呼吸系统影像学.ppt

1,呼吸系统影像学,2,第一部分 正常胸部CT解剖 一、正常胸部纵隔窗CT解剖,3,胸锁关节层面（平扫）,4,胸锁关节层面（增强）,5,主动脉弓上层面（平扫）,6,主动脉弓上层面（平扫）,7,主动脉弓层面（平扫）,8,气管分叉层面（平扫）,9,气管分叉层面（增强）,10,肺动脉干与右肺动脉层面（平扫）,11,左心房层面（平扫）,12,左心房层面（增强）,13,左、右心房层面（增强）,14,四腔心层面（平扫）,15,心室层面（平扫）,16,二、正常胸部肺窗CT解剖,17,气管分叉层面,18,右上叶支气管层面,19,左主支气管中段层面,20,左上叶与舌段支气管分叉层面,21,右中叶支气管开口层面,22,显示双侧斜裂层面,23,显示各肺叶层面,24,下肺层面,25,三、肺段图谱,26,27,28,29,30,31,32,33,34,第二部分 呼吸系统基本病变的影像学表现,35,第一节 支气管阻塞性改变,腔内性：肿瘤、异物、炎症、结核等 腔外性：淋巴结增大压迫 部分阻塞：阻塞型肺气肿 完全阻塞：阻塞型肺不张,36,一、阻塞型肺气肿 (obstructive emphysema),阻塞性肺气肿：见于慢支及支气管哮喘。 影像表现： 肺野透过度增加； 肺纹理稀疏变细，可见肺大泡； 横膈低平，活动度减低； 胸廓呈桶状，肋间隙增宽； 心影狭长呈垂位心型，心后间隙增宽；,37,二、阻塞性肺不张 （obstructive atelectasis）,肺不张：肺叶支气管完全性阻塞的后果 肺不张的共同特点： 肺体积缩小，密度增高；叶间裂移位；肋间隙变窄；肺门及纵隔不同程度向患侧移位；邻近肺叶代偿性肺气肿。,38,二、阻塞性肺不张,右肺下叶不张,右中叶肺不张,39,二、阻塞性肺不张,左上叶中央型肺癌左肺上叶不张,40,第二节 肺部病变渗出,一、渗出性病变与实变（exudation and consolidation） 多见于急性炎症反应，见于肺炎、结核、肺出血及肺水肿。 影像学改变： 肺泡内渗出：斑片状模糊影。支气管气像（air bronchogram） 腺泡阴影：1cm斑片状、结节状边缘模糊影。,41,第二节 肺部病变增殖,二、增殖性病变（proliferation）：以纤维母细胞、血管内皮细胞和组织细胞增生为主的肺慢性炎症病变；结核、矽肺结节为增生的炎性肉芽肿；炎性假瘤是一种增生性炎变。以上都是增殖性改变。 影像表现：斑点状、结节状、肿块状肺段或肺叶阴影，密度高，边缘清楚，多病灶聚集在一起时也不互相融合，动态变化慢，部分可缓慢增大。,42,第二节 肺部病变纤维化,三、肺纤维化（fibrosis）增殖性病变中纤维成分代替细胞占主要成分时，称为肺纤维化。 限局性纤维化常常是慢性肺炎及肺结核的愈合后果。 弥漫性纤维化原因各异。见于间质性肺炎、尘肺、特发性间质纤维化及结缔组织病等。 影像表现： 局限性：结节状、肿块状、网状、线状及索条影，边缘清，密度高，走行僵直。纤维索条与正常肺纹理不同，可引起肺门、纵隔移位。 弥漫性：小结节、网状、线状及蜂窝状影像，弥漫分布 。可见肺气肿表现。