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妊娠滋养细胞疾病,Gestational Trophoblastic Disease, GTD,肿瘤二科 桂东,* 葡萄胎 hydatidiform mole * 侵蚀性葡萄胎 invasive mole * 绒毛膜癌 choriocarcinoma * 胎盘部位滋养细胞肿瘤 placental site trophoblastic tumor，PSTT,妊娠滋养细胞疾病 （Gestational trophoblastic disease GTD） 妊娠滋养细胞肿瘤 （Gestational trophoblastic tumor， GTT）,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 PSTT,妊娠滋养细胞疾病,妊娠滋养 细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病临床及病理分类FIGO2000,一、葡 萄 胎 hydatidiform mole， molar pregnancy,一、定 义 妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛水 肿变性成为水泡并相连成串形如葡萄，又称 水泡状胎块。,完全性葡萄胎 Complete Mole,部分性葡萄胎 Partial Mole,二、病因及发病机制,1. 发病相关因素 完全性葡萄胎 营养和社会经济因素 年龄 有葡萄胎病史者,2. 遗传学发病机制 葡萄胎就是胚胎发育异常伴随滋养细胞异常增生，多余的父源性遗传物质是滋养细胞增生的主要原因。,二、病因及发病机制,完全性葡萄胎 染色体核型为二倍体 90%为46,XX；少数为46,XY。 染色体基因完全由父系而来。 空卵受精,部分性葡萄胎 核型多为三倍体 双受精,三、病理/病理生理 1肉眼观 成串大小不等的水泡， 直径数mm-3cm，壁薄，透亮。,人工流产所见正常绒毛,完全性葡萄胎,三、病理生理,2组织学特性 滋养细胞增生 绒毛间质水肿 绒毛间质内血管消失,完全性葡萄胎,正常绒 毛结构,3. 生化特征 增生的滋养细胞产生异常升高的HCG 高于同期妊娠水平 失去正常孕期HCG水平的变化规律,三、病理生理,三、病理生理,4卵巢黄素化囊肿 即卵泡膜黄素化囊肿（theca- lutein cyst） 葡萄胎组织清除后2-4月可自然消退,停经 阴道出血 子宫常常异常增大 ，变软 腹痛 卵巣黄素化囊肿 其他症状 妊娠剧吐，妊娠高血压，甲亢等,四、临床表现,五、葡萄胎的结局,正常情况下，葡萄胎排空后，血清HCG稳定下降 (914周内降至正常) 恶变：完全性葡萄胎的恶变率为 15% 左右，部分性仅1%3%,五、葡萄胎的结局,恶变的高危因素 血 HCG 100,000U/L 子宫异常增大 年龄 40岁 卵巢黄素化囊肿直径 6CM 重复葡萄胎,1. 病史特征 1）停经2-4月出现不规则阴道出血 2）子宫常异常增大，大于停经月份 3）有水泡样组织排出,六、诊断,2. 辅助检查 1)HCG测定 血清HCG水平明显高于正常同期妊娠，且持续不降。 动态观察更重要,六、诊断,2)超声检查 最具有诊断价值 B超 宫腔充满弥漫光点和小囊状无回声区或雪 花样图像 超声多普勒 子宫动脉血流丰富，但肌层内无血 流或仅有稀疏血流,六、诊断,1. 流产 2. 双胎妊娠 3. 羊水过多,七、鉴别诊断,1一经确诊，及时清宫 2. 卵巢黄素囊肿处理 不轻易切除卵巢 3. 预防性化疗 仅对高危患者或随访困难者 4. 子宫切除 对年龄大，有高危因素，无生 育要求者,八、治疗,清宫-负压吸引 注意事项 清宫前准备 由有经验医生操作 缩宫素的正确使用 清宫次数 子宫小于12孕周 清宫1次 子宫大于12孕周 或 清宫2次 术者感到一次刮净有困难,八、治疗,1） HCG定量测定 每周1次至连续3次正常 每月1次共半年 半年1次 至2年 2） 有无异常阴道出血，咳嗽，咯血 3） 妇检；B超；X线胸片 4） 随访期间严格避孕 以避孕套，口服避孕药 为宜,九、随访,二 侵蚀性葡萄胎 与 绒毛膜癌 invasive mole, choriocarcinoma,一、定 义,侵蚀性葡萄胎 葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏， 或并发子宫外转移 绒毛膜癌 继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤 。