胸痛.ppt

胸痛（chest pain）,一、定义,胸痛是胸部的疼痛感。可以由胸廓或胸壁疾病引起，也可来源于胸腔内脏器病变。此外，腹部病变也可引起胸痛。,二、病因及发生机制,一、病因 引起胸痛的原因主要为胸部疾病。常见的有： 1.胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。 2.心血管疾病冠状动脉硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗死)、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤(夹层动脉瘤)、肺栓塞(梗死)、肺动脉高压以及神经症等,3.呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。 4.纵隔疾病纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。 5.其他过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。,二、机制 各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有：肋间神经感觉纤维；支配主动脉的交感神经纤维；支配气管与支气管的迷走神经纤维；膈神经的感觉纤维。另外，除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛(radiating pain)或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。,三、临床表现,1发病年龄青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。 2胸痛部位 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛、但无红肿表现；心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射于左颈或面颊部，误认为牙痛；夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌(肺上沟癌、Pancoast癌)引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。,3胸痛:可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性质可有多种多样。例如带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。,4疼痛持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂(持续15min)，而心肌梗死疼痛持续时间很长(数小时或更长)且不易缓解。 5.影响疼痛因素 主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。例如心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于12min内缓解，而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。,四、伴随症状,气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽等呼吸道症状； 食道疾病所致胸痛常伴有吞咽困难； 肺梗死、原发性肺癌的胸痛常伴有小量咯血； 心肌梗死时剧烈胸痛多伴有大汗、冷汗、恶心、濒死感； 伴有呼吸困难者常提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞。,五、临床诊断思维程序,第一步 判断是急性 还是慢性胸痛,起病急骤的胸痛多为气胸、肺梗死和心绞痛； 起病缓慢，开始时间往往不够明确，如胸部肿瘤。,第二步 判断病变 所在部位和性质,固 定 于 病 变 所 在 部 位,局部红、肿、热及压痛,急性皮炎、皮下蜂窝组织炎,沿肋间神经分布，多在身体一侧,皮肤有疱疹,带状疱疹,沿肋间神经分布,刺痛、串痛、可有压痛,肋间神经炎,胸骨压痛,发热、贫血、出血,白血病,血常规骨穿,有外伤史,X光胸片,胸部软组织损伤、肋骨骨折,阵发性闷痛、压榨样痛，向左肩放射劳累、情绪变化可诱发,含硝酸甘油可缓解,含硝酸甘油不缓解,心电图、负荷心电图、冠脉造影,心电图、血清心肌酶增高,心绞痛,急性心肌梗塞,持续性痛时轻时重，随呼吸咳嗽加重，可有发热,有心包摩擦音,心电图，超声心动图,急性心包炎（波及胸膜）,突发剧烈撕裂样疼痛，开始即达高峰，放射至背、腹、腰部,两上下肢血压明显差别,胸部CT、MRI，超声心动图,主动脉夹层动脉瘤,短暂性刺痛，持续性隐痛，劳累和兴奋不发作，可做重劳动,记忆力差、失眠、精力不集中等,排除其他器质性病变,心脏神经官能症,胸 骨 后、 心 前 区 痛,发绀、休克、右心衰竭,心电图、胸部X线、血气分析、肺动脉造影,肺动脉栓塞,刺 激性干咳、声 音 嘶 哑,胸 部X 线 CT纤维支气管镜肺 活 检,支气管肺癌,伴 呼 吸 、困难、咳嗽、咯血,在剧烈运动后发生，伴胸闷、咳嗽、呼吸困难、有气胸体征,胸部X线,气胸,随呼吸、体位改变而加重,胸 部X线、B 超 CT、胸腔穿刺,胸 膜炎 胸腔积液,侧 胸 痛,右上腹痛、压痛,腹部B超、CT、MRI,膈下脓肿、肝脓肿，肝癌、胆囊疾患,剑突下痛、压痛,上消化道钡透、内窥镜检查,消化性溃疡、胃癌,伴 上 腹 痛,心脏性和非心脏性胸痛的鉴别,缩窄性 压榨性 烧灼性 “沉重感” 胸骨后 胸部正中 双肩双臂 前臂 手指 颈 颊 颌 牙齿 肩胛间区 运动 情绪激动 寒冷 餐后 其他形式应激,隐痛性 刀割样 锐痛 刺痛 “猛戳性”随呼吸加重 左乳房下区 心尖部 左半胸 局限于一点 运动后疼痛 由特殊的身体动作诱发,性 质,部 位,诱 因,支持心肌缺血所致,不支持心肌缺血所致,急性冠脉综合症（ACS）,心肌梗死预测因素 年龄60岁、男性、有心梗病史。 胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有： 年龄60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。 有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。,肺 栓 塞,临床表现 症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。 螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。,主动脉夹层,70岁以上的男性占75 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、长期高血压 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失,查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等 10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。 没有单一的发现可以排除主动脉夹层 突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96的病例。,主动脉夹层,自发性气胸,胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。 危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。 症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。 查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音 胸