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雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识,中华医学会呼吸病学分会 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识制定专家组,主要内容,前言,雾化吸入装置,常用雾化吸入药物的药理学特性和安全性,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用,雾化吸入注意事项和非雾化剂型使用原则,雾化吸入是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段 我国呼吸疾病负担重，病死率高，雾化疗法具有重要意义 在此背景下，中华医学会呼吸病学分会携手国内儿科，耳鼻喉科，胸外科和药理学专家，共同制定本共识,呼吸系统疾病是我国最常见疾病 病死率高，经济负担重,呼吸疾病在我国,数据来源：中国卫生和计划生育统计年鉴2013,46.9,26.4,22.1,2008年 2周就诊率最高1,呼吸系统疾病,循环系统疾病,消化系统疾病,数据来源：中国卫生和计划生育统计年鉴2013,十万分之 138.62,2012年，除恶性肿瘤外 城市居民死亡率最高1,呼吸系统疾病,脑血管疾病,心脏病,2010年，除恶性肿瘤外 总伤残调整生命年最多2,十万分之 120.33,十万分之 120.26,数据来源：世界银行2010年全球疾病负担研究,3656.3 万DALYs,呼吸系统疾病,脑血管疾病,心血管疾病,3013.9 万DALYs,2696.5 万DALYs,1中国卫生和计划生育统计年鉴2013 2 Lancet. 2013 Jun 8;381(9882):1987-2015,在呼吸系统疾病治疗中， 雾化吸入具有独特而重要的地位,雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段 药物直接作用于靶器官，起效迅速，疗效佳，全身不良反应少，不需要患者刻意配合,雾化吸入疗法相比口服、肌注和静脉注射有多种优点,然而，我国雾化吸入治疗尚不规范,1.基层医院雾化治疗开展率低,三级医院开展率 95.8%,二级医院开展率 92.1%,基层医院开展率 47.3%,2. 知识缺乏是开展率低的重要原因,3. 迫切需要雾化相关知识培训,所有受访者中，75.4%的医生希望获得更多雾化相关知识培训,一项全国范围内关于雾化治疗临床实践的问卷调研，共收到全国27个省、1328家医院共计6449份问卷。其中来自三级医院问卷占比74.6%，呼吸科、儿科的问卷分别占43%和35%,1 Zheng Zhu, Jinping Zheng, et al. JOURNAL OF AEROSOL MEDICINE AND PULMONARY DRUG DELIVERY , 2014, 5(27):386-391.,在此背景下，中华医学会呼吸病学分会携手儿科、 耳鼻喉科、胸外科和药理学专家，共同制定本共识,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识专家组成员,历时8个月，共识于2016年9月在中华医学杂志发表,2016/1/15 哈尔滨 项目启动会,2016/3/25 北京 初稿讨论会,2016/7/15 重庆 定稿评审会,2016年9月 共识发表于 中华医学杂志,期待通过本共识，帮助各级医务人员更好开展规范的雾化吸入治疗工作,主要内容,前言,雾化吸入装置,常用雾化吸入药物的药理学特性和安全性,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用,雾化吸入注意事项和非雾化剂型使用原则,雾化吸入装置的种类及原理 影响雾化器雾化效能的主要因素 影响雾化吸入治疗的其他非药物因素 无创和有创机械通气的雾化器连接,临床上常用雾化吸入装置分为三种,药液被高压气流和档板冲撞粉碎，形成药雾颗粒,药液在超声作用下剧烈震动，形成无数细小气溶胶颗粒释出 注意：剧烈震荡可使药液加温，可能影响药物稳定性,超声振动膜剧烈震动，使药液通过固定直径的细小筛孔挤出，形成细小颗粒,雾化器的效能取决于雾化颗粒直径和雾化量,影响雾化效能的主要因素有：,雾化颗粒直径： 应在0.5-10m，以3-5m为佳,单位时间释雾量： 释雾量大能更有效发挥治疗效果，但药物短时间大量进入人体也可能导致不良反应增多，应综合评估,药物本身颗粒大小，以雾化吸入ICS为例：,雾化器的性能：,取决于,布地奈德，直径为2-3m类圆形颗粒,丙酸倍氯米松，长度约10m针状颗粒,喷射雾化器：气压越高，流量越大，颗粒越小 超声雾化器：频率越高，颗粒越小 震动筛孔雾化器：筛孔越小，颗粒越小,喷射雾化器： 超声雾化器： 震动筛孔雾化器：,气压越高，流量越大，释雾量越大 功率越大，释雾量越大，一般而言高于喷射雾化器 目前雾化效率最高的雾化器,该颗粒形状会降低雾化效能,不同雾化吸入装置优缺点,需要注意可能影响雾化吸入治疗效果的 其他非药物因素,认知和 配合能力,呼吸形式,基础疾病状态,无论使用何种雾化器，只要患者正确使用装置，则所达到的临床效果相似,慢而深的呼吸有利于气溶胶微粒在下呼吸道和肺泡沉积,雾化治疗前，应尽量清除痰液和肺不张等因素，以利于气溶胶在下呼吸道和肺内沉积,机械通气时 雾化器的连接方式可能影响气溶胶输送率,有创通气,无创通气,接受雾化吸人时管路和面罩应尽可能地密闭 雾化器宜置于呼气阀与面罩之间(推荐级别:D级)。