大肠癌治疗—从外科走向规范化多学科综合治疗.ppt

大肠癌治疗 从外科走向规范化多学科综合治疗,复旦大学 肿瘤医院 蔡三军 2010-5,一、肠癌防治 任重道远,全球大肠癌发病状况,全球2002年结直肠癌 发病 102.3万 死亡 52.9万 现患 280 万 死亡/发病比： 51.8% 发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌,WHO 2002统计资料,美国大肠癌发病状况,美国2008年： 新发病例 148,810 死亡病例 49,960 常见肿瘤第三位 肿瘤致死第三位 死亡/发病比 33.6%,资料来源：Jemal. CA Cancer J Clin. 2008;58:71.,诊断分期,局部侵犯,中国大肠癌发病状况,中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位 结直肠死亡/发病比 57.5% 每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加,万（人数）,年份,每年 10 万以上患者死于结直肠癌,* 杨玲等. 中国卫生统计，2005；22（4）：218-231,上海市恶性肿瘤报告（2006）,2006年全市恶性肿瘤发病例数47770例 全市恶性肿瘤发病率350.47/10万 结直肠癌男性3231例，第三位， 结直肠癌女性2894位，第二位 全市结直肠癌6125例，列第二位(12.8%),上海CDC：2008上海市恶性肿瘤报告,上海市结直肠癌发病率（2006）,男性粗发病率47.21/10万 女性粗发病率42.64/10万 074岁男性累积发病率3.05 (期望寿命79.6岁） 074岁女性累积发病率2.35% （期望寿命83.4岁）,上海市常见恶性肿瘤死亡/发病比率, 瘤别 男性比率 女性比率 肺癌 0.93 0.88 肝癌 0.91 0.92 食道癌 0.90 0.85 胃癌 0.75 0.72 结直肠癌 0.49 0.49 乳腺癌 0.25 _,二、肠癌诊治 差距明显,美国和西欧大肠癌发病分期 2003 (n300,000),Stage I 24%,Stage II 26%,Stage III 29%,Stage IV 22%,上海大肠癌确诊时期病例（）,上海市 CDC 2008,中美大肠癌的治疗差距（1）,患者诊断病期差距 国外期肠癌的比例25 左右 国内期肠癌一般小于10 一期肠癌五年生存率为9395 早期肿瘤诊断率较低的原因： 患者因素普查、筛查、及时就诊 医生因素肿瘤意识、知识更新 医疗条件设备、经济状态,美国不同治疗分期死亡率,上海市大肠癌生存分析 2002,上海CDC 2008,中美大肠癌的治疗差距（2）,治疗方法和手段差距： 手术治疗（规范度） 辅助治疗 （应用率、规范度） 姑息化疗 （应用率、规范度） 综合治疗 （应用、规范） 医生差距：知识理念、知识更新、专业化 患者差距：理解力、经济承受力 医疗条件：放疗设备、昂贵医药、基本医疗,中美大肠癌的治疗差距（3）,规范治疗-历史的、基础的 综合治疗-现实的、差距明显 个体化治疗-发展中、未来的,三、外科治疗 独领风骚 ( 1826 - 1990 ),大肠癌外科发展史,Littre 1710 第一次肠造瘘术 Lisfranc 1826 第一次成功切除直肠 Reydard 1833 第一次执行乙结肠切除 Amussat 1839 常规进行结肠造瘘术 Czerny 1884 经腹会阴直肠肿瘤切除 Miles 1908 规范经腹会阴切除 Hartmann 1923 Hartmann术 Babcock 1932 直肠经腹肛管拖出术 Dixon 1939 直肠前切除,80年代结肠癌手术疗效,80年代直肠癌手术疗效,复旦肿瘤医院直肠癌疗效回顾对照,1985-2005 1956-1985 直肠癌（AR） 直肠癌（AR+APR） 844 （859） I期： 94.25 93.99 （ +0.26） II期： 84.46 70.61 （+13.83） III期： 62.90 43.38 （+19.52） 五 年 生 存 75.60 66.60 （ +9.00）,肿瘤外科治疗仍在发展,外科发展： 新概念：TME、CRM、 新技术：超声刀、Ligsure、吻合器 新方法：腹腔镜手术、内镜切除、TEM 新认识： DM、肝、肺转移切除 主要价值： 减少创伤，改善生活质量、提高手术安全性 注意：上述改变多数未改变治疗生存结果,国内外研究资料的启示,外科仍然是最重要的肿瘤手段 外科切除的技术和规范是疗效的基础 外科的技术仍然在发展 外科进一步改善生存非常困难 进一步提高生存主要靠综合治疗,四、多学科治疗 势在必行 (1990- ),2007 恶性肿瘤治愈方式,60% are cured by surgery alone 10% are cured by radiotherapy alone 4% are cured by chemotherapy alone 26% are cured by the combination of surgery, radiotherapy and/or chemotherapy,英国恶性肿瘤处理 The Law says 2007,All