？,*,8am,8am,累积丢失,继续丢失,累积丢失？继续丢失?,*,根据临床表现补液（水）, 表现 累积丢失量(kg) 脱水程度 有原因，无症状 2 轻 口干，皮肤弹性差 24 中 体位性低血压 46 重 精神症状 610 极重 ,首次补1/2丢失量，再根据脱水表现重新估计。 根据化验结果计算钠丢失量 补钠量(mmol)=140测定钠值(mmol)体重(kg)600.5,*,急诊病人累积丢失量的计算,根据每日出入量的情况，连续判断每日的水、钠缺失量至平衡日。并结合临床表现及血生化检查。,住院病人累积丢失量的估计,血压监测 中心静脉压及肺动脉嵌压监测 颈静脉充盈 心率/脉搏监测 尿量监测 综合上述各项指标,补液速度,1.心率/脉搏监测,术后紧张 脱水 心衰 发热 严重感染 心脏疾病 其他（缺氧、疼痛等）,心率加快的常见原因及鉴别,脱水？,心衰？,补液试验,补液的基础 倾向性 床边进行,1030分钟 补液 3001000ml,心率下降,心率上升,继续补液,抗心衰,补液试验,尿量减少的常见原因及鉴别,2.尿量监测,脱水(肾前性) 肾性 肾后性,脱水？,肾性？,补液试验1,补液的基础 倾向性 床边进行,1030分钟 补液 5001000ml,尿量仍不增加,尿量增加,继续补液,尿量增加,尿量不增,继续补液,补液试验2,速尿510mg,治疗肾衰,补液合适时每日尿量1000ml左右。 补液速度为150ml+继续丢失量。,临床补液不是一步到位的 需要严格的监测 出入量的平衡仅是一种“表面”的平衡，最重要的平衡是血容量及内环境的平衡 补液的来源不仅依靠外部输入，更重要的是将体内多余的水“拉到”血管内，扩充血容量并排出体外 原发病及其治疗至关重要,补液注意要点：,休克病人：定义：休克是指由于心排量不足或周围血流分布异常