,雾化器直接连接在Y型管或人工气道处，会造成呼气相气溶胶的损耗，应将其连接在呼吸机吸气管路远离人工气道处 气管切开患者脱机后需要使用小容量雾化器吸入时，宜使用T管连接 雾化同时使用简易呼吸器辅助通气，可增加进入下呼吸道的药量。,主要内容,前言,雾化吸入装置,常用雾化吸入药物的药理学特性和安全性,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用,雾化吸入注意事项和非雾化剂型使用原则,ICS/支气管舒张剂/抗菌药物/祛痰药 药理学特性 安全性和药物相互作用,常用雾化吸入药物种类,支气管舒张剂,短效选择性2受体激动剂（SABA），包括特布他林和沙丁胺醇 短效胆碱受体拮抗剂（SAMA），包括异丙托溴铵,吸入性糖皮质激素ICS,国内已上市雾化剂型ICS包括布地奈德（BUD）和丙酸倍氯米松（BDP）,祛痰药,包括N-乙酰半胱胺酸和盐酸氨溴索，但盐酸氨溴索雾化剂型国内尚未上市,抗菌药物,我国目前尚无专供雾化吸入的抗菌药物制剂，不推荐以静脉制剂代替雾化制剂使用,雾化吸入药物,ICS是目前最强的气道局部抗炎药物， 可通过经典途径和非经典途径发挥作用,细胞外,细胞质,ICS,延迟反应（基因/经典途径）,快速反应（非基因/非经典途径）,蛋白质合成,E,C,mGR,Hsp90,D,cGR,mRNA,DNA,A,B,NF-B AP-1,细胞核,G. Horvath et al.Eur Respir J 2006; 27:172187,ICS与胞质内激素受体结合,ICS与细胞膜激素受体结合,ICS,雾化ICS中，布地奈德起效速度更快，雾化效能更高,国内上市的两种雾化剂型ICS对比,布地奈德BUD,丙酸倍氯米松BDP,水溶性佳，更容易通过气道上皮表面粘液层，快速发挥抗炎作用，尤其适合急性期时与SABA联用,水溶性较低，肺部吸收过程 受限于粘液溶解速率，起效较慢,颗粒直径更适合雾化治疗（3-5m是雾化治疗最佳颗粒直径）,颗粒形状会降低雾化效能,雾化ICS中， 布地奈德气道滞留时间更长，首过消除率更高,国内上市的两种雾化剂型ICS对比,具有独特酯化作用2，肺部滞留时间更长，气道选择性更高1,未发现酯化作用,首过消除率高达90%，全身影响小,生物利用度高，首过消除率低，全身影响高于布地奈德 肺外组织中活化的BDP与全身不良反应发生密切相关,1Brattsand R, et al. Clin Ther 2003; 25(Suppl C): C28-C41 2Am J Respir Cell Mol Biol 1998; 19:477-484,布地奈德BUD,丙酸倍氯米松BDP,总体而言，ICS安全性良好,ICS安全性好，不良反应发生率低于全身给予糖皮质激素 ICS对下丘脑-垂体-肾上腺轴无明显抑制作用，对血糖、骨密度影响小 局部不良反应可通过吸药后清水漱口减少其发生,注：BUD：布地奈德；BDP：丙酸倍氯米松；丙酸氟替卡松雾化剂型在国内尚未上市；：未见相关数据,ICS常见不良反应发生情况,研究显示，布地奈德对肾上腺皮质的抑制作用较低,一项荟萃分析，纳入21项研究，评估吸入性糖皮质激素24h后尿皮质醇水平,1 Lipworth BJ, et al. Arch Intern Med 1999; 159:941-955.,布地奈德在妊娠期和儿童患者中的安全性得到认可,1 Herman H. Am J Rhinol. 2007 Jan-Feb;21(1):70-9.,FDA对药物的妊娠安全分级： A：对照研究显示对胎儿无风险（在变应性鼻炎和哮喘的治疗药物中，目前无A类药物） B：在人体应用未有证据显示有风险（在变应性鼻炎或哮喘妊娠妇女可应用的最高安全级别药物） C：风险不能排除（大部分变应性鼻炎和哮喘的治疗药物均属此类别）,布地奈德是目前唯一FDA批准妊娠安全分级B类糖皮质激素， 也是FDA唯一批准可用于4岁以下儿童使用的雾化吸入激素！,常用雾化吸入支气管舒张剂 包括SABA和SAMA,选择性2受体激动剂,胆碱受体拮抗剂,目前临床雾化吸入主要为SABA 代表药物包括特布他林和沙丁胺醇 文献报道，特布他林对2受体选择性及对肥大细胞膜的稳定作用均强于沙丁胺醇,目前临床雾化吸入主要为SAMA 异丙托溴铵为常用的SAMA吸入制剂 需注意：复方异丙托溴铵不能与其他药品混在同一雾化器中使用,常用雾化吸入支气管舒张剂比较,ICS与SABA联合雾化药理上具有协同优势,1P.J. Barnes. Eur Respir J 2002; 19: 182191 2Cristiana Stellato. Proc Am Thorac Soc. 2004; 1(3): 255263. 