第十二章休克ppt课件

2019/9/25,1,第六章 外科休克,山西医科大学第一医院麻醉科 杨玲,2019/9/25,2,第一节 概述,2019/9/25,3,休克是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。 休克发病急，进展快，若不能及时发现及治疗，则发展至不可你逆阶段引起死亡。,一 休克(Shock)的定义,2019/9/25,4,有效循环血量 指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞于毛细血管中的血量。 依赖于：（1）充足的血容量 （2）有效的心排血量 （3）良好的周围血管张力,2019/9/25,5,二 休克的分类,低血容量性休克: 感染性休克 心源性休克 神经性休克 过敏性休克,创伤性,失血性,2019/9/25,6,三 休克的病理生理,各类休克的共同病理生理基础是有效循环血量锐减和组织灌注不足及由此导致的微循环，代谢改变和内脏器官继发性损害等。,2019/9/25,7,（一）、微循环的变化,2019/9/25,8,2019/9/25,9,2019/9/25,10,2019/9/25,11,（二）、代谢改变,1 、无氧代谢引起代谢性酸中毒 ATP、乳酸 , 代酸 2 、能量代谢障碍 蛋白质分解 合成,血糖,脂肪分解,儿茶酚胺 肾上腺皮 质激素 ,糖异生,细胞肿胀变性坏死,Bun,Cr尿酸,2019/9/25,12,（三） 内脏器官的继发性改变,由于内脏器官细胞持续处于缺血、缺氧状态，组织细胞可发生变性、出血、坏死，导致脏器功能障碍甚至衰竭。 若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多器官功能障碍或衰竭（MODS or MODF)，是休克病人死亡的主要因素。,2019/9/25,13,1. 肺,低灌注，缺氧,毛细血管的内皮细胞,肺泡上皮细胞,血管壁通透性,肺间质水肿,表面活性物质,局限性肺不张,弥散障碍 通气血流比例失调 肺内分流,急性呼吸窘迫综合症,2019/9/25,14,2. 肾脏： 肾小球滤过率，肾内血流重新分布，肾衰,3 心： 心肌损害,2019/9/25,15,6 胃肠道：,肠源性感染，应激性溃疡,5 肝：,肝缺血、缺氧性损害,4 脑： 缺氧脑水肿，颅内压增高, 脑疝,2019/9/25,16,四 休克的临床表现,2019/9/25,17,休克代偿期,当失血量少于循环血量的20以下时，由于机体的代偿作用，交感肾上腺轴兴奋，病人表现为神志清醒，精神紧张，兴奋或烦躁不安，口渴，面色苍白，手足湿冷，心率和呼吸增快，尿量正常或减少。舒张压可升高，脉压差减小。,2019/9/25,18,休克抑制期,表现为神情淡漠，反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷，皮肤和粘膜发绀，四肢厥冷，脉搏细数或摸不清，血压下降，脉压差缩小，尿量减少或无尿。继续发展可出现DIC 或ARDS.,2019/9/25,19,2019/9/25,20,休克的监测,（一）一般监测,脑组织灌注 全身循环情况,皮肤温度、色泽,精神状态,体表灌注情况,尿量,肾脏血液灌流情况,2019/9/25,21,五 休克的监测,血压,脉率,SBP90mmHg ，脉压20mmHg 并非反映休克最敏感的指标,休克指数=脉率/收缩压（mmHg） 0.5：无休克 1.01.5：有休克 2.0：严重休克,较血压敏感,2019/9/25,22,1.中心静脉压（CVP） (central venous pressure) 正常值：510cmH2O 反映全身血容量与右心功能之间的关系,（二）特殊监测,2019/9/25,23,2019/9/25,24,血容量 静脉血管张力 右心室排血功能 胸腔或心包内压力 静脉回心血量,CVP主要影响因素,2019/9/25,25,血容量不足 心功能不全 血管收缩、肺循环阻力 充血性心衰,在低血压情况下，CVP所代表的意义,CVP,5,15,20,CVP单位：cmH2O,低 血 压,2019/9/25,26,肺毛细血管楔压（PCWP） (pulmonary capillary wedge pressure ) 肺动脉压（PAP） (pulmonary arterial pressure),2019/9/25,27,PCWP,急性肺水肿,血容量不足,PCWP,PCWP正常值: 615mmHg PAP正常值: 1022mmHg,2019/9/25,28,心排出量（cardiac