第九章 外科重症监测治疗与复苏ppt课件

重症监测治疗与复苏,外科教研室：李宏伟,何谓 ICU？,加强护理单位,第一节 重症监测治疗,何谓 ICU？,加强护理单位 重症监测治疗室 重症监测治疗中心 重症监护中心 加强医疗单位 加强医疗科,何谓 ICU？,是集中具有各相关专业知识和技术 的医务人员，专门对危重病例进行生理功能监测和积极救治的专门医疗单位。,9/25/2019,5,中心ICU病房,ICU的分类,综合性ICU 专科ICU 外科ICU 冠心病监测治疗ICU 呼吸系统疾病ICU 急诊ICU 儿科ICU,ICU的仪器设备,监测设备 辅助检查设备 抢救设备 其他设备,9/25/2019,8,监护仪,心功能监测系统,9/25/2019,9,心电图机,9/25/2019,10,便携式血气电解质肾功检验仪,9/25/2019,11,呼吸机,9/25/2019,12,除颤器,9/25/2019,13,自体2000型血液回收系统,新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”,9/25/2019,14,制氧机,血氧饱和仪,ICU的监测设备,特点 实时、连续、动态、全方位 方便快捷 警报系统完备敏感 基本监测设备 床旁生命体征监测仪 中央监视器(护士工作站),ICU的监测设备,监测项目 基本生命体征 心电图、间接动脉血压、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率、体温 血流动力学指标 中心静脉压、直接BP压、肺动脉压、 肺毛细血管楔压(PCWP)、心输出量 呼吸功能指标 潮气量、气道压、吸入氧浓度、呼气末CO2浓度(ETCO2) 其他监测项目 颅内压等,ICU的收治对象,ICU的收治范围 经严密监测和积极治疗， 有可能恢复的危重患者,ICU的收治对象,严重创伤，或大手术后需监测治疗者 各类休克患者 急性循环功能衰竭患者 急性呼吸衰竭，尤其需机械通气者(如ARDS) 严重的全身性感染(如败血症)患者 多器官系统功能障碍者 严重水电解质和酸碱平衡,或其他代谢紊乱者 心肺脑复苏患者 脑血管意外患者 各类意外伤害者(服毒、溺水、电击伤或自缢等),ICU的收治对象,不属于ICU收治的范围 脑死亡患者 晚期肿瘤，或其它疾病终末期 无治愈可能者 特殊传染性疾病者,9/25/2019,20,重症监测技术,血流动力学的监测 呼吸功能的监测 脑功能监测,9/25/2019,21,血流动力学监测,9/25/2019,22,血流动力学,循环系统的流体力学，研究循环功能 血流动力学监测技术的分类： 无创性技术 脉搏、心率、袖带测血压 有创性技术 经动脉或静脉穿刺，置入导管获得数据,9/25/2019,23,血液循环,9/25/2019,24,血流动力学监测-动脉血压,常用穿刺部位： 桡动脉 足背动脉 股动脉,9/25/2019,25,中心静脉压(CVP),CVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。 是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。 正常值为510cmH2O 。 CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻；CVP过高为输入液体过多或心功能不全。 适应症: 监测中心静脉压:各类大中手术、各种休克、脱水、失血和血容量不足、心力衰竭。静脉营养或输注其他对血管有刺激的药物(化疗药等) 。放置肺动脉导管。安装临时心电起搏器。进行心内超声。,9/25/2019,26,中心静脉压监测,置管途径：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉,9/25/2019,27,CVP置管,途径:颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉,9/25/2019,28,中心静脉置管的用途,监测中心静脉压 输液途径： 快速输血输液 实施静脉营养 输注其他对血管有刺激的药物(化疗药等) 放置肺动脉导管 安装临时心电起搏器 进行心内超声检查,9/25/2019,29,中心静脉压监测,CVP监测的局限性： 仅反映右心前负荷，粗略估计血容量 对左心负荷加重的反应滞后 受肺动脉高压、右心瓣膜病变的影响,9/25/2019,30,中心静脉压和血压的临床意义,9/25/2019,31,CVP注意事项,注意事项: 判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。 