神经外科麻醉.ppt

山西医科大学 第一医院麻醉科 王丽丽,神经外科的麻醉,脑是身体最重要的脏器 血流、代谢以及机能有特殊性 脑细胞的需氧高 能量贮备却很少 一旦血流供应完全阻断数分钟， 却可产生不可逆的变化,第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压 的影响,一、生理学基础 1、脑血流量 成人脑的重量约为体重的2% 脑血流量相当于心排量的12%-15% 约为50-80ml/(100gmin)或大50ml/min,正常人平均动脉压虽然会有变化，但脑血流量几乎是恒定不变的，这种现象称为脑血流的自动调节功能 脑灌注压为平均动脉压与颅内压之差，其正常值约为100mmHg，其脑血流自动调节范围为50-150mmHg,脑血流量（CBF）的变化受化学性调节的影响，与PaO2成反比，与PaCO2成正比 PaCO2在25-80mmHg范围内，对脑血流量的调节最敏感，完成该反射大约需30s PaCO2低于25mmHg时，由于脑缺血，缺氧引起血管舒张，PaCO2调节脑血流量的机制灵敏度降低,PaCO2和PaO2与CBF脑血流量的关系,2、脑代谢 脑是机体代谢率最高的器官，脑代谢率（CMRO2）静息时脑平均耗氧量约为3ml/(100gmin),相当于全身耗氧量的20%,一、生理学基础,脑能量的来源主要依靠于有氧氧化提供能量，无氧代谢提供的少许能量无法维持脑组织代谢需要。因此脑组织对缺氧的耐受性极差，脑能量消耗中，约60%用于支持脑细胞的电生理功能，其余则用于维持脑细胞的稳态活动。,脑依赖脑血流提供充分的氧和葡萄糖，而局部脑代谢产物如H+浓度、细胞外K+或Ca2+浓度、腺苷、血栓素则是调节脑血流的主要代谢因素。,3、颅内压（ICP） 是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时，脑穿刺测得脑脊液压可正确反映颅内压变化，正常值为70200mmH2O（0.681.96kPa）,一、生理学基础,颅腔内容物,任何一部分发生变化将影响到其它两部分。若超过了生理限度，其间失去相互调节，将产生颅内压升高。,比如在大剂量应用去甲肾上腺素，肾上腺素或异丙肾上腺素升高血压时，均可增加脑血流量 多巴胺在2-6g/(kgmin)时，则增加脑血流量，在 6g/(kgmin)时,则降低脑血流量,（2）控制性降压药物 硝普钠 硝酸甘油 当脑血流量自动调节功能受损时，此类药物可明显增加脑血流量，使颅内压升高。,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响 1、血管活性药物,（3）罂粟碱可直接降低脑血管阻力，伴随着血压下降，脑血流量相应减少。,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响 1、血管活性药物,2、麻醉药和肌松药 （1）静脉麻醉药：大部分静脉麻醉药降低脑代谢和脑血流量，只有氯胺酮可增加脑代谢和脑血流量，静脉麻醉药对脑血流的影响，主要通过降低脑代谢率以及对脑血管平滑肌的直接作用。 巴比妥类药物 氯胺酮,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,（2）吸入麻醉药 氟化类吸入麻醉药使脑血流量 ，颅内压扩张血管的效能依次为： 氟烷 安氟醚 异氟醚 另外两种新药：七氟醚和地氟醚与异氟醚对脑血管的作用相似。