喉罩.ppt

喉罩在麻醉及临床急救中的应用,喉罩通气道（Laryngeal Mask Airway，LMA）是八十年代初，由Brain发明并首先提倡使用的一种新型通气道。1991年被美国FDA认可正式进入市场。 喉罩置入咽喉部，充气后在喉周围形成一个密封圈，既可让病人自主呼吸，也可施正压通气，属介于气管内插管与面罩之间的通气工具。具有置入便捷、盲插成功率高、对血流动力学影响小、并发症少等优点，在临床应用方面日趋重视。,概 述,英国3060%的全麻使用LMA；香港应用率20%；中国普遍使用率约13%。 全世界有40多个国家的医务人员每天都在应用LMA治疗抢救病人， LMA已有超过3亿次的安全使用记录。 在急救复苏方面，英国、美国经常培训救护人员使用LMA，已将LMA作为成人气道维持和基本生命支持的一种替代器具。,分 类,一代喉罩,二代喉罩,三代喉罩,第一代：标准喉罩通气道（普通喉罩）（SLMA）；,普通喉罩由通气管道、通气罩和充气管道三部分构成，有三种： LMA-Classic：1988年用于临床，用于全麻术中呼吸道的管理和困难气道的处理，适合四肢体表短小手术，应保留自主呼吸。 1号：kg新生儿，通气罩充气4ml；1.5号：5-10kg婴儿，充气ml； 2号：10-20kg儿童，充气10ml； 2.5号：20-30kg的儿童, 充气14ml； 3号：30-50kg的成人，充气20ml； 4号：50-70kg的成人，充气30ml； 5号：70-100kg成人，充气40ml； 6号：体重100kg成人，充气40ml。 LMA-Flexible：1990年用于临床，通气管可弯曲，用于眼、头、颈、鼻喉口腔手术，应保留自主呼吸。与LMAClassic相比，通气管不易成角、不会造成通气管阻塞。有六种型号：2号、2.5号、3号、4号、5号和6号，型号选择和通气罩注气量与LMAClassic相同。 LMA-Unique（一次性使用）：防止交叉感染。1998年开始用于临床,主要用于手术室外和急诊室内紧急情况下心肺复苏的气道管理。由PVC材料制成，其性能不如上述两种普通喉罩。三种型号：3、4和5号，型号选择和通气罩注气量与LMAClassic相同。,第二代： 插管型LMA（ ILMA ）,ILMA通气管有固定的弯曲度、长度较短、管径较大，通过喉罩可以行气管插管。适用于盲探气管插管或在纤维光镜引导下插管，是一种很好的通气管道和气管内插管通道。有三种型号： 3号,用于30-50kg，通气罩充气20ml，可通过ID7.0mm气管导管； 4号,用于50-70kg，通气罩充气30ml，可通过ID7.5mm气管导管； 5号,用于70-100kg，通气罩充气35ml，可通过ID8.0mm气管导管。,第三代LMA：食管引流型，加强喉罩或双管喉罩（ProSeal-LMA）,双管设置提供了有效的通气道以及排出胃液和补充营养的通道，可有效防止返流、误吸。同时有助于固定喉罩位置，更好地进行正压通气。它以操作简单、密闭性能好、能够进行有效机械通气、有效隔离消化道和呼吸道以及具有减少返流误吸危险等优点而受到广大临床医师青睐。与普通喉罩相比，有效性和安全性明显提高,临床使用已扩大到手术室外、所有困难气管插管以及需要紧急插管的领域，并在许多情况下可代替气管插管，必将逐渐取代普通喉罩。,可在保留病人自主呼吸，不使用肌松剂和喉镜显露声门的情况下插入，首次插入成功率67%99%。 对气管刺激轻，呛咳少，对心率血压影响小。 对气管无直接的机械刺激，不影响气管纤毛活动，术后肺不张、肺炎等并发症少。 通气效果好，低氧血症发生率低。 