玻璃管零点对第4肋间右心房水平。 确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。 测压时确保静脉内导管通畅无阻。 加强管理，严格无菌操作。 影响因素: 病理 、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。测CVP时暂停使用呼吸机。 并发症:感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。,9/25/2019,32,心率(HR),正常值60-100次/分 临床意义 判断心输出量(CO) CO每搏输出量(SV)HR(50HR160) 求算休克指数HR/SBp 正常0.5，指数为1表示失血20-30%，指数大于1表示失血30-50% 估计心肌耗氧(MVO2) 正常1200，大于1200表示心肌耗氧增加,9/25/2019,33,动脉压(Bp),影响血压的因素: 心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹弹性、血液粘滞度。 测量方法 无创性血压监测:袖带测压、自动无创测压(NIBP) 床旁监护必备。自动充气放气。显示收缩压、舒张压和平均动脉压值。测压间隔时间可以任意设定。能够自动报警。优点:无创方便 。缺点:血压过低时测不出,“血压为零”？ 动脉穿刺插管直接测压:,9/25/2019,34,动脉穿刺插管直接测压,动脉内留置导管，连接换能器，压力信号被转换为电信号 显示屏报告血压和脉率 同时显示动脉搏动波形 连续、动态、精确 缺点:有创，技术及设备高 常用穿刺部位:桡动脉、足背动脉、股动脉 平均动脉压(MAP)是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值813.3kPa 。 MAP=DBp1/3(SBpDBp),9/25/2019,35,心电图 ECG,应用范围: 心脏病人 心脏或非心脏手术 各类休克、心律失常 心力衰竭、心绞痛 心肌梗塞、心肌病 预激综合征、病窦综合征 严重电解质紊乱、COPD 呼吸衰竭,9/25/2019,36,ECG临床意义,及时发现和识别心律失常 心肌缺血或心肌梗塞 监测电解质改变 观察起搏器的功能,DP-2.0型手持式心电图分析仪(三导联）,9/25/2019,37,ECG监测的方法,心电监护系统 动态心电监测(Holter) 遥测心电监护系统 心电导联连接及其选择,9/25/2019,38,心输出量(CO),正常值46L/min。指每分钟心脏的射血量，反映左心功能。CO降低见于回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱。,心功能曲线,9/25/2019,39,呼吸功能的监测,床旁观察既简单又实用。 一般观察: 意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。 皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。 呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难。 呼吸音。胸部X线。 简易测定法: 屏气试验 吹气试验 胸围差测定法。,9/25/2019,40,呼吸运动的观察,呼吸频率(RR) 正常成人RR为10-18次/分 每分钟肺泡通气量(MV)=潮气量(VT)死腔量(VD)RR 异常呼吸类型 哮喘性呼吸、紧促式呼吸 深浅不规则呼吸、叹息式呼吸 蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸 点头式呼吸、潮式呼吸,9/25/2019,41,呼吸功能测定,肺容量测定 潮气量 补吸气量 深吸气量 补呼气量 残气量 功能残气量 肺活量 肺总量,9/25/2019,42,肺活量(vital capacity,VC),指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。 主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。 用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。 正常值3070ml/kg。 