,43,第二节 肺部病变钙化,四、钙化（calcification） 变质性病变：一般发生在退行性变或坏死组织内，钙化可为病变愈合的一种表现，如结核、淋巴结结核； 肺肿瘤：错构瘤钙化较常见，呈爆米花样，有定性价值。肺癌的钙化少见，一般见于肺癌生长过程中将钙化的肉芽肿包埋，见于瘢痕癌；肿瘤坏死后出现营养不良性钙化；肿瘤分泌钙质等。 肺内以钙化表现为主的病变常见于肺泡微石症、原发性甲旁亢、维D中毒以及骨肉瘤肺转移等。,44,第二节 肺部病变钙化,影像表现：密度高，边缘清楚锐利、大小形状不同的阴影。 结核：单或多发斑点状，环形包膜下钙化为结核球或尘肺淋巴结钙化特征。 错构瘤：爆米花样钙化。 肺癌钙化：缺乏特异性，单发点状或限局性多发颗粒状、斑点状钙化。 弥漫性分布：肺泡微石症、含铁血黄素沉着症、尘肺等。 注意结合病史,结核球：卫星灶、包膜下钙化。,肺癌钙化-缺乏特异性,肺错构瘤爆玉米花样钙化,双肺多发钙化灶,45,第二节 肺部病变空洞,五、空洞（cavity）肺内病变坏死，坏死组织经支气管引流排除后形成空洞。见于结核、肺脓肿、肺癌、霉菌病及韦氏肉芽肿等。 1、虫蚀样空洞（无壁空洞）：见于干酪性肺炎。表现为肺内大片实变阴影，内有多发小透光区，形状不规则，内壁不光滑，呈虫蚀状。 2、薄壁空洞：洞壁在23mm之下，多见于肺结核。表现为圆形、椭圆形、或不规则形状的环形，洞壁内外光滑清楚，一般洞内无液气平面，周围很少实变影。 3、厚壁空洞：3mm,见于肺脓肿、结核和肺癌。 结核空洞：外壁整齐清楚，内壁模糊略显不规则。 肺脓 肿：外缘模糊片状影，壁内略不整且模糊，洞内多有液气平面。 周围型肺癌：内壁凹凸不平，可见壁结节，外缘具备恶性肿瘤特征。,结核空洞,左上叶下舌段肺癌空洞,肺脓肿：多有气液平面,46,第二节 肺部病变空腔,六、空腔（intrapulmonary air containing space）生理性腔隙的病理性扩大，形成原因不同，结构不同。 先天性肺气囊壁为发育不良的支气管壁，肺大泡、肺气囊为肺泡壁。 表现：1mm空腔，周围无病变，感染时可有腔内液平面，周围可有斑片影。,空腔,肺大泡,囊状支扩,先天性支气管肺囊肿（含气）,47,第二节 肺部病变肿块,七、肿块（mass）肺内良恶性肿瘤及肿瘤样病变均可形成肿块样病变。 良性肿块：多有包膜，呈边缘光滑的球形，生长缓慢，无坏死。 恶性肿块：无包膜，浸润生长，边缘分叶或有脐凹、毛刺等，生长快，常发生中心坏死。 多发肿块：常见转移瘤、韦氏肉芽肿。,肿块,多发肿块双肺转移瘤（乳腺癌）,48,第二节 肺部病变间质改变,八、间质改变 主要分布于支气管、血管周围、小叶间隔及肺泡间隔，肺泡内无或少有病变。 常见于感染、癌性淋巴管炎、组织细胞病X、尘肺、结缔组织病、特发性肺间质纤维化及间质肺水肿等。 表现为索条状、网状、蜂窝状及广泛性小结节影，有时网状影与结节影同时存在。,间质纤维化,LAM-癌性淋巴管炎,49,第三节 肺门的改变,一、肺门增大或缩小 肺门增大：肺门血管增粗、淋巴结增大、肺癌等 一侧大：肺门淋巴结增大常见，如结核、肺癌转移或中央型肺癌，一侧肺动脉或肺静脉扩大也可。 两侧大：多见于结节病、淋巴瘤、尘肺和肺动脉高压。 