呼吸科HAP的抗生素保护更新.ppt

HAP的抗生素保护,感 染 就是致病细菌和人密切接触/侵入 抗生素保护（治疗）就是用药把致病菌和人分开,宿主,细菌,抗生素,HAP的临床诊断标准,1、体温升高，38 2、咳嗽、咳痰/呼吸道吸出脓性分泌物 可有肺部罗音、叩浊等体征 3、白细胞计数增高或降低，血氧分压降低 4、胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴空洞 5、起病于住院72h后，术后24h后，机械通气48h后或拔除插管48h内（VAP）,具备5条者仅占48%；4、5+1-3中的2项可确诊,Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416,Chest. 1998;113:412-20. Chest. 1999;115:462-74.,及时、充分初始抗菌治疗降低病死率,42.0,17.7,P 0.001,危重患者,病死率 (% ),60.8,33.3,P 0.001,呼吸机相关性肺炎,(71/169),(86/486),(31/51),(17/51),延迟初始抗生素治疗,及时初始抗生素治疗,不适当初始抗生素治疗,适当初始抗生素治疗,起始充分治疗 (Initial Adequate Therapy),目标：覆盖可能的病原菌 提高患者的生存率,恰当治疗(Appropriate),American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416.,起始充分治疗 (IAT),临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌,David R Park Respiratory Care 2005; 50 ( 6): 742-765.,HAP/VAP临床分离菌特点,历年来监测的革兰阴性杆菌(CHINET 2005-2016) （主要细菌分离率）,大肠埃希菌（3949）,肺炎克雷伯菌（2136）,鲍曼不动杆菌（2016）,铜绿假单胞菌（2646）,阴沟肠杆菌（641）,嗜麦芽窄食单胞菌（1088）,CHINET2016,我国HAP最主要分离菌,刘又宁 中国13家大型教学医院HAP临床调查 中华结核及呼吸杂志，2012年35卷10期,2016年上半年30家医院2510株肠杆菌属细菌对抗菌药的耐药率（%）,CHINET2016,中国院内大肠、肺克产ESBLs比率高,CHINET2001-2010,2016年上半年30家医院17946株不发酵糖菌对抗菌药的耐药率（%）,CHINET2016,院内耐药阴性菌主要治疗对象,肠杆菌科细菌：ESBLs比例高 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 非发酵菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌，主要是鲍曼不动杆菌明显增加 碳青霉烯类抗生素耐药不动杆菌明显增加,2016年上半年30家医院14118株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）,CHINET2016,2016年上半年30家医院9860株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）,CHINET2016,2016年上半年30家医院5831株铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药率（%）,CHINET2016,2016年上半年30家医院8060株不动杆菌属(鲍曼不动90.2%)对抗菌药的耐药率（%）,CHINET2016,耐药菌的难题，远不止NDM-1！,MRSA PDR-不动杆菌,CRAB 铜绿假单胞菌, CRPA CRE 艰难梭菌 VRE ESBL，KPC，NDM-1,细菌耐药性与哪些抗菌药物相关,Antimicrobial Resistance恶性循环,Susceptible pathogen,鲍曼不动杆菌（AB）,CRAB治疗-含舒巴坦制剂,对不动杆菌具有固有的抗菌活性 根据体外药敏实验结果选择用药 降低感染死亡率 国外报道对于严重感染者,舒巴坦的推荐剂量为6g/d,Clin Microbiol Rev 2008: 21: 538-582. Lancet Infect Dis 2008: 8: 751-762. N Engl J Med 2008; 358: 1271-81,碳青霉烯类抗生素耐药性逐年增加,%,year,耐药性(CHINET数据；不动杆菌）,哌酮/舒巴坦制剂治疗MDRAB感染疗效,百分比,头孢哌酮/舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者的临床有效率接近70%,中华医学杂志 2012年10月,对ICU的MDR鲍曼不动杆菌感染患者的前瞻、单中心研究,铜绿假单胞菌的治疗原则,Bhat SV Int J Antimicrob Agents 2007,多药联合治疗降低铜绿感染死亡率,Lancet Infect Dis 2004; 4: 51927,如何应对铜绿假单胞菌的挑战？,所有抗生素对绿脓的敏感性逐年下降 绿脓爆发与医院管理有关，并非完全是药物的问题 碳青霉烯？ Or 哌酮/舒巴坦？ 较好的治疗方法是联合用药： 碳青霉烯联合喹诺酮类对抗绿脓感染获得国际权威指南的推荐，美国ATS指南推荐：绿脓及怀疑为多药耐药菌引起的严重感染，使用碳青霉烯类与左氧氟沙星或环丙沙星联合治疗 酶复合制剂的优势： 较好的药物经济学 对CRPA筛选压力小,常见于肠杆菌科细菌，绿脓及不动杆菌近年增加 对于产ESBLs菌株感染患者如何个体化治疗？ 三、四代头孢等内酰胺类多无效 选择碳青霉烯类最敏感 酶抑制剂及头霉素类有效,经验性初始治疗ESBLs前考虑的问题,CHINET 2005-2016肺炎克雷伯菌 对碳青霉烯类的耐药率,CHINET2016,碳青霉烯与肠杆菌,最后的防线 幸运的是：大部分菌株仍保持对碳青霉烯很高的敏感性 不幸的是：碳青霉烯耐药紧随碳青霉烯使用就像夜晚紧随白天,Patel G, Front Microbiol, 2013; 4(48):1-17,对于产ESBLs菌株感染患者如何个体化治疗？ 选择碳青霉烯or酶复合制剂 危重患者首选碳青霉烯 通过PK/PD原理合理使用酶复合制剂提高疗效,经验性初始治疗ESBLs的问题,Clin Infect Dis. 2010 Jan 1;50(1):40-8.,酶复合制剂 改变用药策略，提高用药频率，从而获得良好临床疗效 对CRAB、CRE、CRPA筛选压力小,总 结,HAP是最常见的院内感染，有很高的病死率 起始充分的抗菌药物治疗显著降低死亡率 细菌耐药是不适当治疗的严重不良后果，尽可