15ml/kg 为气管插管或呼吸机指征。 15ml/kg为撤掉呼吸机指标。,9/25/2019,43,脉搏血氧饱和度(SpO2)第5生命体征,是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。 SpO2监测的影响因素正常值96100%。 正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其SpO2测值愈低。 体温因素:低体温致SpO2降低。 低血压肢端末梢循环不良:当50mmHg，SpO2下降。 测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 血管收缩剂:使SpO2测值下降。,9/25/2019,44,呼气末C02监测PETC02,主要根据红外线原理、质谱原理、拉曼散射原理和图声分光原理而设计，主要测定呼气末二氧化碳。 呼气末二氧化碳浓度(EtC02) 呼出气二氧化碳浓度在呼气末最高，接近肺泡气水平(约3.55)，其与PaC02的相关性良好，可据此间接估计PaC02。 PETC02正常值3545mmHg,9/25/2019,45,常用血气分析指标,pH:7.357.45 PaO2 :10.713.3kPa(80100mmHg) PaCO2:4.536kPa(3545mmHg) 实际HCO-3 (AB)和标准HCO-3(SB):2227mmol/L(24)。 ABSB:呼酸，ABSB:呼碱，AB=SB 正常。 两者均增加:失代偿性代碱； 两者均降低:失代偿性代酸。 缓冲液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值4555mmHg。 碱剩余(BE):-3+3mmol/L。 阴离子间隙(AG):正常值16。,9/25/2019,46,体温监测,正常体温 口腔舌下36.3-37.2，腋窝温度36-37 直肠温度36-37.5 测温部位: 直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下 皮肤与中心温度差:正常温差小于2 平均皮肤温度常测大腿内侧。 发热分类(口腔温度) 低热37.4-38，中等高热38-39 高热39-40(41)，超高热40以上(41以上),9/25/2019,47,脑功能监测,颅内压监测 方法:脑室内测压、硬膜外测压、腰穿测压、纤维光导测压 适应症:进行性颅内压、颅脑手术后、PEEP病人 影响因素: PaCO2、PaO2 、气管插管、咳嗽、喷涕、体温、血压、颈静脉受压 脑电图 脑血流图 脑电阻(REG)检查、Doppler血流测定,9/25/2019,48,肾功能的监测,尿量、尿比重、尿常规及血、尿生化指标。 肾小管功能检测 肾浓缩-稀释试验 酚红排泄率(PSP):15min25%，2h55% 尿/血渗透压比值 肾小球功能检测 肾小球滤过率(GFR) 血浆肌酐(SCR)正常值83-177mol/L(1-2mg/dl) 血尿素氮(BUN) 正常值2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl) 内生肌酐清除率:正常100-148L/24h(80-100ml/min),9/25/2019,49,胃肠功能的监测和支持,胃肠功能测定仪 胃肠测压仪 食管24hPH监测仪 胃电图 胃动素(motilin,MTL) 胃肠通过时间测定 肠粘膜PH值监测,9/25/2019,50,肝功能的监测和支持,有黄疸 一般检测:血清胆红素、尿胆红素、尿中尿胆素原、粪内尿胆素原、血清ALP及7-GT活性、脂蛋白-X测定。 溶血性黄疸:网织红细胞计数和红细胞脆性试验。 肝细胞性或阻塞性黄疸:钡餐，血清总蛋白及白/球比例，血清蛋白电泳，凝血酶原。 肝细胞受损检测:空腹血糖，血氨，转氨酶。 无黄疸 磺溴酞钠潴留试验，尿内胆红素定量试验，空腹血糖、血氨、血清转氨酶测定等。,9/25/2019,51,重症治疗方法:氧治疗,氧治疗是通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度(FiO2)和肺泡气的氧分压(PAO2)升高，以升高动脉血氧分压(PaO2)，达到缓解或纠正低氧血症的目的。 适应症:低氧血症，PaO2 70mmHg。 SpO2 90% 氧疗方法: 低流量系统，如鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧等(FiO2不稳定) 。 高流量系统，如文图里(Venturi)面罩(FiO2稳定)。