,2、麻醉药和肌松药,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,（3）麻醉性镇痛药 芬太尼可中度降低脑血流量和脑代谢率，从而降低颅内压和脑血容量，并且不影响脑血流量自身调节以及脑血流对CO2的反应，吗啡、阿芬太尼、舒芬太尼对脑血流、脑代谢无明显影响。,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,2、麻醉药和肌松药,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,2、麻醉药和肌松药,（4）肌松药 去极化肌松药司可林由于产生肌颤，可导致颅内压升高 非去极化肌松药箭毒可释放组胺，可直接或间接的扩张脑血管，增加脑血流量 维库溴铵（万可松）和阿曲库铵（卡肌宁）对脑血流和颅内压无明显影响，可安全用于颅脑手术,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,2、麻醉药和肌松药,（5）另外 苯二氮卓类药也能降低脑血流量和脑 代谢率 氟哌利多可引起脑灌注压降低，脑血 流量相应减少,3、其他： 机械通气、低温可对脑血流和脑代谢产生不同影响。 机械通气 是临床上常用的降低颅内压的方法,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,现正常规用于心内直视手术 也可用于心肺复苏,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,3、其他：,第二节 颅内高压的常见原因和处理,一、颅内高压常见原因 颅内高压: 颅内压持续超过200mmH2O,与内容物有关 (脑组织、脑脊液),颅内病变,引起因素,一、颅内高压常见原因 颅内占位性病变：颅内血肿、肿瘤 脑体积增加：各种原因引起的脑水肿 脑脊液的分泌和吸收失调，如脑积水 颅腔狭小，如狭颅症。 脑血流量或静脉压持续增加。 体位、缺氧、CO2蓄积均可使颅内压升高。,二、颅内高压的症状：,恶心,头痛,视神经乳头水肿,三、颅内高压的处理： 要针对原发病因进行处理 1、利尿剂及体液限制 它是通过脱水降低颅内压，每日入液量控制在正常需要量的1/31/2，几天以后可达到脱水效果,利尿药分为 （1）渗透性利尿药：甘露醇首选，常用量0.251.0g/kg快速静滴 （2）袢利尿药：呋噻米常用，可急剧降低颅内压，常用量：2040mg静脉注射 （3）人体白蛋白：可选用20%人体白蛋白2040ml静脉注射,三、颅内高压的处理：,2、皮质激素：,三、颅内高压的处理：,常用量：地塞米松1020mg和氢化可的松100200mg静滴。,3、过度通气：,三、颅内高压的处理：,降低PaCO2,脑血管收缩,脑血容量减少,脑静脉压降低,使颅内压降低,4、降低静脉压：,采用头高位降低脑静脉压 应用肌松药和镇静药可减少机械通气阻力，间接降低病人颅内压。,三、颅内高压的处理：,5、脑血管收缩药的应用： 硫喷妥钠、依托咪酯为有效的血管收缩药，可增加脑血管阻力， 降低颅内压。,三、颅内高压的处理：,6、降低脑温： 降低脑温可降低脑代谢达到降低颅内压。,7、减少脑脊液容量： 脑积水病人可采用脑室腹腔分流术或脑脊流外引流术降低颅内压。,三、颅内高压的处理：,8、可通过手术减压或手术切除颅内占位性病变，降低颅内压。,第三节 麻醉前评估和准备,一、 术前估计 1、神经系统检查：作为评估重要内容 病人的神志 肢体活动度 瞳孔对光反射 CT、MRI（磁共振成像）检查，以判断有无脑水肿，脑积水或是脑占位性病变，这样我们可以了解到手术的风险及困难程度，对可能发生的问题做出判断，并做好准备。