可继发于葡萄胎，流产，足月妊娠及异位妊娠,二、鉴别要点 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 前次妊娠 葡萄胎 葡萄胎， 清宫后6个月内 清宫后1年以上 流产，足月产 病 理 子宫肌壁或转移灶 子宫肌壁或转移灶 内有水泡状胎块 仅见大量出血，坏死 有绒毛结构 无绒毛结构 治愈率 近100% 70-80% _,1. 滋养细胞增生, 分化不良 2. 有侵蚀能力（肌层、血管等） 3. 均可产生敏感标志物HCG,三、病理特点,三、病理特点-侵蚀性葡萄胎,三、病理特点-绒毛膜癌,1 阴道出血 2 腹痛 3 卵巢黄素化囊肿 4. 子宫复旧不全 5. 假孕症状 6. 转移灶表现 肺（80%），阴道（30%），脑 （10%），肝（10%）,四、临床表现,转移灶表现-1）肺转移 出现咳嗽，血痰或咯血， 胸 痛，血胸，肺不张等。 X线胸片示多个结节状或团块状阴影,四、临床表现,转移灶表现- 2）阴道转移 多见于阴道下段前壁，出现紫红色结节，潰破后可大出血,绒癌阴道转移,四、临床表现,绒癌脑转移,转移灶表现- 3）脑转移 多继发于肺转移后。 瘤栓期 脑瘤期 脑疝期,四、临床表现,转移灶表现- 4）肝转移 出现肝区疼痛，黄疸，B超可协助诊断,四、临床表现,1 临床特征 2 HCG定量测定 3. 超声 4 X线胸片 头颅MRI/CT 5. 组织学诊断,五、诊断,五、诊断-超声测定子宫血流,Invasive Mole,五、诊断-超声测定子宫血流,Choriocarcinoma,六、FIGO分期(临 床 分 期+预后评分),I 期 病变局限于子宫 期 病变扩散,但仍局限于生殖器官 (附件 阴道 阔韧带) 期 肺转移,有或无生殖系统病变 期 所有其他转移,临床分期,六、FIGO分期(临 床 分 期),预后评分 高危因素 脑转移或肝转移 血清HCG10万miu/ml 既往治疗失败 病程超过4个月 继发于足月妊娠,六、FIGO分期(临 床 分 期+预后评分),危险因素,影像学检查,死亡率由五十年代的90%降至近年的20%-30%。 原因 敏感标志物HCG水平与肿瘤细胞数目直接相关； 化疗敏感； 能确定高危因素利于个体化治疗； 多种治疗方式。,七、预后,原则：以化疗为主，手术、放疗为辅 治愈率：绒癌 80%，侵葡 近100% 1化疗 1）用药原则：根据病情制定治疗方案。 早期及低危患者常选用单药治疗或联合化疗。 高危及耐药患者选择多药联合治疗。 2 ）用药途径：静脉/动脉,八、治疗,八、治疗（化疗指征）,化疗 单药 MTX ACT-D (国内有选择单药5-fu) 二联 5-Fu 26-28mg/kg.d iv gtt *8d 放线菌素D 4-6g /kg.d 8d 疗程间隔3周,八、治疗,1.化疗- 多药联合 EMA-CO Act-D 0.5mg I.V. Vp-16 100mg/ I.V. MTX 100mg/ I.V. MTX 200mg/ IV.gtt 维持12小时 Act-D 0.5mg I.V. Vp-16 100mg/ I.V. CF 15mg/次 (im) 自MTX开始应用后24小 时起，每12小时1次共4次 VCR 1mg/ IV CTX 600mg/ I.V. gtt 疗程间隔1周,第一天,第二天,第八天,八、治疗 1.化疗- 多药联合 EMA-CO,1.化疗- 多药联合 EMA-CO Act-D 0.5mg I.V. Vp-16 100mg/ I.V. MTX 100mg/ I.V. MTX 200mg/ IV.gtt 维持12小时 Act-D 0.5mg I.V. Vp-16 100mg/ I.V. CF 15mg/次 (im) 自MTX开始应用后24小 时起，每12小时1次共4次 VCR 1mg/ IV CTX 600mg/ I.V. gtt 疗程间隔1周,第一天,第二天,第八天,八、治疗 1.化疗- 多药联合 TP-TE,1.化疗-副反应 主要为骨髓抑制，消化道反应。 脱发，肝肾功能损害。 1.化疗-停药指征 A. 症状，体征消失 B. HCG连续3次正常后，再巩固13疗程。,八、治疗,2. 手术 全子宫切除术 1）病变在子宫，出现化疗耐药倾向。 2) 病变在子宫，无生育要求，以缩短化疗疗程。必须先行化疗23疗程后进行。 子宫病灶并发穿孔，内出血者，剖腹探查行子宫 修补术。,八、治疗,八、治疗,3. 动脉栓塞（介入治疗） 阴道，宫颈病变致大出血者 4. 放疗 脑转移 肺转移,九、随访（ESMO）,3. 动脉栓塞（介入治疗） 阴道，宫颈病变致大出血者 4. 放疗 脑转移 肺转移,九、随 访 （我国） 随访内容同葡萄胎，随访时间: 第1年 每月访一次 第