,9/25/2019,52,机械通气:人工气道,人工气道: 气管插管 气管切开 人工气道适应症: 上呼吸道梗阻 气道保护性机制受损 清除呼吸道分泌物 提供机械通气的通道,9/25/2019,53,机械通气:呼吸机,适应症: 外科疾病及手术后呼吸支持 术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗 气体交换障碍 呼吸肌活动障碍,第二节心肺脑复苏,CPR & CPCR,Resuscitation 复苏，回生术，起死回生术 ，救命术 针对危重急症的抢救措施 CPR，Cardiac Pulmonary Resuscitation 心肺复苏，心肺复苏术 针对心跳呼吸骤停的抢救措施 CPCR，Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation 心肺脑复苏 强调脑复苏和脑保护至关重要,9/25/2019,56,心脏骤停的病因,心脏性: 心肌梗塞 非心脏性:窒息、触电、溺水、药物中毒。,9/25/2019,57,1992年全美CPR会议提出，2000国际指南会议重申 提高存活率的4个关键步骤，相互衔接，环环相扣,及早进入急救程序 及早CPR 及早电除颤 及早进一步治疗,生存链,心跳呼吸停止的诊断,9/25/2019,58,快 ! 争分夺秒 ! 时间就是生命 !,存活链 -核心思想,9/25/2019,59,心跳停止后，4分钟内开始第一阶段的ABC 8分钟内开始第二阶段的进一步心脏生命支持,9/25/2019,60,心跳呼吸停止的判断标准,意识突然丧失，深昏迷，呼之不应； 大动脉波动消失； 自主呼吸停止或抽搐样呼吸； 瞳孔散大并固定； 心电图表现为心室颤动、心电-机械分离。,9/25/2019,61,心跳骤停的主要ECG类型,心室颤动 ：最多见。 心室停顿 电-机械分离,9/25/2019,62,心跳呼吸停止的判断,迅速判断 判断患者有无反应 判断有无呼吸 判断有无心跳,9/25/2019,63,心跳呼吸停止的判断,判断患者有无反应 循环停止10s， 大脑因缺氧即昏迷 故意识消失， 当为首要表现 判断方法： 拍打或摇动 大声呼唤,9/25/2019,64,心跳呼吸停止的判断,判断有无呼吸 方法： 耳面靠近患者口鼻 感觉气息 眼睛同时观察胸廓隆起 听有无气流呼出声音 时间不超过10秒钟 心跳停止者多无呼吸 偶有异常或不规则呼吸， 或有明显气道阻塞征,现代 CPR四大基本技术,口对口人工通气 体表电除颤 闭式胸外心脏按压 肾上腺素等血管活性药物应用,复苏程序 - 三阶段九步骤（Safar，1960年）,第一阶段：基本生命支持 (Basic Life Support, BLS) 第二阶段：进一步心脏生命支持 (Advanced Cardiac Life Support, ACLS) 第三阶段：后续生命支持 (Prolonged Life Support, PLS),复苏程序-三阶段九步骤（Safar，1960年）,基本生命支持(BLS) A Airway 畅通气道 B Breathing 人工呼吸 C Cardiac Compression 建立循环 进一步心脏生命支持 (ACLS) D Drugs 心脏用药 E ECG 心电图诊断 F Fibrillation Tretment 电除颤 后续生命支持 (PLS) G Gauge 病情估计 H Human Mentation 恢复神志为重点的脑复苏 I Intensive Care Unit，加强监测治疗,复苏程序-2000指南,依然三阶段 基本生命支持 (BLS) 进一步心脏生命支持 (ACLS) 后续生命支持 (PLS),复苏程序- BLS阶段的ABCD,A Airway 畅通气道 B Breathing 人工呼吸 C Circulation 建立循环 D Defibrillation 电击除颤,9/25/2019,70,基本生命支持(BLS) A Airway 畅通气道 B Breathing 人工呼吸 C Cardiac Compression 建立循环,初级复苏,9/25/2019,71,Airway-开放气道,昏迷后 舌根后坠 气道梗阻,Airway-开放气道,仰头抬颏法,（一）Airway-开放气道,托颌法,Airway-开放气道,若口腔咽部有异物或呕吐应先直接用手指清除,腹部冲击法(Heimlich手法：坐位、立位或卧位) 胸部冲击法(用于妊娠末期或过度肥胖者) 