,2、水和电解质的变化,一、 术前估计,3、全身状况的评估：术前应了解病人全身重要脏器功能，重点是心、肺、肝、肾功能检查。,4、术前用药：术前用药以不能抑制呼吸功能、不增加颅内压为原则。,一、 术前估计,二、 麻醉方案的确定 神经外科手术一般选静脉复合全麻。 三、 麻醉药物和麻醉方法 1、麻醉药和麻醉方法：药物选择应考虑是否升高颅内压，麻醉药物应对颅内压、脑血流量、脑代谢率、脑灌注影响较小，而且使用安全、有效、诱导苏醒迅速，对呼吸道无刺激，对呼吸循环无明显抑制，苏醒后无恶心、呕吐。,（1）吸入麻醉药：异氟醚是目前颅脑手术最常用的吸入麻醉药，另外，地氟醚术后苏醒迅速，已用于神经外科手术，但价格昂贵，没有普及到各医院。,三、麻醉药物和麻醉方法,1、麻醉药和麻醉方法：,（2）静脉麻醉药：除氯胺酮外，其他静脉麻醉药均可增加脑血管阻力，降低脑血流，脑代谢及颅内压，可用于治疗颅内高压和脑容量增加，,三、麻醉药物和麻醉方法,1、麻醉药和麻醉方法：,现今有两种药物可用于神经外科进行全凭静脉麻醉 异丙酚麻醉诱导快，苏醒迅速完全 咪达唑仑（国产药力月西），术后可用特异性拮抗药氟马西尼拮抗，使患者苏醒迅速。,（3）肌松药：去极化肌松药琥珀胆碱（司可林）由于有很多副作用（其中有一条就升高颅内压）现基本不用,三、麻醉药物和麻醉方法,1、麻醉药和麻醉方法：,神经外科手术病人应采用短效非去极化肌松药，如维库溴铵（万可松）和阿曲库铵（卡肌宁），这两种药物不升高颅内压心率及血压。,2麻醉方法的选择 （1）局部麻醉：适用于头皮及表浅部位，短时手术，如颅骨修补脑室腹腔引流。,三、麻醉药物和麻醉方法,（2）全身麻醉：多数神经外科手术均可在全麻下完成，临床多采用静脉复合麻醉或静吸复合麻醉。,第四节 颅脑手术麻醉的注意事项,一 控制颅内压 措施： 麻醉诱导与维持要平稳 保持呼吸道通畅 避免缺氧和二氧化碳蓄积 脱水药及其他药物合理应用 防止颅内压升高的主要措施,二选择合理的呼吸方式 1自主呼吸：有些病人在手术过程中应保持自主呼吸，以便及时观察病情和了解手术本身引起的呼吸功能紊乱，如脑干部位肿瘤切除手术，但要注意，自主呼吸如通气不足可产生缺氧和二氧化碳蓄积，应给予辅助呼吸。,2辅助呼吸：针对一些手术病人通气不足，可增进呼吸功能。 3过度通气：可使PaCO2降低，脑血管收缩，降低颅内压，要注意PaCO2应维持在25mmHg以上为宜,二选择合理的呼吸方式,三 低温及控制性降压的应用 低温可使脑血流减少，脑代谢率下降，仅用于部分手术，我们一般不用其降低颅内压 控制性降压主要是为了减少手术出血，脑动脉瘤手术时用的多。,四 体位及手术操作的影响 神经外科手术体位经常给麻醉带来困难，举例，动脉瘤手术坐位手术。,五 严格掌握输血输液,神经外科手术，输血输液管理尤为重要 输液过多导致心脏负荷过重，颅内压升高 输液过少又致血容量不足 术中应该严格记录病人出入量，调整输注 速度，出血较多应输全血，补液以乳酸林 格液为主,六 加强麻醉期监测,常规监测血压心电图SpO2和呼吸 有条件的应监测CVP（中心静脉压） 颅内压，脑电图等。,七 术后护理 术后要保持呼吸道通畅，除特殊情况外，术后一般不保留气管插管，这样能尽快地完成神经系统检查和术后病情评估。,第五节 几种常见颅脑手术的麻醉处理,一颅脑损伤手术的麻醉处理,颅脑损伤,软组织开放性损伤,颅骨骨折,脑实质损伤,颅内血肿,术前CT扫描可做出鉴别诊断。 