VAP指南治疗篇ppt课件

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）治 疗,中华医学会重症医学分会,VAP的治疗,VAP的抗菌药物治疗,抗菌药物初始经验性治疗原则 初始经验性抗感染治疗的给药时机 VAP的抗菌药物治疗抗菌药物的选择 抗菌药物初始经验性抗感染治疗单药/联合用药策略 抗菌药物目标性治疗 经气管局部使用抗菌药物 抗菌药物的使用疗程 抗感染治疗疗程 抗感染治疗的降阶梯治疗 动态监测血清PCT/CPIS,. 抗菌药物初始经验性治疗原则 给药时机,VAP患者应尽早行抗菌药物的经验性治疗 （1C） 抗感染时机延迟可使VAP病死率升高，医疗费用增加，机械通气时间和住院天数延长,病死率（%）,各对照组P值均0.05,差异有统计学意义。,Luna CM. Chest. 1997;111:676-685. Iregui M. Chest. 2002;122(1):262-8. Luna CM. Eur Respir J. 2006;27:158-64.,延迟给药可使VAP患者病死率升高,. 抗菌药物初始经验性治疗原则 抗菌药物的选择,进行初始经验性治疗时，选择抗菌药物应重点考虑以下三个因素 VAP发生的时间（早发/晚发） 本地区（甚至本病区）细菌流行病学监测资料（如病原菌谱及耐药谱等） 以及患者是否存在MDR菌感染高危因素,抗菌药物初始经验性治疗原则 -单药/联合用药决策,加拿大及美国28中心的RCT研究 纳入740例可能存在晚发VAP的机械通气患者 美罗培南联合环丙沙星 vs 美罗培南,入组时在存在假单胞菌、不动杆菌及多药耐药的G-菌感染时初始联合用药抗感染治疗更加充分,28天病死率无差异,Crit Care Med 2008;36:737744,抗菌药物初始经验性抗感染治疗-单药/联合用药策略,头孢吡肟 VS 头孢吡肟联合阿米卡星或左氧氟沙,推荐： VAP患者初始经验性抗感染治疗常规选用恰当抗菌谱的单药抗感染治疗，若考虑病原体为多重耐药致病菌，可选择抗菌药物的联合治疗(1B)。,抗菌药物的目标性治疗: 充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下进行针对性治疗的一种策略 一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗 VAP常见致病菌(尤其是晚发VAP)多为MDR/XDR/PDR 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 MRSA 产ESBL的大肠埃希菌或肺炎克雷白菌,. 抗菌药物目标性治疗,单药治疗30-50%可产生耐药菌，联合用药可降低不充分治疗和无效治疗的发生率,抗菌药物的目标性治疗,目前不动杆菌对碳青霉烯类、含舒巴坦的b-类酰胺酶复方制剂、氨基糖苷类、四环素类及多粘菌素等仍有较高敏感性，在治疗泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌感染引起的VAP时，主张选择两类或三类抗菌药联合治疗,单独使用三代头孢增加ESBL耐药的机会，四代头孢仍存在争议，可选择碳青霉烯类药物或替加环素抗感染,几种药物总体在临床治愈率、病死率及不良反应发生率无显著差异，但利奈唑胺微生物学治愈率高于万古,此外，还需考虑药物在危重患者体内的PK/PD，影响因素有： 药物的作用方式(时间/浓度依赖) 药物的表观分布容积与蛋白结合率 患者的病理生理状态(是否存在严重的毛细血管漏) 血浆蛋白水平及循环、肝、肾功能情况 患者接受治疗的手段(CRRT/ECMO等) 病原菌的MIC 有条件需行药物浓度监测,. 抗菌药物目标性治疗,对VAP患者进行经验性抗感染治疗基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗 抗菌药物的目标性治疗是在对患者临床特征充分评估并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予抗菌药物针对性治疗的一种策略,经气管局部使用抗菌药物,MDR/PDR感染时，静脉用药肺组织难以达到理想浓度，提高剂量可增加副作用风险 局部气管用药支气管分泌物峰浓度可达静脉给药的200倍，谷浓度保持在静脉给药的20倍以上 影响临床疗效因素： 药物微粒大小 20um只沉积在鼻、咽、喉及上部气管 1-5um最适宜，沉积在细支气管和肺泡 pH值 粘稠度 雾化装置 超生雾化：微粒直径在3-3.6um，流速低、颗粒小、浓度高，适于插管患者 喷雾 吸气增强型喷雾 振荡筛喷雾,经气管局部使用抗菌药物,常用雾化抗菌药物： 