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,心律失常 Cardiac Arrhythmia,概 述,心律失常是指心脏激动的频 率、节律、起搏部位、传导 与激动顺序的异常,正常心脏传导系统示意图,概 述,病 因,各种器质性心脏病 药物的毒性作用 全身性疾病和系统疾病 解剖异常和先天因素 心脏手术、心导管检查 饮酒、吸烟、大量饮兴奋性饮料,心律失常发生机制,折返激动,心脏两个或多个部位的传导性与不应性各不相同 其中一条通道发生单向传导阻滞 另一条通道传导速度缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够的时间恢复兴奋性 原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动,折返激动产生的必备条件,折返机制的形成,心律失常的分类,据发生机制分激动起源异常和激动传导异常 据频率分快速性心律失常和缓慢性心律失常 据发生部位分窦性、房性、房室交界性、室性,心律失常的诊断,病史 体格检查 常规体表心电图 动态心电图 负荷心电图 食管导联心电图及经食管心房调搏 心内电生理检查,窦性心律失常,窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 窦房传导阻滞,窦性心律,成人窦性心律频率超过100次/min 病因：生理性和病理性 与交感神经兴奋性增高有关 频率的增快与减慢均呈逐渐变化 主要针对原发病进行治疗,窦性心动过速,窦性心动过速心电图,P-R间期0.12s P-P间期互差 0.12s 0.16s P波频率100150次/min（200次/min）,窦性心动过缓,窦性心律的频率低于60次/min 生理性、病理性和药物作用 迷走神经张力增高或窦房结功能低下 心率低于50次/min ，心排血量降低引起头晕、乏力、胸闷甚至晕厥 病因治疗，必要时阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等治疗，人工心脏起搏器,窦性心动过缓心电图,P-R间期0.12s P波频率60次/min 常有窦性心律不齐，即同导联长短P-P间期之差0.12s,窦性停搏又称窦性静止，指窦房结在某个时期内不产生冲动 病因：生理性、病理性和药物作用 窦房结暂时受抑制或窦房结器质性病变 心悸、眩晕、黑矇、晕厥、甚至昏迷、抽搐 病因治疗，阿托品、异丙肾上腺素等药物，安装人工心脏起搏器,窦性停搏,窦性停搏心电图,一段长间歇内无窦性P波 长间歇与正常P-P间期不成倍数关系 长间歇内可出现交界性或室性逸搏,窦房阻滞,I度SB在ECG无法诊断，度SB与窦性停搏难以鉴别 度I型SB：PP间期逐渐缩短，直至出现一次长PP间期，该长间期小于基本PP间期的两倍 度型SB：长PP间期为基本PP间期的整数倍,窦房结及其邻近组织的病变，有时累及心房及房室交界区，后者称为双结病变 病因：器质性心脏病、迷走神经张力过高 脑供血不足：黑矇、晕厥、抽搐甚至猝死 病因治疗、药物治疗、人工心脏起搏器,病态窦房结综合征,持续而严重的窦性心动过缓 窦性停搏或窦房阻滞 窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存 慢-快综合征,心电图表现,房性期前收缩 房性心动过速 心房扑动 心房颤动,房性心律失常,房性期前收缩,激动起源于窦房结以外心房的任何部位，见于60%以上正常人 提前出现的异形的P波，正常的室上性QRS波群，提前出现，不完全性代偿间期。房早未下传 通常无需治疗，症状明显时应当祛除诱因：烟,酒,咖啡等。镇静药,-阻滞剂等,频发房性期前收缩部分形成三联律,房性期前收缩,房性心动过速,病因：功能性、器质性心脏病、全身性疾病和药物作用 自律性、折返性、紊乱性房性心动过速 发作和终止常较突然，心悸、头晕 快而规则的心律，多为160200次/min；紊乱性房速100130次/min， 心律可不规则,房性P波，频率150200次/分，节律规整，P波可重叠于前一心动周期的T波内不易辨认，与交界性心动过速难以鉴别时，诊断为阵发性室上性心动过速 QRS波群通常与窦性激动下传者相似，当伴 有室内差异传导时，QRS波群可变形 R-R间期通常规则 可出现继发性ST-T改变,心电图表现,房性心动过速心电图,提早出现的P波，连续三次以上， P-P不等，部分未不下传,自律性房速 洋地黄引起者：停用洋地黄，补钾，受体阻滞剂等 。