非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断和治疗ppt课件

非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断和治疗,乌兰察布市第三医院 张桂涛,一、非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断及危险分层 二、非ST段抬高型急性冠脉综合征的介入治疗 三、非ST段抬高型急性冠脉综合征的抗血小板治疗 四、非ST段抬高型急性冠脉综合征的抗凝治疗,一、非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断及危险分层,（一）急性冠脉综合征的概念 （二）急性冠脉综合征的主要发病机制 （三）非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断 （四）危险分层,（一）急性冠脉综合征的概念,急性冠脉综合征（ACS）通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病谱。临床根据心电图有无持续ST段抬高可将急性冠脉综合征（ACS）分为ST段抬高型急性冠脉综合征（ STEMI ）和非ST段抬高型急性冠脉综合征（ UNSTEMI ）。 在非ST段抬高型急性冠脉综合征中包括有不稳定性心绞痛及非ST段抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死在发病机制和临床表现上相似，但病情程度、严重程度不一致。,（二）急性冠脉综合征的主要发病机制,目前认为急性冠脉综合征的最主要的发病机制是易损斑块的破裂和血栓形成。 易损斑块的特征：斑块核心是丰富的脂质池，纤维帽薄，平滑肌细胞少，炎症细胞大量侵润，易损斑块极不稳定，易破裂，继发急性血栓形成，血管痉挛，从而导致急性冠状动脉血流中断或显著减少，导致心肌严重缺血；非易损斑块主要是纤维组织组成，可部分阻断血流，但不易引起心血管事件。,ST段抬高型急性冠脉综合征它的形成是由富含纤维蛋白的红色血栓为主，持续完全地阻塞了冠状动脉； 而非ST段抬高型急性冠脉综合征的形成主要是富含血小板的白色血栓为主，间歇性地或不完全的阻断了冠状动脉。两者的机制显然有很大的区别，并影响了其临床表现及预后，治疗策略也有很大的不同。,非ST段抬高型急性冠脉综合征只能抗栓治疗而不能溶栓； ST段抬高型急性冠脉综合征可以溶栓； 急性冠脉综合征急性期过后，罪犯部位以及其它部位可以出现斑块破裂和血栓栓塞，导致血栓形成的相关事件发生。 因此急性冠脉综合征患者不仅急性期面临极高的风险，远期也面临极高的风险。,ST段抬高型急性冠脉综合征与非ST段抬高型急性冠脉综合征患者急性期风险比较,表明ST段抬高型急性冠脉综合征与非ST段抬高型急性冠脉综合征相比，前者急性期面临的临床风险较高。,ST段抬高型急性冠脉综合征与非ST段抬高型急性冠脉综合征的患者6个月时的远期风险比较,表明ST段抬高型急性冠脉综合征还是非ST段抬高型急性冠脉综合征患者6个月时仍面临极高的临床风险。,在我国每年大约有230万人因急性冠脉综合征住院治疗，其中63%的患者诊断为不稳定性心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死，36%的患者诊断为ST段抬高的心肌梗死。 非ST段抬高的急性冠脉综合征发生率远远超过ST段抬高型急性冠脉综合征，非ST段抬高型急性冠脉综合征是冠心病患者住院的常见原因之一。 非ST段抬高型急性冠脉综合征死亡率是逐年增加的，而且4年内的死亡的重要原因，有70%的原因是心血管疾病造成的。 上述进一步说明了非ST段抬高型急性冠脉综合征患者的风险是长期存在的。,（三）非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断,1. 依据： 心绞痛症状 病史 体格检查 心电图ST段的动态变化 心肌坏死标记物：有肌酸激酶同工酶（CK-MB)、 肌钙蛋白TnT或TnI,在诊断非ST段抬高型急性冠脉综合征时，一定要与主动脉夹层、急性肺动脉栓塞鉴别。 在诊断的同时，需要注意的是有一部分非ST段抬高的心梗患者未能被临床所诊断。 有一部分患者临床症状不典型，而未能接受合理的治疗。 另外，无典型症状的非ST段抬高的心梗患者预后差。 妇女和老年人通常症状不典型。