肺门缩小：血管发育畸形，肺动脉狭窄、肺动脉栓塞、法乐四联症。 鉴别肿块、血管：检查方法很重要。CT、MRI或血管造影。,肺门肿块-结节病,肺门缩小肺动脉狭窄,50,第三节 肺门的改变,二、肺门移位 原因：肺不张：上叶不张肺门上移； 下叶不张肺门下移； 肺纤维化牵拉：肺结核或慢性肺炎。 三、肺门密度增高 凡引起肺门增大者；肺门支气管及血管周围间质内病变所致，病毒肺炎、间质肺水肿等。,肺门移位慢性纤维空洞型肺结核,肺门密度增高,间质性肺水肿,51,第四节 胸膜病变-胸腔积液,一、胸腔积液（pleural effusion） 游离性：少量 中等量 大量 局限性： 包裹性积液(encapsulated effusion) 叶间积液( interlobar effusion) 肺底积液( subpulmonary effusion) 纵隔包裹性积液( mediastinal encapsulated effusion),52,第四节 胸膜病变-胸腔积液,一）游离性胸腔积液影像表现： 1、少量（300ml）： 患侧膈肋角变钝； 深呼吸气时，可随呼吸上下运动； 侧卧水平透照时，可见沿侧胸壁内缘的带状密度增高影。 B超、CT、MRI对少量积液敏感。,少量游离性胸腔积液-患侧膈肋角变钝,53,第四节 胸膜病变-胸腔积液,2、中等量积液表现： 患侧肺野下部呈 外高内低边缘模糊的弧线影，密度外高内低，下高上低。 膈肋角消失，膈肌界限不清； 纵隔向健侧移位。,54,第四节 胸膜病变-胸腔积液,3、大量胸腔积液影像表现： 患侧肺野呈均匀致密性阴影； 纵隔向健侧移位； 肋间隙增宽； 横膈下降。,55,（二）限局性胸腔积液影像表现,1、包裹性积液： 发生于前后胸壁的包裹性积液，胸部正位片时，表现为患侧肺野呈片状密度增高影，其中可见重叠的肺纹理影像。 在侧位或切线位片上，表现为自胸壁向肺野突出的半圆形或扁丘状阴影，其上下缘与胸壁呈钝角，边缘清楚，密度均匀。 发生于侧后胸壁的包裹积液，在切线位上表现同,包裹性积液-左侧后壁,56,（二）限局性胸腔积液影像表现,2、叶间积液： 表现为叶间裂隙处的梭形致密影，边缘光滑，密度均匀，梭形阴影的两尖端与叶间裂相连。 大量叶间积液时，表现为叶间裂隙的球形阴影； 游离积液进入叶间时（斜裂下部）表现为尖端向上的三角形阴影。,叶间积液斜裂处的梭形致密影,57,（二）限局性胸腔积液影像表现,3、肺底积液： 患侧“膈肌圆顶”最高点偏外1/3，膈肋角锐利；右侧肝下界位置正常；病人向患侧倾斜时，可见游离积液征象；仰卧位透视或摄影，可见患侧肺野呈均匀密度增高影，膈肌位置显示正常；B超、CT或MRI可发现少量肺底积液。,58,第四节 胸膜病变-气胸或液气胸,气胸(pneumothorax): 概念：气体进入胸膜腔，称为气胸。 见于胸壁穿通伤、手术及胸腔穿刺；人工气胸、自发性气胸、张力性气胸。 影像表现：患侧胸腔内有高度透明的空气腔，其中无肺纹理；肺组织不同程度受压萎缩；患侧膈下降，肋间隙增宽；纵隔向健侧移位；有时可见纵隔疝；脏壁层胸膜粘连时，可见条状粘连带状影。,59,第四节 胸膜病变-气胸或液气胸,液气胸( hydropneumothorax )： 胸膜腔内液体与气体同时存在为。 