颅脑损伤多为交通事故，伤情复杂多变，多为急诊入院，这样难以做到充分的术前准备。,颅脑损伤 可产生,急性硬膜下血肿 急慢性硬膜下血肿 出血性脑挫裂伤,一颅脑损伤手术的麻醉处理,颅脑损伤病人的特点: 1病人处于昏迷状态 2难以询问病史及受伤经过 3且为饱食后受伤，易产生反流误吸 4意识不清可致舌根后坠阻塞呼吸道引起二氧化碳蓄积 5外伤累及丘脑下部脑干及边缘系统，引起呼吸、循环、胃肠道功能紊乱及体温变化。,麻醉医师必须对病人详细检查，对病人的全身状况及损伤程度进行全面了解，综合判断，以决定麻醉选择。,一颅脑损伤手术的麻醉处理,Glasgow昏迷评分,评分在7分以下的昏迷病人可直接进行气管内插管，这样可保持呼吸道通畅，也有利于清除呼吸道分泌物，若牙关紧闭，可借助肌松药完成气管内插管。,一颅脑损伤手术的麻醉处理,麻醉注意事项： 加强监测：颅内压超过30mmHg时，预后差 支持呼吸：充分给氧，避免CO2蓄积。,一颅脑损伤手术的麻醉处理,颅内高压处理： 药物降低颅内压 去骨瓣减压 脑脊液引流 控制躁动：用镇静药,一颅脑损伤手术的麻醉处理,麻醉选择与维持： 应平稳，用异丙酚依托咪酯万可松 配合吸入。 低血压处理： 输血胶体液（贺斯菲克雪浓复方）,一颅脑损伤手术的麻醉处理,并发症处理：有些病人有高热、躁动、抽搐、肌肉强直，导致颅内压及代谢率、耗氧量上升，高热可采用物理降温，躁动、抽搐可先用镇静解痉药，另外还应防止肺部并发症发生。,一颅脑损伤手术的麻醉处理,二 后颅凹手术的麻醉处理 后颅凹手术： 多为切除小脑肿瘤和听神经瘤,小脑 听神经瘤,小脑肿瘤：累及脑室，中脑阻塞脑脊液通路致脑积水,颅内压升高，小脑扁桃体疝。 听神经瘤：为来自内听道第脑神经的良性肿瘤，后颅凹手术邻近生命中枢，手术难度大，并发症多，死亡率高，此类手术大多用显微镜外科技术来完成。,二 后颅凹手术的麻醉处理,体位： 坐位：易引起气栓肺栓塞 侧卧位：现在常用，提高了手术安全性 后颅凹手术时间长，手术操作对生命中枢的活动影响大，麻醉药物易蓄积，苏醒期延长反应迟钝，若术后自主呼吸难以恢复可保留气管插管或进行气管切开。,二 后颅凹手术的麻醉处理,三脑血管手术的麻醉处理 脑血管病多见于中年人病死率高，后遗症多,1出血性脑血管疾病：,高血压动脉硬化 是脑出血的常见原因，病人突然发病，剧烈头痛呕吐，伴有不同程度意识障碍，大量出血可进入深昏迷，几小时内可死亡，此类病常须急诊手术，宜采用气管内全麻，全麻诱导维持应避免血压波动。,颅内动脉瘤 是自发性蛛网膜下隙出血的主要原因，术前应采取措施预防动脉瘤破裂，包括镇静药的应用，控制动脉压，麻醉处理原则力求诱导平稳，避免呛咳，麻醉维持应避免血管痉挛引起的脑出血，,动脉瘤手术需进行控制性降压,用吸入麻醉药或硝普钠可取得满意的效果,应注意控制性降压时间不宜过长，避免造成缺血性脑损害，术前病人血收缩压应控制在100cmH2O(0.98kPa)，可防止脑血管痉挛，若血压反跳，可考虑用肼苯哒嗪，术后滴注酚妥拉明，罂粟碱等扩张血管药。,2缺血性脑血管疾病 是指脑血栓形成和脑栓塞，多见于老年人，常合并有高血压，糖尿病肾功能不全及肺部手术。 临床多采用颈内动脉剥脱术和颅内外动脉转流术。,四垂体瘤手术的麻醉处理 垂体瘤是手术的主要适应症 垂体肿瘤可使垂体亢进或功能受到抑制,功能亢进：肢端肥大，下颌突出，此类病人插管困难，应有准备 功能抑制：术前、术中应用肾上腺皮质激素对麻醉药耐受量降低，应控制麻醉深度。 手术径路有两种：经颅入路、蝶窦入路,五脑膜瘤手术