型糖尿病的健康管理.ppt

2型糖尿病的健康管理服务规范,李家沱社区卫生服务中心 汤春英,2型糖尿病的健康管理服务规范 服务对象 服务内容 服务流程 服务要求 工作指标,2型糖尿病的健康管理服务规范,一.服务对象：辖区内35岁以上常住居民中2型糖尿病患者,2型糖尿病的健康管理服务规范,二.服务内容 （一）筛查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检,2型糖尿病的健康管理服务规范,二.服务内容 （一）筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导,2型糖尿病的健康管理服务规范,二.服务内容 （二）随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访,2型糖尿病的健康管理服务规范,二.服务内容 （二）随访评估 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危机情况 如：出现血糖16.7mmol/L或者血糖3.9mmol/L；收缩压180mmhg和/或舒张压110mmhg；意识或者行为改变，呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分）；体温超过39或有其它的突发异常情况，如视力骤降，妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况，或者存在不能处理的其它疾病时，须在处理后紧急转诊。2周内主动随访转诊情况。,2型糖尿病的健康管理服务规范,二.服务内容 （二）随访评估 （2）若不需要紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重。计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况。 （5）了解服药情况,2型糖尿病的健康管理服务规范,二.服务内容 （二）分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖7.0mmol/L），或药物不良反应的患者结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。,2型糖尿病的健康管理服务规范,二.服务内容 （三）分类干预 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常情况时应立即就诊,2型糖尿病的健康管理服务规范,二.服务内容 （四）健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。,2型糖尿病的健康管理服务规范,三.服务流程 （四）健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。,2型糖尿病的健康管理服务规范,2型糖尿病的健康管理服务规范,一.服务对象：辖区内35岁以上常住居民中2型糖尿病患者,2型糖尿病的健康管理服务规范,一.服务对象：辖区内35岁以上常住居民中2型糖尿病患者,2型糖尿病的健康管理服务规范,一.服务对象：辖区内35岁以上常住居民中2型糖尿病患者,糖尿病的危害,糖尿病足,糖尿病白内障,1. 典型糖尿病症状（三多一少）+随机血糖 11.1mmol/L(200mg/dl) 或 2. 空腹血糖(FPG) 7.0mmol/L(126mg/dl) 或 3. 葡萄糖负荷后，2hPG血糖 11.1mmol/L(200mg/dl) 无糖尿病症状者，需改日重复检查,糖尿病的诊断标准,糖代谢状态分类,分型 1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 妊 娠 糖 尿 病,糖尿病病例管理流程,社区糖尿病病例管理流程图,服务对象 辖区内35岁以上常住居民中的2型糖尿病患者,筛查：对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议每年至少测量1次空腹血糖。 服务内容：对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访，可与患者就诊结合。,管理流程筛查登记 给患者建立档案体检 随访 （4次/年）指导治疗及健康教育 做到一人一档案，一年一次体检，4次随访，记录完整不缺项,健康档案内容,居民基本信息 生活方式与健康评估：饮食、吸烟、饮酒、体育锻炼、睡眠、心理状态既往所患疾病、治疗情况及目前用药情况。 体格检查：身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血压、心率、腰围臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部检查以及视力听力、足背动脉搏动，计算BMI 辅助检查：血常规、尿常规、血脂、血糖、肾功、肝功、心电图、腹部超声等每年1次。,分类干预,对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应，无新发并发症或者原有并发症无加重的患者，预约下次随访时间。 对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L），或者药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导。必要时增加现有药物剂量，更换或者增加不同类的降糖药物， 2周时随访。,分类干预,对于连续两次出现空腹血糖控制不满意或者药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访治疗情况。 对所有的患者进行有针对性的健康教育，与或者一起制定生活方式或者改进目标，并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应该立即就诊。 健康体检：每年一次,健康教育,糖尿病教育 ： 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义 糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻 治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。 个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。 饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。 如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意,一级预防内容： 一般人群 宣传糖尿病防治知识,糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症及危险因素 。 重点人群 开展糖尿病筛查，提倡健康的生活方式和适当开展药物预防，减少糖尿病的发病率。,糖尿病的二级预防-防糖尿病并发症 防治糖尿病并发症的关键是尽早发现糖尿病，尽可能地控制和纠正患者的高血糖、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并发症的危险因素。,糖尿病的三级预防-减少糖尿病的致残率和死亡率，改善糖尿患者的生活质量。 严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和致残率，通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的。