patients with possible cancer MUST be seen by a specialist within 2 weeks of presentation to their family doctor (General Practitioner) All diagnostic investigations MUST be completed with 4 weeks All patients with a confirmed diagnosis of cancer MUST be discussed by the appropriate Multi-Disciplinary Team before treatment commences Treatment MUST commence within 31 days of the confirmed diagnosis of cancer,治疗方案设计 -无论怎样强调也不过分,循证医学依据为基础的临床研究,肿瘤状况：定位、定性、定量、定期,全身状况：年龄、重要器官功能、组 织结构及变异,医院设备、条件,医务人员知识及技术能力,患者的要求及理解力,家属的要求及承受力,费用效益分析,社会经济价值，损失的生命年,个体化治疗融入在基于循证依据的规范治疗中 疗效及治疗成本的卫生经济学评估植根于治疗的总成本,在医疗行为的社会舆论及法律环境背景下,多学科综合治疗,综合治疗是根据患者的身心状态、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋势，结合细胞、分子生物学改变，有计划的、合理的应用现有的多学科治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度的改善患者的生活质量和生存时间。,大肠癌综合治疗的几种模式,传统模式： 手术治疗 手术治疗辅助化疗（结肠癌） 手术放化疗（直肠癌） 放化疗手术化疗（直肠癌） 化疗手术治疗化疗（肠癌肝转移） 手术化疗 生物基因治疗（晚期肠癌）,结肠癌的辅助化疗 外科+内科,规范的大肠癌的辅助治疗选择,结肠癌的辅助治疗 结肠癌的辅助化疗 结肠癌的新辅助化疗？ 结肠癌的辅助放化疗？ 直肠癌辅助治疗 12CM以上直肠癌辅助化疗 12CM以下直肠癌辅助治疗 新辅助放化疗 辅助放化疗 肠癌肝转移的姑息性化疗切除？ 新辅助化疗切除辅助化疗？,期结肠癌的辅助化疗,鉴于： 期结肠癌的9095的5年生存率， 化疗所获的生存率改善极小 化疗副作用以及费用 一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的,II期患者辅助治疗：反对意见,INT-00351 IMPACT B22 ASCO meta-analysis3,1. Moertel CG et al. J Clin Oncol 1995;13:293643 2. IMPACT B2 Investigators. J Clin Oncol 1999;17:135663 3. Benson et al. J Clin Oncol 2004;22:340819,II期结肠癌辅助治疗: 研究数据,*OS; high-risk patients,III期肠癌的辅助化疗,期别 例数 5年生存率 单纯外科 20110 50% 外科+辅助化疗 12505 70% Greene F. Ann Surg Assoc. 期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,Stage II,Stage III,Follow-up (years),Surgery alone: 66.8%,Surgery + FU-based chemotherapy: 72.2%,Surgery alone: 42.7%,Surgery + FU-based chemotherapy: 53.0%,0 1 2 3 4 5 6 7 8,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,Sargent et al. JCO 2009,=5.4% p=0.026,0 1 2 3 4 5 6 7 8,=10.3% p0.0001,8-year OS,8-year OS,辅助治疗的生存优势: 20,898 例病患的证据,辅助化疗方案,90年代 -5FU/CF金标准 X-act研究 -希罗达 5FU/CF Mosaic研究 -Folfox 5FU/CF No16968研究-Xelox 5FU/CF,NCCN指南辅助化疗推荐,期 T3N0M0 （低危） 5FU/CF 希乐达单药 临床试验 或观察 期T3N0M0（高危） +T4N0M0 5FU/CF 希乐达单药 mFOLFOX 临床试验 或观察 期 5FU/CF 希乐达单药 mFOLFOX,直肠癌的辅助治疗 辅助化疗 新辅助放化疗 辅助放化疗,直肠癌的辅助化疗,12CM以上的直肠癌 辅助治疗同结肠癌的辅助化疗,直肠癌的辅助放化疗,NCCTG 79-47-51比较 术后放疗（45Gy-50.4Gy）与 术后放化疗（放疗联合5-Fu+MeCCNU）的疗效. 