见于支气管胸膜瘘、外伤、手术后及胸腔穿刺后。 影像表现：立位X线检查时，明显的液气胸可见患侧胸腔内有一横贯胸腔的液平面，液体上方有时可见被压缩的肺组织； 液体少时，仅于膈角见到液平面； 气体少时，仅可见到液平面，而见不到气胸征象。 胸膜粘连时，可形成局限性或多房性液气胸。,60,第四节 胸膜病变 -肥厚、粘连、钙化,胸膜肥厚、粘连、钙化（pleural thickening, adhesion and calcification） 炎性纤维素渗出、肉芽组织增生，外伤出血机化均可引起。 常见于结核性胸膜炎、脓胸、出血机化。 影像表现：轻度时，表现为患侧膈肋角变钝，膈肌运动受限，膈肌变为平直。 重度时患侧肺野密度增高，胸廓塌陷，肋间隙变窄，沿胸廓内缘可见带状阴影，有时纵隔向患侧移位及脊柱侧弯等。 钙化时，表现为片状、不规则的点状或条状钙化影，有时包绕肺表面呈壳状与骨性胸廓之间有一透亮间隙。,61,第四节 胸膜病变-胸膜肿瘤,胸膜肿瘤（pleural tumor） 原发性：纤维瘤、间皮瘤、肉瘤等。 转移性 影像表现：以胸膜为基底的半球形、扁丘状及不规则形状的软组织影，边缘光滑，密度均匀。转移瘤常伴有肋骨破坏。间皮瘤可伴有胸腔积液。 胸腔包裹积液与肿瘤相似，B超、CT、MRI鉴别有意义。,恶性胸膜间皮瘤,胸膜结节,62,第五节 纵隔的改变,一、形态的改变： （一）纵隔增宽：脓肿、炎症、肿瘤、出血及脂肪组织增加均可使纵隔增宽；主动脉瘤及肺动脉瘤 也可。 影像表现：纵隔增宽，不同原因，其影像特征不同。,纵隔增宽,食管破裂感染,63,第五节 纵隔的改变,（二）纵隔气肿（mediastinal emphysema） 原因：气管、支气管损伤是发生纵隔气肿的常见原因，创伤及手术后；肺囊肿、大泡或空洞及肺气肿的肺泡破裂；食管破裂等。常与气胸或皮下气肿并存。 影像表现：纵隔内条带状气体影及伴随原因相应的征象。,纵隔气肿-常与气胸或皮下气肿并存,64,第五节 纵隔的改变,二、位置的改变 1、向健侧移位：胸腔积液、气胸、较大肺肿瘤、胸膜肿瘤、巨大纵隔肿瘤等。 2、向患侧移位：肺不张、肺硬变、广泛性胸膜肥厚，肺切除及胸改术后。 3、纵隔疝：一侧肺气肿时，过度膨胀的肺组织连同纵隔同时向健侧移位，称为。好发在-？ 4、纵隔摆动：支气管异物引起一侧主支气管不完全阻塞时，两侧胸腔压力失去平衡，呼气时，纵隔向健侧，吸气时，恢复原位，称为。,65,第五节 膈的改变,一、形态改变 1、幕状粘连： 2、限局性膈膨出： 3、肿块： 4、膈平直： 二、位置改变： 升高： 降低： 三、运动改变： 减弱或消失： 矛盾运动：,膈膨隆,66,第三部分 呼吸系统常见疾病的影像学表现,67,慢性支气管炎,病理改变可有支气管粘膜炎性改变，支气管不完全阻塞以及肺部纤维化 X线表现 无特征性X线表现 仅见肺纹理增多、增粗、呈网状 肺透明度不同程度增高 后期可有肺心，肺动脉高压,68,支气管扩张症,多继发于支气管，肺的化脓性炎症，肺不张及肺纤维化 X线表现 平片：仅见肺纹理增多、增粗 造影：支气管呈柱状或囊状扩张，管腔粗细不 