气体入胃的弊端较面罩（FM）轻。,优 点,某些情况不适宜用LMA：误吸 和返流 麻醉深度不满意时，可发生咳嗽、屏气、呕吐、牙关紧闭、喉痉挛和气管痉挛。,缺 点,临床麻醉中应用 （一）常规通气道 （二）处理困难气道 二. 急救医学中应用,临床应用,喉罩不需用手托下颌，麻醉医生可以脱手做监测、记录或其他工作，还可远距离观察；一般认为，喉罩对病人的刺激与口咽通气道大致相同。 眼、耳鼻喉科的浅表手术； 小儿拔牙； 头面部烧伤换药； 支气管镜检查； 避免气管插管刺激，血液动力学波动。,（一）、常规通气道,代替气管内插管： 快诱导插管失败后，插入喉罩代替气管插管。 插入气管内插管： 快诱导插管失败后，插入二代喉罩（插管喉罩）， 通过喉罩插入气管导管。,（二）、处理困难气道,急救复苏中，喉罩比面罩有效，比气管插管简便，一般不需喉镜即可插入。没有使用喉罩经验的医护人员第一次插入成功率80%，再次插入成功率98%。急救复苏时，医生赶到前可先由护士用喉罩进行人工辅助通气，为抢救赢得时间。因此，喉罩适合于现场急救复苏中作为紧急通气的工具。,二、急救医学中应用,使用方法,1、选择型号,准 备 工 作,2、消毒： 消毒前应抽尽通气罩内空气，高压蒸汽消毒，最高温度不能超过134。不能使用戊二醛、甲醛或氧化乙烯消毒。,准 备 工 作,3、润滑： 检查无漏气后抽尽罩内气体，罩和管的下端涂上润滑剂。润滑剂勿涂得过多，否则可阻塞喉罩开口，插入后诱发咳嗽。,准 备 工 作,麻醉前准备和用药同气管插管，诱导前宜给予阿托品。不需使用肌松剂，但麻醉深度应略深于使用口咽通气道时的深度以消除咽反射并使下颌松弛，否则可能会引起咳嗽或喉痉挛。麻醉诱导可静注丙泊酚，也可辅助吸入麻醉药。,麻 醉 诱 导,盲插法：病人头颈置于通常的插管位置，左手将病人口开大，右手持喉罩顺 舌正中一直插至咽喉部， 有阻力感，观 察喉结可向前 移动。,插 入 方 法,喉镜法： 手法与气管插管相似。左手持喉镜，将病人舌上抬，使口腔空间增大，右手持喉罩顺舌正中插入喉部。,插 入 方 法,喉罩插入后，气囊注气，随着充气，喉罩会自动退出少许以适应咽喉部的解剖位置。手控通气，气道通畅，听诊呼吸音清晰，无异常气流声，无漏气感；如为自主呼吸，储气囊有正常膨缩，胸腹无反常呼吸运动。最后加牙垫固定。,充 气 和 固 定,自主呼吸： 喉罩能确保气道通畅，保留自主呼吸下维持麻醉。虽然插入喉罩要求在较深的麻醉下进行，但喉罩固定后，在较浅的麻醉下仍能耐受。麻醉期间，应经常检查呼吸音，有条件者可监测PETCO2和SpO2。,维持气道通畅,正压通气： 喉罩与喉头周围的封闭压较低，正压通气的压力尽可能在2kPa以下，否则容易发生漏气或气体大量 进入胃内。,维持气道通畅,手术结束，待病人清醒或保护性反射恢复后，放掉喉罩内气体，然后将喉罩拔除。,拔 管,严格掌握禁忌症，防止并发症。喉罩对上消化道返流、呕吐无防止误吸的作用，故肠麻痹和插胃管的病人禁忌使用；严重肥胖和肺顺应性低的病人，应用喉罩正压通气时，由于所需压力较大，易至气体入胃，有呕吐误吸的危险，也应禁忌。,注 意 事 项,使用前应常规检查气囊是否漏气，有无疝形成。重复使用次数不能过多，以10次左右为宜。 防止罩囊周围漏气，有时在通气过程中发生罩囊周围漏气，不能有效地进行通气量大的辅助通气。尽量避免不必要的高压力通气。,注 意 事 项,喉罩置入后不得做托下颌等操作，否则将使喉罩压向喉头导致喉痉挛或位置不良。 呼吸道分泌物多的病人，不易经喉罩吸除。 插入方法不当，可引起咽后壁损伤出血，术后咽痛。