CRRT治疗中的枸橼酸抗凝.ppt

CRRT治疗中的枸橼酸抗凝,1,2,3,连续性肾脏替代治（CRRT)疗现已广泛在ICU内用于治疗急性肾损伤 合理的抗凝技术能够预防体外循环管道中血栓形成，是保证血滤顺利实施的重要前提,滤器管路凝血是导致CRRT暂停及剂量不能完成的主要原因（74%）,6,CRRT常用的抗凝技术,肝素是目前最常用的抗凝剂。 它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活IIa（Thombin）、IXa、Xa、XIa、XIIa 静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用 有效的拮抗剂鱼精蛋白 临床上使用APTT监测，保证滤器后APTT为正常的1.52.0倍,肝素,肝素抗凝的优缺点,优点： 方便，半衰期短 过量时可用鱼精蛋迅速中和 在CRRT治疗过程中，一般不被清除 缺点： 出血发生率高 药代动力学多变,9,van de Wetering, J., et al., Heparin use in continuous renal replacement procedures: the struggle between filter coagulation and patient hemorrhage. J Am Soc Nephrol, 1996. 7(1): p. 145-50.,由于重症患者存在手术、外伤、粘膜损伤、血小板减少和凝血功能障碍，使用肝素抗凝增加了这些情况下的出血风险 血小板减少(HIT)-抗原抗体反应,10,并且，肝素能与内皮抗凝血酶结合进而抑制抗炎作用、影响局部前列环素的形成，且危害到微循环，因此使用肝素对革兰阴性菌感染的脓毒症患者可能是有害的。,Hoffmann, J.N., et al., Adverse effect of heparin on antithrombin action during endotoxemia: microhemodynamic and cellular mechanisms. Thromb Haemost, 2002. 88(2): p. 242-52.,11,枸橼酸局部抗凝,原理： 枸橼酸钠可通过络合钙(IV因子)来降低离子钙浓度，阻断血液凝固 补充足量离子钙，凝血功能即可恢复正常 枸橼酸钠可被机体充分代谢,13,枸橼酸局部抗凝图示,枸橼酸局部抗凝说明,血滤机常规预冲: 肝素盐水 根据患者的病情选择适当的治疗模式： CVVH CVVHD CVVHDF,枸橼酸局部抗凝方案,准备枸橼酸抗凝液(ACD-A) 血液保存液500ml/袋,准备输液泵 将输液管路与血滤管路的动脉端相连接 最接近于患者处(血泵前) 设置血滤机的参数,枸橼酸局部抗凝方案,ACD-A的初始泵速为血液流速(BFR)的2.0%2.5% 泵速 (ml/hr)=1.21.5 BFR(ml/min) 例如： BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180 ml/hr,枸橼酸局部抗凝方案,枸橼酸局部抗凝方案,常规情况下选择前稀释,枸橼酸局部抗凝方案,置换液中不含钙,血滤基础置换液,准备10%葡萄糖酸钙及注射泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端 葡萄糖酸钙初始泵速为8.811.0ml/hr(ACD-A泵速的6.1%),枸橼酸局部抗凝方案,枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测,枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测,枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测,枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测,每次更换输液部位或管路后12小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上 必须关闭ACD-A泵（防止枸橼酸进入患者体内） 必须关闭葡萄糖酸钙泵（防止过量钙进入患者体内） 若因病情需要停止血滤，重新开始时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙的泵速,枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测,枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,若HCO3增加 10 mmol/L 需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速