均，内壁呈锯齿状，各分支相互靠拢， 或呈一串葡萄状,69,支气管扩张症CT表现,柱状支气管扩张：呈管状、环状及椭圆形阴影 囊状支气管扩张： 散在或簇状分布的囊腔，腔内可见液平， 呈葡萄串样分布 静脉曲张型支气管扩张：扩张的支气管呈不规则串珠状扩张 高分辨率CT基本上可取代支气管造影,柱状支气管扩张,囊状支气管扩张,70,大叶性肺炎,多由肺炎双球菌致病 临床：高热、寒战、胸痛、咳嗽、铁锈色痰 线表现 发病1224小时内，X线可无阳性发现（充血期） 肺实变：肺内呈现典型渗出性病变，形状与肺叶的轮廓一致 不同肺叶的大叶性实变形状各不相同 12周后逐渐消散,71,大叶性肺炎的CT表现,早期：表现为磨玻璃样阴影，密度略高于正常含气肺组织 实变期：大叶性或肺段性分布的高密度影，可见支气管充气征 消散期：散在的、大小不一和分布不规则的斑片状阴影,72,支气管肺炎,多由链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌致病 见于婴幼儿、老年人或为手术后并发症 X线表现 两肺中、下肺野，内、中侧带大小不一，密度不匀斑片状渗出性实变形 双侧肺纹理增多、增粗、模糊 病变变化快,73,支气管肺炎的CT表现,好发于两下肺内中带。 弥散结节影，边缘较模糊，或呈分散的小片状实变影，或融合成大片状，实变影周围可伴发肺气肿或肺不张为本病的特征之一。 典型病例用普通X线检查就能明确诊断，一般不需要CT检查。,74,肺炎支原体肺炎,又称原发性非典型性肺炎，由肺炎支原体引起。症状轻，体征少，冷凝集试验阳性。 X线表现 早期肺纹理增多，模糊，可呈网状改变 局限性肺内渗出性实变，密度浅淡，多在 肺门区或其下方 吸收快（12周内）,75,化脓性肺炎,由金葡菌通过吸入性血源性引起 临床：发病急、高热、寒战、咳嗽、脓痰 X线表现 肺门呈现多个大小不一，球形渗出性实变影， 并逐步发展成脓腔 常伴发园形薄壁肺气囊，变化快 常见胸膜反应,76,肺脓肿,由多种化脓性细菌（金葡萄为主）引起 感染途径：吸入性、血源性、直接蔓延 临床：高热、寒战、脓痰 X线表现 早 期：肺野内渗出性实变影（叶或段） 急性期： 空洞形成液平洞壁厚， 外围有炎性浸润 漫性期： 空洞伴液平，周围纤维增生，洞壁厚， 边缘清楚,77,肺脓肿的CT表现,病变好转表现为周围炎性浸润吸收、消散，病变范围缩小，空洞缩小，液平消失 早期：呈较大区域的密度增高阴影，边缘模糊，病灶常紧贴胸膜，呈楔形的肺段或亚肺段实变。 进展期：浓密阴影中有多个低密度灶，代表肺组织的坏死和液化，继而出现空洞，空洞内见液平。,78,肺 结 核,肺结核分型（1998年） 型 原发型肺结核 （1）原发综合征 （2）胸内淋巴结结核 型 血行播散型肺结核 （1）急性粟粒性肺结核 （2）慢性血行播散型肺结核 型 浸润型肺结核（慢性纤维空洞型肺结核） 型 结核性胸膜炎 型 肺外结核（骨、肾、中枢神经系统）,79,原发综合征,病理 肺内原发病灶 淋巴管炎 肺门淋巴结炎 X线表现 肺内原发病灶表现为急性渗出性实变，呈边界模糊，云絮状影 淋巴管炎呈条索状致密影 肺门及纵隔淋巴结肿大,80,胸内淋巴结结核,肺内原发灶吸收较快，淋巴结炎愈合慢，结核呈肺门或纵隔淋巴结增大，可分为 结节型：肺门旁园形或椭园形结节状影，内缘与纵隔相连，外缘突出，边界清楚，多出现于右侧气管旁及气管支气管淋巴结群。 