非洋地黄引起者： 病因治疗，抗心律失常药，射频消融 折返性房速 抗心律失常药，射频消融 紊乱性房速 病因，维拉帕米与胺碘酮，补充钾盐与镁盐,治 疗,心房扑动是激动在心房内环行运动的结果 多见于器质性心脏病，特发性心房扑动 心悸、胸闷、气短、心绞痛、头晕甚至心力衰竭、晕厥 病因治疗，同步直流电复律，食管心房调搏，药物治疗和射频消融,心房扑动,P波消失，代以250350次/min形状相同、间隔匀齐的F波。F波呈锯齿状连续，其间无等电位线 F波与QRS波群间多呈21或41传导，有时亦可传导比例不固定 QRS波群多呈室上型,心电图表现,心房扑动心电图,房颤是指心房肌纤维以350600/min的频率不协调、不规则颤动 快速房颤和缓慢房颤；阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤 器质心脏病，特发性房颤 心房肌纤维发生多处微折返所致 心悸、头晕、心力衰竭、晕厥和栓塞 心律绝对不规则，心音强弱不等，短绌脉,心房颤动,心电图表现,P波消失，代之以一系列大小不等，形态各异，间隔不匀的f波，频率为350600次/min R-R间期绝对不规则 QRS波群多呈室上性，出现室内差异传导时，QRS波群可变形,心房颤动心电图,P波消失，代之以一系列大小不等的f波 R-R间期绝对不规则 QRS波群多呈室上性，出现室内差异传导时 QRS波群可变形,房颤伴室内差异传导与房颤伴室性期前收缩鉴别,鉴别诊断,鉴别诊断,前者心房率在350600/min之间，后者心 房率在250350/min之间 前者心房波极不规整，形状大小不一，后者心房波绝对匀齐呈锯齿状 前者心室律绝对不齐，后者在不规则的心室律中有其内在规律，即长R-R间期，短R- R间期分别相等,心房颤动与心房扑动鉴别,治 疗,治疗基础病因或诱因 控制心室率 洋地黄 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 复律治疗 同步直流电复律 药物复律 射频消融及 外科手术治疗 预防栓塞并发症,房室交界区性心律失常,房室交界性期前收缩 交界性逸搏与交界性逸搏心律 非阵发性房室交界性心动过速 阵发性室上性心动过速 预激综合征,起源于房室交界区提前的异位激动 提前出现QRS波群或逆行P波，逆行P波可在QRS波群之前（P-R间期 0.12s）之中或之后（R- P间期0.20s）；提前出现的QRS，形态正常 治疗与房性期前收缩相同,房室交界性期前收缩,房室交界性期前收缩,交界性逸搏心电图特点,长间歇中出现的QRS波群，形态与窦性相同 逆行P波可位于QRS波群之前之中或之后 交界性逸搏QRS波群节律缓慢而规则，频率4060次/分,交界性逸搏心律 二度房室传导阻滞,见于健康人、器质性心脏病、预激综合征 折返机制，房室结折返和房室旁路折返性心动过速约占90%左右 阵发性发作，突发突止，心率160250次/min，心律绝对规则,QRS波群形态正常 射频消融治疗,能根治心动过速,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速心电图,房室间存在传导速度快的旁路，激动提前到达心室，预先激动整个或部分心室，故名预激综合征 隐匿型旁路指房室旁路仅有心室向心房逆传的功能，而无心房向心室的传导功能（单向阻滞） 常导致快速性室上性心律失常 射频消融根治,预激综合征,WPW综合征解剖与心电图特征,P-R间期0.12s QRS波起始部粗钝预激波（波） 继发性ST-T改变,心电图表现,典型的预激综合征（W-P-W综合征）,A型预激综合征,B型预激综合征,L-G-L综合征 P-R0.12 秒，QRS波群形态正常，无预激波 Mahaim型预激综合征 QRS波群起始部有预激波，但P-R间期正常,心电图表现,变异的预激综合征,L-G-L综合征,室性心律失常,室性期前收缩 室性心动过速 心室扑动和心室颤动,病因:生理性 、病理性和药物作用 自律性增高、心室内折返激动和触发活动 提前的QRS波群，宽大畸形，T波方向与主波方向相反,期前无相关的P波 多有完全性代偿间歇,室性期前收缩,室性期前收缩,鉴别诊断,室性期前收缩与房性或交界性期前收缩伴室内差异传导,治 疗,病因治疗 无器质性心脏病以消除症状为目的，美西律、阿替洛尔、普罗帕酮 心脏病严重的室性期前收缩，或室性期前收缩致明显血流动力学异常者，应迅速控制。