,在临床诊断中，有15%的Q波心梗被漏诊，无Q波的入院漏诊率较高，误诊和漏诊率为53%。 有5%的患者在入院时诊断为心梗而出院时被排除。 因误诊和漏诊，导致患者因未能得到及时和适当的治疗，而出现院内死亡率增加。 症状不典型的急性冠脉综合征的院内死亡率大大高于有典型症状的急性冠脉综合征病人，尤其是前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高。,是诊断不稳定心绞痛和非ST 段抬高型心梗最重要的手段之一，并可辅助危险分层评估预后。 ST段的动态变化是不稳定心绞痛和非ST段抬高型心梗最可靠的心电图表现。症状发作时记录到一过性ST段改变，症状缓解时ST段缺血改变又得以恢复，或者发作时原本倒置的T波曾认为改善，发作以后又恢复到倒置状态，这更是有价值的诊断，但需要注意的是心电图正常并不能排除急性冠脉综合征的可能性。一些研究表明即使是心电图正常仍然诊断为急性冠脉综合征的患者大约有5%。,2. 心电图,在心肌损伤标志物方面，2007年的ESC指南更加强调把心肌肌钙蛋白T和心肌肌钙蛋白I作为非ST段抬高急性冠脉综合征诊断及危险分层的标志物。 目前临床上常用的心肌损伤标志物主要有肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶。肌钙蛋白诊断敏感性高，对预后的评估价值大，CK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍然是发现较大范围心肌坏死的常用标志物，肌红蛋白缺乏心肌特异性，因此不能作为单独使用的心肌损伤标志物，但有助于心肌梗死的排除。,（1）静息性心绞痛：心绞痛发生在休息时，并且时间通 常在20分钟以上。 （2）初发性心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发 性发作与劳力性发作并存，CCS在 3级以上。 （3）恶化性心绞痛： 既往有心绞痛病史，但近一个月内 心绞痛恶化加重，表现为发作次数 频繁，同时延长或痛阈降低。 （4）心肌梗死后心绞痛。,3. 不稳定心绞痛临床表现大致分为四种：,4. 劳力性心绞痛分级标准：,级：一般日常活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞 痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运 动时。 级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步走路、登楼、 餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后。 级： 日常活动明显受限，心绞痛发生在走平路一般速度 行走时。 级：轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活 动，但休息时无心绞痛发作。,非ST段抬高的心梗临床表现与不稳定心绞痛（UA）相似，但症状比不稳定心绞痛（UA）更严重，持续时间更长，心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高，同时反映心肌坏死特异性标志物CK-MB、cTnT、cTnI水平升高。,（四）危险分层,危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环。 早期排除低危患者，节约诊断和治疗的卫生资源。 早期发现高危患者并积极治疗，降低不良事件发生率。 早期危险分层是非ST段抬高急性冠脉综合征处理的首要任务。 危险分层有几种方法，如Braunwald分层、GRACE评分、TIMI危险评分等。,1. 危险分层的意义：,根据病史、临床表现、心电图、心肌标志物进行分层，分为：高度危险性、中度危险性、低度危险性三种。,（1）Braunwaid分层：,高度危险性：,缺血症状在48小时内恶化； 大于20分钟静息性胸痛； 缺血引起的肺水肿； 新出现的二尖瓣关闭不全杂音或原发杂音加重； 新出现的罗音或原罗音加重； 新出现低血压、心动过缓、心动过速； 年龄大于75岁； 在心电图上，静息性心绞痛伴一过性ST段改变(0.05mv); 新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速； 心脏标志物明显升高。