output CO） 心脏指数（cardiac index CI）,CO = 心率(次/分)每搏排出量（L） 成人正常值：46L/min,CI：单位体表面积上的心排出量 正常值： 2.53.5L/ min/m2,平均动脉压 中心静脉压 SVR = 80 心排出量 总外周血管阻力（SVR）正常值：100130 kPas/L,2019/9/25,29,混合静脉血氧饱和度（SVO2） (mixed venous oxygen saturation) 正常值： 0.75 降低反映氧供应不足：CO Hb SaO2 氧供应（delivery of oxygen DO2） 正常值：400500ml/min/m2 氧消耗（consumption of oxygen VO2） 正常值：120140ml/min/m2,2019/9/25,30,5 动脉血气分析,6 动脉血乳酸盐的测定 正常值：11.5 mmol/L L/P正常值：10:1,2019/9/25,31,7. DIC的实验室检查 （1）血小板低于80x109； （2）凝血酶原时间比对照组延长3秒以上； （3）血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低； （4）血浆鱼精蛋白副凝试验（3P）阳性； （5）血涂片中破碎RBC超过2%。 有三项以上异常有诊断意义,2019/9/25,32,五 休克的处理原则,治疗程序,尽早去除原因 迅速恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 增强心肌功能 恢复人体正常代谢,2019/9/25,33,（一） 一般紧急措施,1. 解除致病因素 2. 保持呼吸道通畅 3. 采取休克体位，以增强回心 血量及减轻呼吸困难 4.其他,2019/9/25,34,（二）补充血容量,是纠正低灌注和缺氧的关键 维持收缩压 8090 mmHg, 脉压 2030 mmHg, 尿量30 ml/h,2019/9/25,35,补液种类： 全血、血浆及血浆代用品、晶体液、高渗盐溶液 补液的总原则： （1）先输注晶体液，然后再输注胶体液及血液。 （2）连续监测BP 、CVP 、尿量的基础上，需要多少，补充多少。,2019/9/25,36,观察项目 血容量不足 血容量充足,神志 皮肤粘膜色泽 毛细血管充盈时间 颈静脉充盈（平卧） 四肢温度 脉搏 呼吸 收缩压 血压 脉压 舒张压 中心静脉压 尿量,烦躁、淡漠或昏迷 苍白、花纹、紫绀或瘀斑 延长 不良塌陷 厥冷 细速 100次/分 浅快潮式或叹气式 90mmHg 30mmHg 40mmHg 5cmH2O 少 30ml/h,清醒 安静 红润 正常 良好 温暖 有力 100次/分 正常 90mmHg 30mmHg 40mmHg 正常 30ml/h,休克期补充血容量时的监护项目,2019/9/25,37,（三）积极处理原发病,2019/9/25,38,（四）纠正酸碱平衡失调 切忌纠酸过度,2019/9/25,39,（五）血管活性药物的应用,主要包括血管收缩剂、扩张剂及强心药物,2019/9/25,40,适用范围,1. 血管收缩剂,不能及时补充血容量 严重休克输血补液无效 血容量充足, 血压仍低, CVP不高 与血管扩张药同时使用,（五）血管活性药物的应用,2019/9/25,41,小剂量 低浓度 BP维持低水平 用药期间注意观察微循环与尿量,用药注意事项,常用药物,多巴胺 去甲肾上腺素 间羟胺,1. 血管收缩剂,（五）血管活性药物的应用,2019/9/25,42,多巴胺（DA）：,受体 受体 DA受体,强心，扩内脏血管,增加外周血管阻力,小剂量,大剂量,作用与剂量有关,多巴酚丁胺：正性肌力作用较DA强,1. 血管收缩剂,（五）血管活性药物的应用,2019/9/25,43,去甲肾上腺素（NA）： 兴奋为主 兴奋心肌，收缩血管，升高血压 间羟胺（阿拉明） 间接兴奋、，作用较NA弱 异丙肾： 兴奋受体 增强心肌收缩力，增快心率,1. 血管收缩剂,（五）血管活性药物的应用,2019/9/25,44,2.血管扩张剂,适用范围 血容量已补足, 血压未改善, CVP15cmH2O 低排高阻型休克,（五）血管活性药物的应用,2019/9/25,45,用药注意事项 应用前，应补足血容量 常用药物 受体阻滞剂：酚妥拉明、酚苄明 抗胆碱药： 阿托品、山莨菪碱（654-2） 、东莨菪碱,2.血管扩张剂,（五）血管活性药物的应用,2019/9/25,46,3. 