,社区糖尿病的双向转诊,转诊原则,确保患者的安全和有效治疗。 尽量减轻患者的经济负担。 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理 意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味 考虑：糖尿病酮症酸中毒 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在1823mg/dl 立即查尿酮体：阳性可以做出诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊,（一）急症转诊及处理 意识障碍、脱水、低血压 考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在2234mg/dl 立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理 有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压 考虑：低血糖症 处理： 立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断 轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解 重者应静脉推注50%葡萄糖40ml 反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊 对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊 空腹血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg 出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。 初次出现的靶器官损害，如 心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。 肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。 视力模糊 下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。 妊娠和哺乳期妇女。 其他难以处理的情况。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊 对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊 规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。 血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。 血糖波动很大，临床处理困难者。 在随访过程中出现新的靶器官损害。 患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担： 诊断明确 治疗方案确定 血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定,转入（由上级医院转向社区医院）,糖尿病的治疗,糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标,纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险 提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分 考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 综合性的治疗 饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗 降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯,2型糖尿病控制目标,糖尿病治疗的五驾马车,糖尿病患者及其家属的教育 饮食控制 运动锻炼 药物治疗 定期随访,饮食治疗,生活方式的干预-饮食治疗,饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重,肥胖的诊断,体重指数（BMI） BMI=体重(kg)/身高2 (m2) 正常男性：18.5-23.9 kg/m2 正常女性：18.5-22.9 kg/m2,腰围(WC) 腰臀比(WHR),正常男性：WHR 0.85-0.9 正常女性: WHR 0.75-0.8 正常男性：WC85 正常女性: WC80,制定合理的总热量,以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、 身高、实际体重、活动强度、季节、生长发 育等情况制定总热量 成人：达到并维持理想体重 儿童：营养平衡保证生长发育的需要,饮食中的合理热量,个体平衡膳食指导中国居民平衡膳食宝塔,平 衡 膳 食,任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全 食物品种多样化是获得全面营养的必要条件 应做到：主食粗细粮搭配；副食荤素食搭配； 勿挑食，勿偏食 每日应摄入四大类食品：谷薯类、菜果类、肉、 蛋类和油脂类,进行饮食指导常用工具及 食物模型,控油壶 限盐罐 各种食物模型,限油壶,控油壶,限盐用具,运动治疗,运动治疗,运动治疗的原则 适量、经常性和个体化 保持健康为目的的体力活动 每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等,运动疗法的适应人群,运动是糖尿病患者基本的治疗方法之一， 适应于 轻中度2型糖尿病患者 肥胖的2型糖尿病患者最为适合 稳定的1型糖尿病患者 糖耐量减低者,运动疗法的禁忌症,各种急性感染期 心功能不全、严重心律失常，并且活动后加重 严重糖尿病肾病 糖尿病足 严重的眼底病变 新近发生的血栓 血糖未得到较好控制（血糖16.8mmol/L) 酮症或酮症酸中毒,血糖监测,是糖尿病管理中的重要组成部分 可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整 血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行，但血糖的检查是最理想的 监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件 监测的基本形式是患者的自我血糖监测,血糖自我监测的注意事项,注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖1-4次 1型糖尿病患者应每日至少监测血糖3-4次 伴发其他疾病期间或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）时, 应测定血、尿酮体,血糖监测时间 每餐前 餐后2小时 睡前 出现低血糖症状时 如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制,血糖自我监测的注意事项,糖化血红蛋白,糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准 血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c,药物治疗,各类口服降糖药的作用部位,诺和龙(瑞格列奈) （Repagli