咯血诊断学.ppt

咯 血,青海大学医学院诊断学教研室 李瑜瑛,1,.,学习目标,掌握咯血定义、临床表现与问诊要点 熟悉咯血的病因及与咯血相关的诊断 了解咯血的发生机制,2,教学重点,咯血的概念 咯血的常见病因、机制及其临床表现 咯血与鼻咽部、口腔出血和呕血的鉴别 咯血的问诊要点,3,教学难点,1.咯血的常见病因及其临床表现 2.咯血与鼻咽部、口腔出血和呕血的鉴别,4,咯血是指喉部以下的 呼吸道任何部位的出 血，经咳嗽动作从口 腔排出。,一、咯血的概念,5,少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。 一旦出现经口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血还是咯血是需要仔细鉴别。,6,鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。 其次，还需要与呕血进行鉴别。,7,呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。,对于咯血与呕血可根据病史、 体征及其他检查方法进行鉴别,8,9,咯血的病因,支气管疾病,心血管疾病,肺部疾病,其他,常见的有支气管扩张、支气管内膜结核、支气管癌,肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿等,常见的二尖瓣狭窄,如血液病、急性传染病、风湿性疾病、子宫内膜异位症,10,二、病因与发生机制,1.呼吸系统疾病 支气管疾病：支扩、肺癌 炎症、肿瘤损伤支气管粘膜 病灶处毛细血管通透性增加 粘膜下血管破裂,11,肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿 毛细血管通透性增高，血液渗出-痰中带血丝 小血管因病变侵蚀破裂 -中等量出血 空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂-大量咯血,二、病因与发生机制,12,在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺结核较少出现咯血。 肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。,13,二、病因与发生机制,心血管疾病：例如二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、高血压性心脏病、肺梗死 肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂出血 支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血 急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰,14,二、病因与发生机制,全身性疾病 血液病 白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血 急性传染病 流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病 风湿性疾病 系统性红斑狼疮 其他 气管或支气管子宫内膜异位症,15,三、临床表现,1.年龄,2.咯血量,青壮年多见于肺结核、支扩、风心病二尖瓣狭窄. 40岁以上应高度警惕肺癌.,少量咯血: 100ml 中等量咯血: 100-500ml 大量咯血: 500ml或一次咯血l00500ml,咯血的量与受损血管的性质与数量有关， 与病情严重程度不完全一致,16,大量咯血多见于肺结核空洞、支气管扩张等和慢性肺脓肿。 支气管肺癌支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。 慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。,三、临床表现,17,三、临床表现,3.颜色和性状,鲜红色 砖红色胶冻样痰 暗红色痰,见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病,典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎,见于二尖瓣狭窄肺淤血,铁锈色 肺炎链球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血,粘稠暗红色 肺梗死,18,伴随症状,咯血伴发热 多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。 咯血伴胸痛 见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。 咯血伴呛咳 见于支气管肺癌、支原体肺炎。 咯血伴脓痰 见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张症则仅表现为反复咯血而无脓痰。,19,咯血伴皮肤粘膜出血 可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。 咯血伴杵状指 见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等。 咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。,伴随症状,20,问诊要点,咯出还是呕出 注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳嗽、痰量及性状 有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关