氨基糖苷类：妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星 头孢他定、万古霉素、美罗培南、多粘菌素等 多项研究显示： 与单纯静脉给药比，联合雾化吸入抗菌药物可提高VAP治愈率，但不降低病死率 常见副作用： 支气管痉挛 气道阻塞 室上性心动过速 增加多重耐药菌发生风险,J Antimicrob Chemother,2010,65:2645-2649 Am J Respir Crit Care Med,2011,184:106-115,指南推荐：对多重耐药非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖苷类或多粘菌素类等药物治疗 (2C)。,. 抗菌药物的使用疗程 -抗感染治疗疗程,抗感染疗程需结合患者感染的严重程度、潜在的致病菌、临床疗效等因素作出决定,抗感染治疗疗程,短疗程适用于： 初始抗感染治疗恰当 单一致病菌 无脓肿 免疫功能正常者,较长疗程适用于： 初始抗感染治疗无效 多重耐药菌感染 复发风险高 免疫缺陷者,方法：前瞻、随机、对照、双盲临床试验 入选患者：1999.05-2002.07间51个法国ICU的401例诊断VAP的机械通气患者 干预措施：抗感染治疗8天VS 抗感染治疗15天 结果： 8天组和15天组在病死率、机械通气时间、ICU留置时间无差异 在非发酵菌感染者中，8天组肺炎复发率高于15天组,指南推荐：VAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者临床疗效不佳，多药耐药感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间(1B),抗菌药物的使用疗程 -抗感染治疗的降阶梯治疗,降阶梯治疗策略已成为重症感染患者抗菌药物治疗的国际共识，研究显示，降阶梯治疗同样适用于VAP患者 对VAP患者进行抗菌药物初始经验治疗48-72h后，需及时评估患者临床情况，根据细菌学监测及药敏试验结果调整为可覆盖病原菌、窄谱、安全及经济效应比高的药,降阶梯治疗VAP降低肺炎复发率,P=0.03,复发率,Ibrahim EH. Crit Care Med. 2001;29(6):1109-15.,纳入患者： 2005.01-2007.05外科ICU的138例VAP患者 结果： 降阶梯治疗不影响病死率、肺炎复发率，可提高初始药物品种选择合理率,J Trauma.2009 ;66(5):1343-8,提示： 对VAP患者行抗菌药物初始经验治疗48-72h后，需及时评估患者临床情况，根据细菌学监测及药敏结果调整为可覆盖病原菌、窄谱、安全、经济效益比值高的药物,抗菌药物的使用疗程 -抗感染治疗的降阶梯治疗,指南推荐： VAP患者抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略(1C)。,Eur respir j,2009,34:1364-1375 Lancet,2010,375:463-474,动态监测血清PCT,动态监测血清PCT有助于评估抗菌疗效，连续监测可指导用药 2项RCT研究发现按照以上原则调整抗感染方案可显著缩短抗菌药物使用天数、减少抗菌药物的暴露，但不影响病死率及住院时间。,指南推荐： 运用血清PCT水平变化指导ICU VAP的抗菌治疗策略，可减少抗菌药物暴露及选择压力，有利于确定适宜的用药疗程,动态监测CPIS,CPIS试一项综合了临床、影像和微生物学指标，用于评估肺炎严重程度、抗感染疗效和预后的评分系统 CPIS6分：连续10-21天抗感染治疗 CPIS 6分：给予环丙沙星单药治疗，3天后再次评估6分者则停药 CPIS抗感染治疗不仅减少抗菌药物暴露和降低治疗费用，还可减少抗菌药物耐药和二重感染的发生，但不影响病死率。,Am j respir crit care med,2000,162:505-511,应用糖皮质激素,对于危重患者使用糖皮质激素治疗应谨慎，尤其在没有充分证据支持时，使用糖皮质激素激素可能增加患者的死亡风险,糖皮质激素28天病死率更高1,Ranzani OT. Crit Care Med. 2012;40(9):2552-61.,指南推荐：VAP治疗不推荐常规应用糖皮质激素(1C),J Antimicrob Chemother,2008,62:5-34,应用物理治疗,目的：预防或减少气道内分泌物淤滞，防止肺部并发症 物理治疗方法有：体位引流、胸部扣拍、呼吸锻炼等 仅1项纳入33例VAP患者的RCT研究显示：物理治疗不能改善VAP患者临床症状及预后(