,中度危险性：,既往有心肌梗死或脑血管疾病或冠状动脉旁路移植术或使用阿司匹林； 静息胸痛小于20分钟或因休息或舌下含服硝酸甘油可缓解； 年龄大于70岁； 心电图表现为T波倒置0.2mv； 出现病理性Q波； 心脏标志物有轻度增高。,低度危险性：,疼痛特点是过去两周内心绞痛CCS分级级或级，但无大于20分钟静息性胸痛，有中度或高度冠心病的可能； 胸痛期间心电图正常或无变化； 心脏标志物正常。,（2）全球急性冠状动脉时间注册（GRACE)评分：,它可以作为预测急性冠脉综合征患者6个月乃至4年死亡率的简单实用工具。它包括以下因素：年龄、心肌梗死病史、心功能不全分级、心率、收缩压、心电图ST段改变、心脏骤停、血清血肌酐升高、肌酸激酶同工酶或肌钙蛋白升高，根据以上指标，85分为低危，85133分为中危，133分为高危。,（3）心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)危险评分：,有七个变量，包括： 年龄65岁； 3个冠心病危险因素（家族史、高血压、高胆固醇、糖尿病、吸烟）； 已知冠心病史； 心电图ST段改变； 近24小时内有严重的心绞痛发作； 近7天内有口服阿司匹林史； 心肌损伤标志物升高。 这7个变量至少与14天的临床终点包括死亡、新发生心梗、紧急血运重建密切相关，每个变量1分，累积其变量的数量和。分为低危0-2分，中危3-4分，高危5-7分。,2. 2007-ESC指南, 需行紧急（120分钟）血管造影/血运重建的高危患者的特点： 严重难治性心绞痛有进展为ST段抬高型心肌梗死的可能； 强化抗心绞痛药物治疗无效，伴有ST段压低(2mv)或心肌标志物明显升高； 心力衰竭或血流动力学不稳定的临床症状(如休克)； 致命性心律失常（心室颤动或室性心动过速）。,需行早期（72小时）血管造影/血运重建患者的高危特点： ST段或T波动态改变（0.5mv ); 心肌梗死后的早期心绞痛； PCI后6个月； 曾行CABG； 危险评分指示中至高度风险。, 择期或不行血管造影/血运重建患者的特点： 无反复发作心绞痛； 无心力衰竭体征； 初次或第二次心电图（612小时）未见异常； 肌钙蛋白未见升高（就诊时、就诊后612小时）。,为了加强急性冠脉综合征患者的治疗，改善患者预后，应常规对患者进行危险分层，及时筛选高危患者，对高危患者应积极采取介入治疗策略，对于低危患者和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗。,二、非ST段抬高型急性冠脉综合征的介入治疗,（一）非ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗 （二）介入治疗时机的选择 （三）ESC指南,（一）非ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗：,包括药物治疗和介入治疗。 药物治疗： 包括：抗血栓治疗和抗缺血治疗。抗血栓治疗包括抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）;抗缺血治疗包括硝酸酯类、-受体阻滞剂、钙拮抗剂。,2. 介入治疗：,非ST段抬高型急性冠脉综合征介入治疗策略一直存在争议，争议包括两方面。第一是早期介入治疗策略好还是保守治疗策略好，第二是介入治疗时机的选择。 早期介入治疗策略是指患者入院以后直接行冠状动脉造影，根据造影的结果而进行血运重建。 早期保守治疗策略是指强化抗缺血治疗和抗凝治疗基础上解决那些药物治疗无效或者存在缺血客观证据的那些，进行介入评估和治疗。,一般认为早期冠状动脉造影可提供病变的范围和分布，狭窄的程度和部位，以及是否适合血运重建，同时，早期冠状动脉造影是一种有创的危险分层方法，可提高预后分层的可靠性，制定下一步治疗方案。 那么哪一种治疗策略最好，是早期保守治疗还是早期介入治疗，围绕这一问题国内外进行了大量研究，倾向于早期介入治疗。,（二）介入治疗时机的选择,那么早期介入治疗究竟要多早，冷却斑块以后再延期介入治疗还是尽快行冠状动脉造影，而后行血运重建。围绕这一问题也进行了一些研究，这些研究的结果表明高危患者能够从早期介入治疗受益，同时表明及早介入治疗至少无害。,（三）ESC指南,基于近几年的多项临床研究进展，2007年ESC更新了不稳定性心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死诊疗指南，指南推荐对于极高危患者进行急诊介入治疗，而对于高危患者要在72小时之内进行早期的介入治疗；对于临床情况稳定的肌钙蛋白阳性的患者可以考虑选择性地介入治疗；对于非中高危患者不推荐常规采用倾入性评估手段，建议进行无创的心肌缺血诱发试验。