强心药物的应用： 、受体兴奋药-DA、多巴酚丁胺 强心甙-西地兰,（五）血管活性药物的应用,2019/9/25,47,（六）改善微循环：,1 肝素抗凝 2 抗纤溶药的应用：氨甲苯酸、氨基己酸 3 抗血小板粘附和聚集：阿司匹林、潘生丁,2019/9/25,48,（七）皮质激素的应用 主要作用:,1. 扩张血管,改善微循环 2. 保护溶酶体，防止溶酶体破裂 3. 增强心肌收缩力，增加心排血量 4. 增进线粒体功能，防止白细胞凝集 5. 促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖,2019/9/25,49,第二节 低血容量性休克 （hypovolemic shock）,是外科最常见的休克类型.主要由于各种 原因引起短时间内大量出血或体液丢失， 导致有效循环血量降低所致.,分类： 创伤性休克 失血性休克,2019/9/25,50,低血容量性休克的主要表现： 回心血量 CVP 心排量 低血压 外周血管收缩，血管阻力增加，心率加快 器官功能不全,2019/9/25,51,一 失血性休克,1 病因： 大量出血： 短时间内出血超过全身血量的20%,2019/9/25,52,（1）积极处理原发病，制止出血 （2）迅速补充血容量： 根据BP、 HR 、CVP的变化估计失血量 快速输注平衡盐溶液、胶体液,2 处理原则,根据血压结合CVP的情况指导补液,2019/9/25,53,血压、CVP与补液的关系,CVP BP 原因 处理原则,低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量相对不足 适当补液 高 低 心功能不全或 强心，纠正酸中毒 血容量相对过多 舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液实验,补液实验：将250ml等渗盐水于510分钟内静脉注入，,BP升高，CVP不变,血容量不足,BP不变，CVP升高35cmH2O,心功能不全,2019/9/25,54,二 损伤性休克,特点： 1 血液和血浆同时丢失致低血容量 2 血管活性物质释放，引起炎性肿胀和体液渗出 3 创伤可刺激神经内分泌系统，并可直接损伤器官 4 损伤组织的坏死和分解可产生毒素,并发感染,多见于各种严重创伤.,2019/9/25,55,治疗： 1 同失血性休克：注意准确估计失血量 2 镇痛、受伤部位制动、 紧急处理危及 生命的外伤 3 预防感染,2019/9/25,56,第三节 感染性休克,常继发于以革兰氏阴性杆菌为主的感染,亦称内毒素性休克,2019/9/25,57,1.低动力型（低排高阻型、冷休克） 特征： 外周血管收缩，阻力，微循环淤滞，大量毛细血管渗出，血容量心排血量。 表现： 体温降低，躁动不安、淡漠或嗜睡，面色苍白，发绀，皮肤湿冷，脉搏细数，血压降低，脉压差减小30mmHg，尿量减小25ml/h。,一 分类,2019/9/25,58,2.高排低阻型（高动力型、暖休克） 常见于革兰氏阳性菌感染引起的休克早期，后期可转变为冷休克,特征： 外周血管扩张,阻力，心排血量正常或稍, 表现: 神志清楚，疲乏，面色潮红，手足温暖，血压下降，脉率慢，搏动清楚。,2019/9/25,59,二 临床表现,2019/9/25,60,三 处理原则,1 补充血容量 首先以输注平衡盐溶液为主，配合适当的 胶体液、血浆或全血。 要求：维持CVP正常，Hb 100g/L，HCT 30%35% 2 控制感染 3 纠正酸碱失衡 在补充血容量的同时，经另一静脉通路滴注 5% NaHCO3 200ml，并根据动脉血气分析结果，再作补充。,2019/9/25,61,4 血管活性药物的应用 低排高阻：以扩血管药为主 高排低阻：可用缩血管药，或两者配 合使用 改善心功能 5 皮质激素治疗 应早期应用，用量宜大，可达正常用 量的1020倍，维持不宜超过48小时。,2019/9/25,62,第四节 护理,一.护理评估 (一) 健康史 (二) 身体状况 1. 意识和表情 2. 皮肤色泽及温度 3. 血压与脉压 4. 脉搏 5. 呼吸 6. 体温 7. 尿量和尿比重,2019/9/25,63,(三) 辅助检查 1. 周围血检查 2. 动脉血气分析 3. 动脉血乳酸盐测定 4. 血浆电解质测定 5. DIC的监测 6. 中心静脉压 7. 肺毛细血管楔压 8. 心排出量 (四)心理和社会支持状况,2019/9/25,64,二. 护理诊断/问题 1. 体液不足 2. 心输出量减少 3. 组织灌注量改变 4. 气体交换受损 5. 有感染的危险 6. 体温过高