3Bousquet et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1720-1745.,几种吸入性支气管舒张剂的常见不良反应,注：以上常见不良反应均来源于相关产品说明书,雾化吸入中的抗菌药物和祛痰药,祛痰药,抗菌药物,雾化吸入抗菌药物的特点是吸入后肺部浓度高，全身不良反应少 多用于长期有铜绿假单胞菌感染的支气管扩张症和多重耐药菌感染的院内获得性肺炎，如呼吸机相关性肺炎(VAP)等 但我国目前尚无专供雾化吸入的抗菌药物制剂，不推荐以静脉抗菌药物制剂代替雾化制剂使用,N-乙酰半胱氨酸：可降低痰的粘滞性，并使之液化而易于排出 盐酸氨溴索：可降低痰液粘稠度，增强支气管上皮纤毛运动，增加肺泡表面活性物质分泌，使痰容易咳出。 盐酸氨溴索雾化剂型国内未上市,雾化吸入时需注意药物的相互作用,联合雾化时，医务人员应充分了解各种药物在同一雾化器中配伍使用的相容性和稳定性 注意：沙丁胺醇/异丙托溴铵雾化吸入复方溶液（可必特）在说明书中注明不能与其他药物混同在同一雾化器中使用,主要内容,前言,雾化吸入装置,常用雾化吸入药物的药理学特性和安全性,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用,雾化吸入注意事项和非雾化剂型使用原则,支气管哮喘 慢性阻塞性肺疾病 支气管扩张 慢性支气管炎 激素敏感性咳嗽 感染后咳嗽 呼吸机相关性肺炎（VAP） 耳鼻咽喉头颈外科相关疾病 儿科相关呼吸系统疾病 围手术期气道管理,一、支气管哮喘,PART 1,定义,哮喘是一种特异性疾病，通常表现为慢性气道炎症，有喘息、气短、胸闷等呼吸症状且逐渐加重，存在可逆的呼气气流受限1。,常用雾化吸入药物推荐,稳定期：部分病情较重，需要较大剂量药物治疗的患者以及不能正确使用吸入装置的患者如婴幼儿，可考虑通过雾化吸入给药2。 急性发作期：初始治疗包括重复吸入短效支气管舒张剂、吸入或全身应用糖皮质激素等1。联合雾化吸入支气管舒张剂和糖皮质激素治疗，可明显降低住院率2。,雾化治疗原则, ,Golbal Initiative for Asthma. Global Strategy for asthma management and prevention, Global Initiative for Asthma (GINA).Updated 2016 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识J. 中国呼吸与危重监护杂志, 2012, 11(2):105-110.,一、支气管哮喘,支气管舒张剂，如硫酸特布他林雾化液等 吸入性糖皮质激素（ICS），如布地奈德混悬液等,Golbal Initiative for Asthma. Global Strategy for asthma management and prevention, Global Initiative for Asthma (GINA).Updated 2016 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识J. 中国呼吸与危重监护杂志, 2012, 11(2):105-110.,ICS是当前治疗哮喘最有效的抗炎药物,在哮喘发作或症状加重的初期，雾化吸入支气管舒张剂联合大剂量ICS（24倍基础剂量）可以替代或部分替代全身激素。 对全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指肠溃疡、糖尿病等患者可以采用ICS雾化给药。 在哮喘急性发作的急诊治疗中，出现症状后首个小时给予高剂量ICS，可降低未接受全身糖皮质激素治疗患者的住院需求（证据级别A），且耐受性良好。 急诊留观结束回家后，大多数患者应给予常规持续ICS治疗，因为重度急性发作是未来发生急性发作的危险因素（证据级别B）。含ICS的治疗方案可显著降低哮喘相关性死亡或住院（证据级别A）。,支气管舒张剂是哮喘患者预防或缓解症状所必需,1. Golbal Initiative for Asthma. Global Strategy for asthma management and prevention, Global Initiative for Asthma (GINA).Updated 2016,对于轻、中度哮喘急性发作，重复吸入短效2受体激动剂（SABA）通常是最有效的治疗方法，可快速逆转气流受限（证据级别A）1。 推荐在初始治疗第1小时，间断（每20 min）或连续雾化给药，随后根据需要间断给药（1次/4 h），在治疗效果不佳时，再考虑添加SAMA联合雾化吸入治疗1。 对于重度哮喘急性发作，联合SABA和SAMA治疗可更好改善肺功能，降低住院率1。