5次冲击后用手清除异物,Airway-气道异物梗阻的处理,9/25/2019,76,哽塞患者手呈“V”体征,气管异物哽塞,幼儿喉保护机制吞咽功能不全 成人进食谈话大笑 老年人体弱吞咽机能差 工作时口含钉子、钮扣,9/25/2019,77,腹部冲击,610次,9/25/2019,78,胸部冲击,610次,9/25/2019,79,背部叩击,（二）Breathing-人工呼吸,口对口人工呼吸 口对鼻人工呼吸 口对气管导管人工呼吸 口对防护罩人工通气 口对面罩人工呼吸 面罩呼吸球人工呼吸,Breathing-人工呼吸,缓慢吹气 持续2秒以上 潮气量10ml/kg (约7001000ml) 频率： 810次/min 开始通气次数： 连续2次或5次,面罩呼吸球人工通气 潮气量： 无O2供时，10ml/kg (约7001000ml) 有O2供时，7ml/kg (约400600ml),人工呼吸,（三）建立循环,机制：胸骨中下1/3处（胸骨下半部）加压，通过增加胸内压或直接挤压心脏， 促使血液流向肺部及其他重要脏器 胸泵机制？心泵机制？ 何为主导，因人而异，因时而异 现场抢救，方便有效,最常用的方法是：胸外心脏按压,胸外心脏按压,体位： 硬板床或地面仰卧， 头不高于心脏，或下肢抬高 按压部位： 胸骨中下1/3处 （胸骨下半部）手指先触及 肋弓下缘， 滑向中线 到肋骨与胸骨连接处向上 手法： 掌根置胸壁，另掌交叉重叠 手指翘起 肘关节与胸骨垂直下压 放松时双手不离开胸壁,按压幅度：45cm 频率：100次/min (原指南规定：80100 次/min) 按压/放松时间：50% 按压/呼吸比： 30:2 （原规定：单人15:2， 双人 5:1） 15次中间不换手,胸外心脏按压,9/25/2019,86,有效标志！,9/25/2019,87,二级复苏,进一步心脏生命支持 (ACLS) D Drugs 心脏用药 E ECG 心电图诊断 F Fibrillation Tretment 电除颤,（一）心脏电击除颤,电除颤越早越好：是复苏成功最关键的措施。 心跳骤停后，最常见的初始节律是室颤 室颤的唯一有效治疗方法是电除颤 除颤成功可能性，随时间推移而迅速减低 数分钟内，室颤有可能转为更恶性的心律失常(电机械分离或心室停顿),9/25/2019,89,电击除颤,电击除颤机理： 一定强度的电流瞬间通过心脏 使所有心肌纤维同时去极化 并处于不应期 从而消除异位节律，恢复窦性节律,9/25/2019,90,电击除颤,除颤电极部位: 标准位 (胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线) 前后位 (胸骨右缘23肋间、背部肩胛骨下角),9/25/2019,91,除颤电极标准位置,胸骨右缘第二肋间,左侧第五肋间腋前线,9/25/2019,92,电击除颤,除颤器类型： 普通非同步性体表直流电除颤器 自动体表除颤器,9/25/2019,93,电击除颤,普通非同步性体表直流电除颤器 院内常用 单相电能 除颤电能(成人,体表) 首次 200J 第二次 200300J 第三次 360J 观察ECG，必要时35分内重复, 或变换体位,9/25/2019,94,（二）建立有效呼吸通道 （三）建立静脉通道,9/25/2019,95,（四）复苏药物 的合理应用,9/25/2019,96,药物治疗-用药途径,心内注射 过去常规应用 需停止复苏操作 并发症多 （气胸、血胸、冠状血管损伤、心包出血） 其他途径无效可试用!?,9/25/2019,97,药物治疗-用药途径,静脉给药：首选 中心静脉 外周静脉(首选),9/25/2019,98,药物治疗-肾上腺素,心跳骤停的首选药物：肾上腺素 作用：兴奋受体 收缩外周血管，提高主动脉舒张压, 增加冠状动脉灌注压 同时收缩颈动脉, 增加脑血流量 心肺复苏时受体作用不重要,9/25/2019,99,药物治疗-阿托品,效应：M受体阻滞剂 降低心脏迷走神经张力 增强窦房结兴奋性 加快房室传导 用途: 窦性心动过缓，房室传导阻滞等 对抗胆碱能作用所致外周血管阻力降低和血压下降,9/25/2019,100,药物治疗-阿托品,用法： 心跳停止: 1mg IV，35min重复 心动过缓: 0.5mg IV，使HR达60bpm以上 总量3mg可获完全性迷走神经阻滞,9/25/2019,101,药物治疗-利多卡因,纠正快速性室性心律失常:首选 室性早搏、室性心动过速及室颤 首次用量:11.5mg/kg静脉推注 或以2-4mg/min速率静注 追加量：0.5-1.5mg/kg，每5-10m重复 总量可达3mg/kg 心跳骤停抢救时剂量宜大,9/25/2