,注 意 事 项,有口腔内肿瘤或扁桃体肥大者，喉罩的插入常较困难。 在病人保护性反射恢复之前不宜移动喉罩，气囊也不可放气，病人在指令下能张口，才是拔除喉罩的时机。 (10)颈部手术不宜使用喉罩。,注 意 事 项,并 发 症,一、呼吸道梗阻 二、返流和误吸 三、喉罩周围漏气 四、术后咽痛 五、局部组织损伤,喉罩位置不当： 当喉罩处于理想位置时，会厌和食管开口位于喉罩边缘之外，声门开口完全处于喉罩边缘之内。但这种理想状态只占5060%，会厌下垂部分遮盖声门的发生率为5090%，但不一定会引起明显的气道梗阻，9599%的病人经临床评价，气道仍然是通畅的。,一、呼吸道梗阻,在咽喉解剖正常的病人中，喉罩位置完全不当，表现为完全性气道梗阻的发生率约13%，原因可能是喉罩边缘或会厌下垂完全遮住声门，或是喉罩通气导管扭转了90180度所致。因喉罩错位造成呼吸道梗阻，病人出现青紫、呼吸囊与胸廓呼吸幅度不一致或呼吸减弱时，应立即拔除喉罩重新插入或改用其他通气方法。,一、呼吸道梗阻,喉罩位置不良的常见原因有：喉罩在咽喉壁处遇阻不能进入咽喉部；以及喉罩型号选择不当等。约有833%的病人需重新放置，以纠正到正常位置。若存在小嘴、大舌、扁桃腺增大等则很难安置到正确位置。,一、呼吸道梗阻,喉痉挛： 喉罩插入要求达到意识消失、下颌松弛和咳嗽反射消失的麻醉深度，否则可能诱发喉痉挛。按正确方法使用喉罩，喉痉挛的发生率是极低的。插入喉罩前行喉上神经阻滞，可避免喉痉挛，并可减轻插入时的心血管反应。应对浅麻醉下常见的屏气现象与喉痉挛加以区别，若不再加以刺激，插入喉罩2030秒后，屏气会自然消失。分泌物或润滑油进入喉头也会诱发喉痉挛。一旦发生喉痉挛，应充分供氧，待麻醉加深后方能移动喉罩。,一、呼吸道梗阻,置入喉罩后作纤支镜检查，发现在通气罩内见到食管开口的病人约占615%；此外，喉罩在喉部的密闭性并不完全，一般认为密闭压在1.52kPa之间。所以，喉罩不能阻止胃内容物的返流和发生误吸的可能。同理，应用正压通气，若压力过大，大量气体将从食管开口直接进入胃内，导致胃扩张，甚至会压迫膈肌，影响呼吸。因此，有返流和误吸危险的病人，不能采用喉罩通气。一旦发生返流误吸，应立即拔除喉罩，清理呼吸道，改用其他通气方式。,二、返流和误吸,由于罩的大小、位置或罩内充气不合适而引起喉罩周围漏气的发生率约为820%。通过改变喉罩的位置、型号以及喉罩内气体容积，可以纠正部分病例的漏气现象。部分病例食管开口在喉罩内，气体进入胃内也是漏气原因之一。,三、喉罩周围漏气,因使用喉罩引起的咽喉疼痛发生率为3.9%，与同期气管内插管病人咽喉疼痛发生率（28%）相比要低得多。一般认为喉罩后咽喉痛与面罩后咽喉痛的发生率相同。但喉罩使用不熟练时咽喉痛的发生率可增加到12%。,四、术后咽喉疼痛,操作不当可造成悬雍垂或肥大的扁桃体损伤，但发生率很低。在盲探法插入困难时，可使用喉镜或用插入器辅助。Brain报道的8500例中未发现损伤情况。只要按要求操作，就可完全避免局部损伤。,五、局部组织损伤,禁 忌 症,有返流误吸危险者： 饱胃和未禁食、妊娠15周后、广泛和重度外伤、急腹症、腹部外伤、药物中毒、植物神经障碍、裂孔疝等均为喉罩使用禁忌。 有气管受压或软化者: 不能防止气管受压或软化的病人麻醉后发生气道梗阻，应列为禁忌。,绝对禁忌症,肺纤维化： 肺纤维化等肺顺应性低或气道阻力增高时，常需用高于2.53kPa的正压通气，常发生漏气和麻醉气体进入胃内，实施正压通气较为困难。 咽喉部肿瘤： 咽喉部存在肿瘤、脓肿或血肿等病人，插入喉罩时易至损伤出血。 特殊体位（如俯卧位）： 当