,哮喘急性发作时给予ICS，可显著降低住院率,Cochrane Library发表的Meta分析表明：无论是否使用全身激素，在哮喘急性发作时给予ICS均可显著降低住院率,关于哮喘急性发作早期使用ICS疗效和安全性的Meta分析，共纳入32项随机对照研究。其中关于ICS和住院率关系的分析共纳入12项研究，960例患者。 结果表明，哮喘发作早期使用ICS，可显著降低患者住院率（OR=0.44，95%CI 0.31,0.62） 亚组分析表明，无论患者是否使用了全身激素，早期使用ICS均可降低住院率：安慰剂组OR = 0.27, 95%CI0.14,0.52, 全身激素组OR= 0.54 95%CI 0.36,0.81),56%,哮喘发作早期使用ICS，住院风险下降,73%,ICS vs 安慰剂，住院风险下降,46%,ICS+全身激素 vs 全身激素，住院风险下降,NICS=263，N安慰剂=264,NICS+全身激素=221，N全身激素=212,Edmonds ML, Milan SJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2012.12.,哮喘急性发作时给予布地奈德雾化治疗， 肺功能改善效果与全身激素相似,一项回顾性研究，比较了哮喘急性发作时使用布地奈德雾化吸入和口服强的松的疗效 研究共纳入28例哮喘急性发作患者，13例给予布地奈德雾化吸入治疗（22mg bid）,共5天。15例给予口服强的松治疗（215mg bid），共5天 。 结果显示，使用布地奈德雾化吸入和口服强的松对患者肺功能改善作用相似，布地奈德组和强的松组患者FEV1分别提高1.0 L和0.7 L，PEF分别提高152 L/min和130 L/min,Chian CF, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2011;24(2):256-60.,强的松,布地奈德,布地奈德雾化和全身激素对PEF改善效果相似,哮喘急性发作时给予布地奈德+特布他林雾化治疗， 症状改善优于全身激素+特布他林,一项随机对照研究，对比了雾化吸入布地奈德和口服激素对儿童严重哮喘急性发作的疗效 共纳入英国9家中心的46例患儿。布地奈德用量为2mg/8h，强的松用量为2mg/kg体重，最高40mg。两组患儿均同时给予特布他林雾化治疗（2.5mg） 结果显示，布地奈德组患儿治疗后24h时EFV1改善更多，且气促指数下降更多,Matthews E E, Curtis P D, McLain B I, et al. Nebulized budesonide versus oral steroid in severe exacerbations of childhood asthmaJ. Acta Paediatrica, 1999, 88(8): 841-843.,布地奈德+特布他林雾化治疗，FEV1改善程度优于全身激素+特布他林,FEV1改善,布地奈德+特布他林雾化治疗，气促指数下降幅度显著高于全身激素,气促指数下降,P=0.0141,定义,常用雾化吸入药物推荐,雾化治疗原则, ,慢阻肺是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后。,稳定期：雾化吸入给药对于一部分年老体弱、吸气流速较低、疾病严重程度较重、使用干粉吸入器存在困难的患者可能是更佳选择。 急性加重期：病情较轻的患者可在门诊雾化吸入支气管舒张剂、口服或雾化ICS、抗菌药物治疗。,支气管舒张剂，如硫酸特布他林雾化液等 吸入性糖皮质激素（ICS），如布地奈德混悬液等 祛痰药物：GOLD 2016中未被推荐为常规用药,二、慢性阻塞性肺疾病,1. GOLD 2016 2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD)诊治专家组. 国际呼吸杂志, 2014, 34(1):1-11. 3. Bathoorn E, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2008, 3(2):217-229.,雾化吸入高剂量ICS 在慢阻肺急性加重治疗中 具有诸多优势3,短效支气管舒张剂和ICS 在慢阻肺急性加重治疗中具有重要作用,反复给予雾化吸入短效支气管舒张剂 是不同程度慢阻肺急性加重的 有效治疗方法,在急性加重患者，推荐使用雾化器雾化支气管舒张剂效果更好（推荐A）1 通常SABA较适用于慢阻肺急性加重的治疗，若效果不显著，建议加用SAMA 2。,降低慢阻肺急性加重炎症水平 缓解急性加重症状 改善肺功能 疗效与全身应用激素相当且不良反应发生率相对较低,每天雾化布地奈德混悬液6mg（ 3 mg, Bid） 与静脉注射甲泼尼龙40mg疗效相当,PaO2水平(mmHG),治疗前,治疗后1天,治疗后4天,治疗后7天,一项随机实验纳入30例AECOPD患者，随机分为2组，布地奈德气雾剂组 3 mg Bid（n=15），静脉注射甲泼尼龙治疗 40mg Qd（n=15），观察两组患者的肺功能、血气分析以及不良影响。 结果显示，两组治疗均可有效改善症状、肺功能和血气指标，两组间疗效相当。