炎症型 ：肺门影增大，边界模糊。,结节型,炎症型,81,急性粟粒性肺结核,大量结核菌一次或短期内数次经血行达肺 X线表现 两肺均匀分布，大小密度相等粟粒状阴影（直径 1.52毫米） 正常肺纹理不易显示 数月内可吸收，也可融合、干酪样化,82,慢性血行播散型肺结核,结核菌在较长时间内多次侵入肺，病灶新老杂陈 X线表现 大小不一，密度不同，分布不均的粟粒或结节，病灶分布于两肺上、中肺野，下肺较少 病灶以增殖为主，但与渗出、纤维、钙化灶并存,83,继发性肺结核,多为已静止原发灶重新活动，或为外源性再感染。为成年人结核最常见类型 X线表现 病变局限于肺的一部，多在肺尖，锁骨下区及下叶背段 病灶以渗出为主，大小不等，形态不一，可伴有增殖，纤维、空洞等病灶 结核球，干酪性肺炎为两特殊类型,84,结核性胸膜炎,多见于儿童与青少年，可单独发生或与肺结核并存，可分为： 干性胸膜炎： X线仅见膈运动受限，肺透明度略减低 渗出性胸膜炎：X线表现为胸腔积液，病程较长，可引起胸膜增厚、粘连、甚至钙化,85,肺结核的CT表现,渗 出：病灶呈结节状或不规则模糊阴影，边缘模糊，以两肺上叶多见。 增 殖：病灶周围渗出逐渐吸收，密度增高，边缘清晰，代表结核性肉芽肿形成。 干酪性病变：密度不均，同一病灶内的CT值差距较大，相差可达300Hu。个别病灶内可见斑片状钙化或液化。 空 洞：可多发或单发，病灶内明显低密度区，CT值-800Hu以上。 纤维化：范围大小不等，形态不规则，从少量纤维索条到大片纤维化实变。 钙 化：形态多样，条状、斑块状、结节状、粟粒状等高密度影。CT值约100500Hu。,86,原发性支气管肺癌,起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮 分为：鳞癌（50%） 未分化癌（40%） 腺癌（2%） 细支气管肺泡癌 （2%） 按发病部位分：中心型、外围型（段支气管以下） 生长方式：管内型、管壁型、管外型,87,中心型肺癌X线表现,早期： 局限于粘膜内，可无异常发现 随后管腔变窄引起阻塞性肺气肿和阻塞性肺炎，甚至阻塞性肺不张 病变向腔外生长或肺门淋巴结转移形成肺门肿块 体层摄影：息肉样充盈缺损，管壁增厚，管腔狭窄 支气管造影：已少用,88,中心型肺癌CT线表现,支气管管腔内软组织肿块 支气管管腔狭窄、变形或阻断 支气管管壁不规则增厚 常伴有相应的肺叶或肺段不张，阻塞性肺炎,89,外围型肺癌X线表现,早期：呈小片状浸润影或轮廓模糊的结节状或球形病灶（直径2厘米） 随后发展成球形肿块，密度高而均匀，边缘呈分叶，伴细短毛剌及脐状切迹 中心可坏死形成癌性空洞 发展较快，倍增时间平均为7888天,90,外围型肺癌CT线表现,大小不等类圆形或分叶状肿块 肿块内可有液化、坏死 肿块密度均匀或不均 肿块边缘有细短毛刺 增强扫描后，肿块有强化改变,91,转移性肺癌X线表现,原发灶常为绒癌、肝癌、骨肉瘤、肾癌、胃癌、乳癌。