那么经过冠状动脉造影没有发现显著病变的，进行药物治疗，冠状动脉造影有显著病变的，如果是单支病变就处理罪犯血管；多支病变根据个体化进行选择支架（PCI）或者是搭桥手术（CABG)。同时指南也提倡介入术前应用GPb/a拮抗剂，同时提出如果计划搭桥，波立维应停用5天。,总之，介入治疗是急性冠脉综合征现代治疗整体的一部分，介入治疗更适合于高危和有并发症的非ST段抬高的急性冠脉综合征。目前更倾向于早期介入治疗，联合应用GPb/a拮抗剂更好。,三、非ST段抬高型急性冠脉综合征的抗血小板治疗,血小板的活化是急性冠脉综合征发病机制的关键环节，斑块破裂的急性期以及防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需抗血小板治疗。从血小板活化、聚集到最终血栓形成是一系列激烈反应，在导致血小板聚集的瀑布式反应步骤中，都有机会加以干预，防止血小板聚集。,（一）阿司匹林 （二）波立维 （三）2007年的ESC （四）三联治疗,三、非ST段抬高型急性冠脉综合征的抗血小板治疗,（一）阿司匹林,其作用是抑制环氧化酶阻止发生四稀酸转变为前列腺素和血栓丸A2，ADP是血小板激活的关键介质，在血小板激活过程中，通过脱颗粒作用释放ADP，释放的ADP与附近的血小板受体结合，引起血小板激活的瀑布反应和血小板的不断补充作用，血小板表面有低ADP亲和力和高ADP亲和力的两种受体，ADP必须与低亲和力受体结合，才能使结合的纤维蛋白原的糖蛋白GPb/a受体活化，继而在血小板连接过程中使血小板连接在一起。,既往的研究表明阿司匹林可以使非ST段抬高的急性冠脉综合征患者的死亡、心梗的发生率相对降低53%，并且确定了阿司匹林的使用剂量，研究分析表明每日500-1500mg的大剂量阿司匹林并不比160-325mg的中等剂量以及75-150mg的小剂量更为有效，而每日剂量小于75mg时则疗效不甚确定，但严重出血的发生率随着阿司匹林的剂量的增加而升高。因此，非ST段抬高的急性冠脉综合征指南要求如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，起始负荷量为160-325mg，长期维持的剂量是75-100mg。,（二）波立维,波立维是一种新型的ADP受体拮抗剂，可阻断引起血小板激活和聚集的ADP通道，波立维的活性产物与血小板上低亲和力的ADP受体结合，从而不可逆的阻断大部分ADP受体。血小板与血小板的连接位置成为糖蛋白GPb/a受体，糖蛋白GPb/a受体拮抗剂是抑制纤维蛋白原与血小板模糖蛋白GPb/a受体间的结合，阻断血小板聚集的最终途径，但可导致出血的危险性增加。波立维抑制ADP与血小板受体的结合，这种抑制是特异性的，不影响环氧化酶或花生四稀酸的代谢，因此阿司匹林与波立维联合应用可通过不同途径抗血小板聚集，具有协同作用。血小板活化是急性冠脉综合征发病机制的关键环节，斑块破裂的急性期以及防治粥样硬化血栓形成的长期过程中，均需要抗血小板。,氯吡格雷预防不稳定性心绞痛复发事件实验，波立维可显著降低死亡、心梗、卒中和严重缺血事件发生风险达34%，这一结果强调了及时应用波立维的价值；波立维300 mg复合阿司匹林75mg维持治疗可显著减少药物治疗的非ST段抬高型急性冠脉综合征患者住院期间的其它临床事件发生率，可显著减少住院期间再发心梗、缺血、心衰发生的危险，减少患者的血运重建比例，与单用阿司匹林相比有显著的统计学差异。无论危险分层如何，接受波立维300mg复合阿司匹林75mg均可显著减少非ST段抬高型急性冠脉综合征患者心血管死亡、心梗、卒中的发生率。无论在治疗的早期还是长期的治疗，波立维加阿司匹林治疗可实现非ST段抬高型急性冠脉综合征的急性期和远期的显著的临床净获益。双重抗血小板治疗比单用阿司匹林出血发生率会增加，但是致命性的出血增加并不显著。,（三）2007年的ESC,2007年的ESC，非ST段抬高型急性冠脉综合征指南对于波立维的推荐进一步加强和明确，对具体的问题给出了明确的建议。 