,Sun XJ,et al. Pulmonary Pharmacology 31:111-116.,P=0.68,Yilmazel Ucar E, Araz O, Meral M, et al. Med Sci Monit, 2014, 20:513-520,一项随机、平行设计实验，纳入86位患者，随机分配到三个治疗组中：静脉注射甲泼尼龙组40mg Qd（n=33)、雾化布地奈德2 mg Bid (n=27),雾化布地奈德4 mg, Bid(n=26).测量动脉氧分压，二氧化碳分压、PH及氧饱和度的基线、24h、48h及出院的数值，在入院和出院时测量用力肺活量（FVC）和第一秒用力呼气量（FEV1)。 研究结果发现，在住院24小时、48小时和出院时，3组患者的FVC,FEV1,SaO2和PaO2均显著改善，组间差异无统计学意义。,每天雾化布地奈德混悬液8mg（4mg, Bid） 与静脉注射甲泼尼龙40mg疗效相当,3组患者在PaO2改善方面疗效相当,基线,24h,48h,出院,基线,24h,48h,出院,基线,24h,48h,出院,P=0.13,Yilmazel Ucar E, Araz O, Meral M, et al. Med Sci Monit, 2014, 20:513-520,一项随机、平行设计实验，纳入86位患者，随机分配到三个治疗组中：静脉注射甲泼尼龙组40mg Qd（n=33)、雾化布地奈德2 mg Bid (n=27),雾化布地奈德4 mg, Bid(n=26).测量动脉氧分压，二氧化碳分压、PH及氧饱和度的基线、24h、48h及出院的数值，在入院和出院时测量用力肺活量（FVC）和第一秒用力呼气量（FEV1)。 研究结果发现，在住院24小时、48小时和出院时，3组患者的FVC,FEV1,SaO2和PaO2均显著改善，组间差异无统计学意义。,每天雾化布地奈德混悬液8mg（4mg, Bid） 与静脉注射甲泼尼龙40mg疗效相当,3组患者在FEV1改善方面疗效相当,基线,出院,基线,出院,基线,出院,慢阻肺雾化吸入药物推荐,糖皮质激素,单独使用雾化吸入布地奈德，可替代口服糖皮质激素治疗慢阻肺急性加重。每天雾化68mg的布地奈德 （3mg，2次/天 或 2mg，1次/6小时），能达到与静脉注射甲泼尼龙 （40mg）相当的疗效，现有临床研究疗程通常为1014天，根据急性加重严重程度，调整剂量和疗程。,剂量与疗程,雾化吸入高剂量ICS可降低慢阻肺急性加重炎症水平，缓解急性加重症状，改善肺功能。其疗效与全身应用激素相当，且不良反应发生率相对较低。,PART 3,三、支气管扩张症,定义,常用雾化吸入药物推荐,雾化治疗原则, ,支气管扩张症是由各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症， 临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病1 。,稳定期：长期雾化抗菌药物可以显著减少支气管扩张症患者急性加重的次数和延长急性加重的间歇期，降低痰菌负荷量，但是对患者的肺功能和生活质量改善不明显2。 急性加重期：一旦感染急性加重，治疗十分困难，除全身使用抗菌药物外，可以雾化吸入抗菌药物作为局部治疗3 ，增加抗菌治疗的效果。支气管扩张症常合并气流受限，可按需使用支气管舒张剂和ICS雾化治疗1 。,抗菌药物：如妥布霉素等 支气管舒张剂和ICS，如硫酸特布他林雾化液、布地奈德混悬液等,成人支气管扩张症诊治专家共识编写组. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(7):485-492. Chalmers JD, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012, 186(7):657-665. Le J, et al. Pharmacotherapy, 2010, 30(6):562-584.,三、支气管扩张症,支气管舒张剂和ICS,支气管扩张症常用雾化吸入药物推荐,抗菌药物,急性加重期：如妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星或多黏菌素E雾化吸入，2次/d，疗程714 d 1 稳定期：在支气管扩张症稳定期长期雾化吸入上述抗菌药物，疗程为4周至12个月不等，多数为间歇给药或周期性给药 2,按需使用支气管舒张剂和ICS雾化治疗3 使用的药物和剂量可参照慢阻肺急性加重部分,Le J, et al. Pharmacotherapy, 2010, 30(6):562-584. Chalmers JD, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012, 186(7):657-665. 成人支气管扩张症诊治专家共识编写组. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(7):485-492.,PART 4,定义,常用雾化吸入药物推荐,雾化治疗原则, ,慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病1,急性发作期：对于症状显著、常规治疗效果欠佳者可以使用雾化吸入药物如ICS、支气管舒张剂和祛痰药，以促进患者恢复（可参考慢阻肺部分）2,支气管舒张剂，如硫酸特布他林雾化液等 吸入性糖皮质激素（ICS），如布地奈德混悬液等 祛痰药物：GOLD 2016中未被推荐为常规用药,1Balter MS, et al. Can Respir J, 2003, 10(5):248-258. 2GOLD 2016,四、慢性支气管炎,慢阻肺与慢性支气管炎、肺气肿密切相关,1Balter MS, et al. Can Respir J, 2003, 10(5):248-258. 2GOLD 2016 3Kim V, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 187(3): 228-237.,因此，对于慢性支气管炎的治疗和管理策略基本上和慢阻肺的用药原则相似！,慢阻肺是由慢性支气管炎和肺气肿导致气流受限为特征的一类疾病。 慢性支气管炎的病因和慢阻肺相似，85%的慢阻肺由慢性支气管炎发展而来1。 尽管患者只有慢性支气管炎而无持续气流受限不能诊断为慢阻肺2，但慢性支气管炎会引起肺功能下降加速、气流阻塞进展加快、慢阻肺急性加重风险增加、呼吸疾病相关死亡风险增高以及生活质量评分更差3。,慢性支气管炎急性发作期雾化吸入药物方案推荐,治疗原则,单独使用雾化吸入布地奈德，可替代口服糖皮质激素治疗慢阻肺急性加重。每天雾化68mg的布地奈德 （3mg，2次/天 或 2mg，1次/6小时），能达到与静脉注射甲泼尼龙 （40mg）相当的疗效，现有临床研究疗程通常为1014天，根据急性加重严重程度，调整剂量和疗程。,慢阻肺雾化剂量与疗程,慢性支气管炎急性发作期治疗方案包括控制感染、镇咳祛痰和平喘，缓解期治疗包括戒烟、预防感冒、接种疫苗等。,急性发作期：对于症状显著、常规治疗效果欠佳者可以使用雾化吸入药物如ICS、支气管舒张剂和祛痰药，以促进患者恢复（可参考慢阻肺部分）2,雾化治疗原则,PART 5,定义,常用雾化吸入药物推荐,雾化治疗原则, ,在慢性咳嗽常见病因中，由于咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎和变应性咳嗽均对糖皮质激素治疗有效，因此被统称为激素敏感性咳嗽1，占所有慢性咳嗽病因的63%2。,病因为导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断和治疗的基础，可减少治疗盲目性，提高治疗成功率；当客观条件有限时，经验性治疗可作为替代措施 1 。,支气管舒张剂，如硫酸特布他林雾化液等 吸入性糖皮质激素（ICS），如布地奈德混悬液等,赖克方, 刘定娟. 中国临床医生, 2014, 42(7):8-10. Lai K, et al. Chest, 2013, 143(3):613-620.,五、激素敏感性咳嗽,激素敏感性咳嗽常用雾化吸入药物推荐,1中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2015)J. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(5):323-354. 2赖克方, 刘定娟. 中国临床医生, 2014, 42(7):8-10. 3洪建国等. 中国实用儿科杂志, 2012, 27(4):270-274.,一项开放性、多中心非干预性调研中，纳入2008年-2009年全国39个中心的903例CVA患儿，雾化吸入布地奈德混悬液治疗，12mg/次，共7周，观察其对CVA疾病的控制情况。 结果显示，雾化吸入布地奈德混悬液疗程越长，对CVA控制的情况越好。,CVA的控制率%,坚持雾化吸入布地奈德混悬液可有效控制CVA,洪建国等. 中国实用儿科杂志, 2012, 27(4):270-274.,4.21%,82.72%,控制,部分控制,未控制,雾化吸入布地奈德7周，大多数患儿CVA得到有效控制,PART 6,定义,常用雾化吸入药物推荐,雾化治疗原则, ,当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续38周，胸部X线片检查无异常，称之为感染后咳嗽；其中以病毒感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”1。感染后咳嗽的发生机制可能与炎症诱导的气道高反应性、黏液分泌增多及纤毛清除功能损伤等相关2。,由于气道炎症是感染后咳嗽的核心发病机制，当持续咳嗽影响生活质量时可考虑雾化吸入ICS治疗3 ，而支气管舒张剂可以减轻咳嗽症状3 。,支气管舒张剂，如硫酸特布他林雾化液等 吸入性糖皮质激素（ICS），如布地奈德混悬液等,1中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2015)J. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(5):323-354. 2赖克方. 慢性咳嗽M. 北京: 人民卫生出版社, 2008:131-132. 3Braman SS. Chest, 2006, 129(1 Suppl): 138S-146S.,六、感染后咳嗽,感染后咳嗽常用雾化吸入药物推荐,1.Braman SS. Chest, 2006, 129(1 Suppl): 138S-146S.,糖皮质激素,研究显示，支气管舒张剂可以减轻咳嗽症状1,支气管舒张剂,常用ICS如布地奈德混悬液的用法为2.0mg/次，23次/d,PART 7,七. 呼吸机相关性 肺炎（VAP）,定义,常用雾化吸入药物推荐,雾化治疗原则, ,VAP是指气管插管或气管切开患者接受机械通气超过48 h发生的肺炎，包括拔管后48 h内出现的肺炎。,多重耐药菌和泛耐药菌感染时，在使用静脉抗菌药物治疗的基础上可以考虑同时使用抗菌药物雾化吸入治疗。,如妥布霉素、阿米卡星、多黏菌素1-3,1.Hallal A, et al. Surg Infect (Larchmt), 2007, 8(1): 73-82; 2.Arnold HM, et al. RespirCare, 2012, 57(8): 1226-1233. 3.Tumbarello M, et al. Chest, 2013, 114(6): 1768-1775.,七. 呼吸机相关性肺炎（VAP）,VAP常用雾化吸入抗菌药物推荐,1.Hallal A, et al. Surg Infect (Larchmt), 2007, 8(1): 73-82. 2.Arnold HM, et al. RespirCare, 2012, 57(8): 1226-1233. 3. Tumbarello M, et al. Chest, 2013, 114(6): 1768-1775. 4.Zampieri FG, et al. Crit Care, 2015, 19: 150.,尽管雾化抗菌药物可能有一定的临床治疗效果，但也有Meta分析报道雾化抗菌药物在微生物清除率、机械通气时间、住ICU时间和病死率等方面与未使用雾化抗菌药物比较差异均无统计学意义4。因此VAP的雾化抗菌药物治疗还需要作进一步的临床研究，目前尚不能作为常规治疗方法予以推荐。,PART 8,咽喉部急性炎症：如急性会厌炎、急性喉炎1 、急性扁桃体炎2 、急性咽炎、急性渗出性中耳炎等 咽喉部手术之后：如腺样体切除术、扁桃体切除术、喉部手术（肿瘤除外）、鼻窦炎鼻息肉手术、全身麻醉手术因麻醉气管插管导致的喉水肿3 耳鼻咽喉慢性炎症性疾病：如慢性鼻窦炎、慢性鼻炎、腺样体肥大、咽喉部炎症性及水肿性病变等 上-下气道炎症重叠常见疾病：变应性鼻炎-哮喘综合征、阿司匹林不耐受三联征、上气道咳嗽综合征4 、咽喉反流病等5,疾病种类,雾化治疗原则, ,采用雾化吸入ICS治疗进行局部抗炎及减轻水肿非常有效,常用雾化吸入药物推荐,吸入性糖皮质激素（ICS），如布地奈德混悬液等,Bird JH, et al. Clin Otolaryngol, 2014, 39(39):368-374. Chen YQ, et al.Eur Arch Otorhinolaryngol, 2014, 271(6):1667-1672. 王秋萍等. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6):405-406. Saritas Yuksel E, et al. Gastroenterol Hepatol (NY), 2012, 8(9):590-599.,八、耳鼻咽喉头颈外科相关疾病,耳鼻咽喉头颈外科相关疾病雾化吸入 ICS治疗推荐,1GINA.Updated 2016 2Fokkens WJ, et al. Rhinol Suppl, 2012, 50(Suppl 23):1-298. 3Wang C, et al.J Allergy Clin Immunol, 2015, 135 (4):922-929.e6. 4Hayward G, et al. Cochrane Database SystRev, 2012, 10(10):628-631.,PART 9,可采用雾化治疗的儿科疾病主要包括哮喘急性发作期和非急性发作期、咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、婴幼儿喘息急性期和缓解期、肺炎支原体肺炎急性期和感染后恢复期、急性喉气管支气管炎、支气管肺发育不良、气管插管术中和术后等1,雾化吸入是最不需要患儿刻意配合的吸入疗法，适用于任何年龄的儿童 雾化吸入ICS用于治疗气道炎症性疾病，可有效改善病情，既可作为医院内缓解急性期发作的主要治疗手段，也适用于家庭的长期控制治疗2,疾病种类,雾化治疗原则, ,常用雾化吸入药物推荐,吸入性糖皮质激素（ICS），如布地奈德混悬液,1申昆玲,等. 