研究进一步证实了GITSG的结果： 放化疗联合较单纯放疗 明显提高了无病生存率（58%与38%， p=0.0016） 明显提高了局控率（86%与75%，p=0.036）。,辅助放化疗的预后,直肠癌的辅助放化疗,美国国立癌症中心（NCI）1990年治疗会议达成的共识是，T3和/或N1-2患者，术后标准的辅助治疗是放化疗的综合治疗 NCCN指南指出：12CM以下直肠癌T3、4N+患者需要术后辅助放化疗+化疗（半年）,术前放疗的疗效(80s),多项大宗研究： 8项认为显著降低复发率 2项降低复发，显著提高生存率,术前放疗的疗效,Camma的14项术前放疗荟萃分析: 术前放疗显著降低局部复发率 OR=0.49; CI 0.38-0.62;P0.001 显著降低总死亡率 OR=0.84；CI 0.72-0.98；P0.03 显著降低癌症相关死亡率 OR=0.71; CI;0.61-0.82; P0.001,CAO/ARO/AIO 94(德国研究),50.4 Gy CI 5-Fu Surg 5-Fu x 4 T3 50.4 Gy Surg CI 5-Fu 5-Fu x 4,NEJM，351：1731-1740，2004,CAO/ARO/AIO 94 (德国研究),新辅助放化疗治疗结果,Lisa M ASCO 2005,直肠癌的新辅助放化疗,12CM以下的直肠癌 新辅助放化疗是T3、4，N+ 直肠癌治疗的金标准,肛管鳞癌的治疗 放化疗+外科,肛管癌的外科治疗,1980年以前： 局部切除 直肠癌根治术+腹股沟淋巴结清扫术 是肛管鳞癌的标准治疗 5年生存率20-70% 局部复发率50-70%,肛管癌的放化疗治疗,1980年后： 放射治疗+5FU/MMC 放射治疗+5FU/DDP 无淋巴结转移 -5yrs 85% 伴淋巴结转移-5yrs 58% 外科治疗：放化疗后的局部切除 放化疗失败后的挽救性切除,大肠癌肝、肺转移的治疗 外科+化疗 肿瘤外科+肝外科+化疗科 肿瘤外科+胸外科+化疗科,欧洲结直肠治疗组建议： 结直肠患者新疾病分期系统提案,M0 - 没有发现转移灶 M1a-转移灶可切除患者（不考虑部位） M1b-转移灶可能被切除（化疗后可能） M1c-转移灶不大可能被切除（基本不可能）,可切除的,边缘可切除的,数目,Size,不可切除的,手术,化疗 + 手术,化疗 ,如何增加肝转移治愈性切除的可能性?,经典切除： 10%? 改变切除观点: 增加切除10%？ 新辅助化疗后切除： 增加切除10-15%？ 新辅助化+靶像： 增加切除5%？ 大肠癌肝转移手术切除率从 10-增加到 30-40%？， 治愈率从 3上升到 10？,肝转移治疗现状及展望,Triplet therapy Doublet + biologic?,大肠癌肝转移治疗原则,能切除的积极切除 切除后如肝内复发,可切除的争取再切除 不能切除的争取化疗后切除 潜在可切除者争取最积极新辅助化疗 化疗至肿瘤可切除时就切除,大肠癌肺转移,直肠癌肺转移占复发转移患者33% 大肠癌肺转移治疗原则同肝转移 肺转移切除后的5年生存率20-40%,晚期大肠癌的治疗 化疗+靶像治疗,晚期大肠癌的内科治疗,治疗/药物 中位生存 - 最佳支持治疗 6月 5FU/CF 12月 希乐达 12月 FOLFOX 16-18月 FOLFIRI 16-18月 FOLFOX-FOLFIRI (续贯) 20月 FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗 24-30月 FOLFOX/FOLFIRI +贝伐单抗 24-30月,大肠癌多学科综合治疗,多学科发展 多学科恰当结合 意识认识 多学科 组织结构 多学科 程序保证 多学科,多学科队伍的组成,放疗科,大肠外科,化疗科,病理科,内镜中心,放射诊断,多学科 综合治疗,超声科,核医学科,大肠癌多学科协作组相关制度,大肠癌专科门诊 疑难病例讨论（每周1次） 学术讲座（每周1次） 大肠癌研究工作会议（每月1次） 大肠癌中心学术会议（每3月1次） 多学科讨论网络系统 大肠癌网站：SHCRC 制定和修订医院大肠癌多学科诊治指南,五、综合治疗 需要规范,在综合多种因素情况下，基于循证医学的 治疗 原则，各相关 科室医师通力协作，病人及家属的配合下，规范设计治疗方案、规范 执行 方案，包括预防、诊断、治疗、规范随访的全过程，以达到治疗的最佳效果。,规范化诊断治疗,规范化治疗方案设计,治疗计划设计规范化（多学科讨论） 规范化治疗方案的现实标准是参考治疗指南 治疗指南是专家经验和循证医学的结晶 治疗指南是不断修正的 各大肿瘤中心均有治疗指南 世界较著名治疗指南是：NCCN指南 NCCN已经有了结直肠癌中国版 方案的设计受医生水平、医疗条件、经济条件影响,术前诊断分期规范,全大肠纤维肠镜检查 病理检查 腹部、胸部、盆腔CT检查 CEA、CA199检查 直肠癌超声内镜、MRI分期 PET检查（可切除转移或VIP）,术后病理分期规范,细胞类型、分化程度 TNM情况 临床分期 肿瘤的上切缘、下切缘、环形切缘 血管、淋巴管侵犯、神经侵犯 淋巴结检测情况（阳性数/检测数） 全面正确地诊断是治疗方案设计的基础,治疗方案执行的规范化,外科治疗术前-术中-术后 术前准备-术中-消毒-铺巾-切口选择-探察（次序-内容）-手术程序-切除规范（切除范围-清扫范围）-无瘤操作-腹腔化疗-关