所有患者立即给予300mg负荷量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量，除外有极高的出血风险，否则应维持使用12个月； 阿司匹林有禁忌，可改用波立维； 考虑进行介入治疗或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能； 不主张症状出现后12个月内暂停氯吡格雷加阿司匹林的双联抗血小板治疗；,由于大出血或危及生命的出血，或因为需要行某些使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊柱手术）,应暂时停药，搭桥手术应提前5天停药； 除非有临床指针，不主张在治疗期间内长期或提前撤除阿司匹林、氯吡格雷或两者治疗； 如欲停药应对再发缺血事件的风险的时间窗做慎重考虑； 氯吡格雷可以同所有的他汀类降脂药合用； 置入金属裸支架的患者阿司匹林160-325mg 应至少持续1个月，然后维持剂量75-160mg，波立维每天75mg至少维持使用12个月； 对于所有非ST段抬高型急性冠脉综合征患者，双重抗血小板治疗的获益大于风险，包括介入和手术干预的患者。,指南对一些特殊人群做了一些规定： 对老年人建议：阿司匹林加氯吡格雷的治疗方案中可以获益，急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用，阿司匹林加氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿司匹林的剂量建议不要超过100 mg； 对肾功不全的患者：肾功不全是急性冠脉综合征预后不良的独立危险因素，目前无证据显示，对于肾功不全需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量，但使用GPb/a受体拮抗剂要正确评价肾功能，来调整GPb/a受体拮抗剂剂量，严重肾功不全患者（肌酐清除率30%）应减量。,（四）三联治疗：,阿昔单抗+氯吡格雷+阿司匹林三联与氯吡格雷+阿司匹林二联组对比，三联组负荷终点（死亡、心梗、心衰）显著降低； 只有肌钙蛋白升高的病人才能从三联治疗中获益，肌钙蛋白阴性的病人不能进一步获益； 尽管三种药物产生很强的抗血小板作用，但并没有发现更多的出血情况； 糖尿病病人中，主要终点三联组与二联组相比没有明显受益； 非糖尿病病人可以从三联治疗中获得最大的好处。,总之，对于需要进行PCI的高危患者来说，与二联抗血小板治疗相比，包含了阿司匹林、氯吡格雷、阿昔单抗（ GPb/a受体拮抗剂）三联治疗可以使类似事件发生率、危险性下降，因此，2007年ESC指南对于非ST段抬高型急性冠脉综合征中， GPb/a受体拮抗剂的使用做如下规定：中高危非ST段抬高型急性冠脉综合征患者可以在氯吡格雷、阿司匹林使用的基础上，加用GPb/a受体拮抗剂， GPb/a受体拮抗剂应在抗凝的基础上使用，出血危险较高的患者慎用或禁用GPb/a受体拮抗剂。,四、非ST段抬高型急性冠脉综合征的抗凝治疗,（一）抗凝治疗 （二）抗凝治疗的建议,（一）抗凝治疗,1. 普通肝素（UFH）： 也称为未分级的肝素，其主要作用是通过增强抗凝血酶与凝血酶的亲和力，产生抗凝作用，而且较高浓度的时候可增加肝素辅酶因子的抗凝作用。此外普通肝素还有抑制血小板聚集和释放的作用，促进血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活剂，以及抑制血管平滑肌细胞增生等作用。皮下注射吸收差，由静脉输注，治疗窗比较窄，如果预计抗凝时间大于48小时建议给予非普通肝素抗凝治疗方案。,与普通肝素相比前者降低死亡和非致死性梗死终点事件优势更好，依诺肝素的所有临床证据都达到了临床A级水平。 多项临床研究证实在急性冠脉综合征抗凝中依诺肝素优于普通肝素，接受保守治疗的非ST段抬高型急性冠脉综合征的患者急性期应用依诺肝素有效安全，在减少死亡、非致死性心梗、紧急血运重建方面优于普通肝素，不增加严重出血的发生率，使用最多8天，而临床获益可维持一年； 依诺肝素与普通肝素相比可显著降低急性冠脉综合征患者的死亡率、心肌梗死的风险。,2. 低分子肝素（依诺肝素）：,3. 磺达肝葵钠肝素：,与依诺肝素相比，第九天时磺达肝葵钠不差于依诺肝素，而且严重的出血事件发生率明显降低。磺达肝葵钠也显著降低卒中的发生率，因此，磺达肝葵钠治疗时，死亡率、心梗发生率以及卒中发生率均下降。,（二）抗凝治疗的建议：,1. 除给予抗血小板治疗外，建议对所以患者进行抗凝治疗，应该根据缺血和出血时间发生的风险选择抗凝药物，有数种抗凝药物可供选择：普通肝素(UFH）、低分子肝素（LMWH）、磺达肝葵钠、比乏卢定，具体应用取决于所