临床儿科杂志, 2015, 33(4):373-379. 2申昆玲等. 临床儿科杂志, 2014, 32(6):504-511.,九、儿科相关呼吸系统疾病,注：BUD：布地奈德；SABA：短效2受体激动剂；SAMA：短效胆碱受体拮抗剂；：未见相关数据,儿童呼吸道常见疾病的雾化治疗方案,1申昆玲,等. 临床儿科杂志, 2015, 33(4):373-379. 2申昆玲等. 临床儿科杂志, 2014, 32(6):504-511.,注：BUD：布地奈德；SABA：短效2受体激动剂；SAMA：短效胆碱受体拮抗剂；：未见相关数据,儿童呼吸道常见疾病的雾化治疗方案,1申昆玲,等. 临床儿科杂志, 2015, 33(4):373-379. 2申昆玲等. 临床儿科杂志, 2014, 32(6):504-511.,PART 10,十、围手术期气道 管理,围手术期气道管理是加速康复外科的重要组成部分，对于具有术后肺部并发症危险因素的患者进行围手术期气道管理可显著降低术后肺部并发症发生率，还可提高肺功能、扩大手术人群、缩短住院时间,意义,雾化吸入治疗使用方便，对患者协同性无要求，可同时辅助供氧，并联合其他药物治疗，是围手术期患者气道管理的首选给药方式,雾化治疗应用, ,常用雾化吸入药物推荐,吸入性糖皮质激素（ICS），如布地奈德混悬液等 支气管舒张剂，如硫酸特布他林雾化液等 祛痰药物,1车国卫等. 中国肺癌杂志, 2014, 17(12):884-888. 2车国卫等. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(3):216-220.,十、围手术期气道管理,围手术期常用雾化吸入药物推荐,对于术后肺部并发症高危患者,推荐在术前37d和术后37d进行雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗,每日23次1 如布地奈德2mg+硫酸特布他林5mg,术前37d和术后37d，每日23次1,糖皮质激素,哮喘及气道高反应性患者麻醉诱导前可预防性给予雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂以降低术中支气管痉挛发生风险 如硫酸特布他林雾化吸入5mg/次,每天23次,疗程为714d1,支气管舒张剂,对于呼吸功能较差或合并COPD等慢性肺部基础疾病的患者，建议术前预防性应用直至术后 常用粘液溶解剂盐酸氨溴索为静脉制剂,不建议雾化吸入使用,祛痰药,多学科围手术期气道管理专家共识 (2016 年版)专家组. 多学科围手术期气道管理专家共识 (2016年版)J. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(7):641-645.,COPD患者术前使用布地奈德，显著改善肺功能,1Sebastin G G, et al. Archivos de Bronconeumologa (English Edition), 2007, 43(5): 262-266. 2 Blkbas S,et al. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2011, 39(6): 995-1000.,术前使用布地奈德，显著改善肺功能，获得手术机会1,30例因肺功能较差未能行手术的COPD合并肺癌患者，通过呼吸康复训练，药物治疗（包括沙美特罗、异丙托溴铵、布地奈德）治疗2周，肺功能显著改善。80%（24例）患者获得手术机会,FVC占预测值的百分比,FEV占预测值的百分比,48例新诊断COPD的肺癌需手术患者，联用组24例给予噻托溴铵+布地奈德+福莫特罗。治疗1周后，联用组71%的患者GOLD评级改善，50%患者FEV1提高10%以上,术前使用布地奈德，显著改善肺功能 2,围术期使用布地奈德， 显著减少术后气道并发症的发生,对照组，常规支持治疗,布地奈德组，常规支持治疗基础上，围术期加用布地奈德,40例行脊柱融合术患者随机分为两组，对照组采用常规支持治疗，布地奈德组术前1d至术后3d加用布地奈德。结果显示，布地奈德组术后肺部并发症（如咳嗽，气促，呼吸困难）发生率明显低于对照组,围术期雾化吸入布地奈德，术后肺部并发症显著减少1,布地奈德组,对照组,1 Li W, et al. Journal of thoracic disease, 2014, 6(12): 1800. 2 温开兰, 等. 昆明医科大学学报, 2015, 36(3): 105-109.,拔管后即刻雾化吸入布地奈德，显著减少气管插管后咽喉部并发症 2,150例双腔插管肺大疱切除术患者，随机分为三组，分别术后立即吸入布地奈德，利多卡因和生理盐水。术后不同时间咽喉部相关并发症评价显示，布地奈德组咽痛，非疼痛性不适，嘶哑和咽喉部粘膜评分均显著优于生理盐水组（p0.05）,咽喉部粘膜反应评分,15%,0%,术后肺部并发症发生率,布地奈德