利多卡因、胺碘酮等,室性心动过速,室性期前收缩的连续状态,非持续性室速时间小于30s，能自行终止;持续性室速时间大于30s，需药物或电复律终止 病因:器质性心脏病 ,药物,电解质紊乱,特发性阵发性室速 机制:折返激动,自律性增高，触发活动,室性心动过速心电图,连续3个或3个以上快速室性异位激动 心室率100250次/min，节律略不规则 QRS波群增宽，ST-T与QRS波群主波方向相反 窦性P波匀齐，与QRS波群无固定关系，房室分离 心室夺获或室性融合波,伴血流动力学障碍首选电复律,药物无效者也可电复律，能量为100200J 血流动力学较稳定的非持续性室速，静脉予利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮等 心导管右心室起搏，超速抑制终止室速。 阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔 射频消融术,埋藏式心脏复律除颤器,外科手术,治 疗,心室扑动和心室颤动,室扑为心室肌快而规则的无效搏动，室颤的前奏；室颤为各部分心室肌快而不规则的乱颤。对血流动力学的影响等于心脏停搏 严重器质性心脏病，心外因素，触电、溺水 心室自律性增高、心室肌细胞间复极时间不同步或二者的共同作用 心脏骤停表现 心肺复苏,心电图表现,心室扑动 快速而规则的大幅度的正弦曲线状波，频 率为150250次/min QRS波与T波融合无法辨认，等电线消失 心室颤动 QRS波群和T波消失，代之以形态、振幅 频率极不规则的颤动波 频率约250500次/min,心室扑动和心室颤动,心脏传导阻滞,房室传导阻滞 室内传导阻滞,可发生于房室结、希氏束或左右束支 度AVB：房室传导延缓但无脱落 度AVB: 有部分心房激动不能传入心室；分I型和II型 度AVB: 完全性房室传导阻滞 依据房室传导阻滞的程度、持续时间、与心功能受损状况和原心脏病变而异。从无症状至休克、心衰、昏厥和猝死 治疗：异丙肾上腺素使心率保持5060次/min。阿托品使二度型房室传导阻滞加重不宜用。二度型、三度房室传导阻滞安装人工起搏器,房室传导阻滞,第一度房室传导阻滞,每个P波后均有下传的QRS波群 P-R间期0.20s,第二度房室传导阻滞心电图表现,二度型房室传导阻滞 P-R间期逐次延长，直至P波不能下传出现心室脱漏 心室脱漏后，P-R间期缩短，之后再逐次延长，至下次心室脱漏，如此周而复始 二度型房室传导阻滞 P波后QRS波群出现周期性脱漏 P-R间期固定,第二度房室传导阻滞,第二度型房室传导阻滞,第二度I型房室传导阻滞,第三度房室传导阻滞,P波与QRS波群无固定关系（完全性房室分离） P-P间期R-R间期 QRS波群可呈室上型或室性，心室率慢而匀齐，通常 3040次/min,指希氏束分叉以下部位的传导阻滞,可分左束支、右束支、左前分支、左后分支阻滞,完全性和不完全性阻滞 单支、双支阻滞无临床症状，三支阻滞与完全性房室传导阻滞有相同的临床表现。 病因治疗，单支心室内阻滞无需特殊治疗，双支、三支阻滞应安装人工心脏起搏器,室内传导阻滞,概 述,右束支细而长，易于受损。也见于健康人 。左束支阻滞常提示心肌弥漫性病变，多见于左心室负荷过重的心脏病变 左前分支、左后分支阻滞：以左前分支阻滞多见，常见于冠心病 双束支、三束支阻滞多见于原因不明的传导系统退行性变，也见于心肌炎、急性心肌梗死,室内传导阻滞,病因和发病机制,QRS波群在V1、V2导联呈rSR或M型， V5、V6导联呈qRS或RS型，S波宽钝 QRS波群时间0.12s为完全性，0.12s为不完全性 继发性ST-T改变，以R波为主的导联ST段压低，T波倒置,右束支传导阻滞心电图表现,右束支传导阻滞,V1 、 V2呈QS或rS波形，V5、V6导联QRS波群呈粗钝、切迹的R波，其前无q波 QRS波群时间0.12s为完全性，0.12s为不完全性 继发性ST-T改变，以R波为主的导联ST段压低，T波倒置,左束支传导阻滞心电图表现,左束支传导阻滞,左前分支传导阻滞心电图表现,心电轴左偏在-45-90之间 ，aVL导联呈qR波，aVF导联呈rS波形，SS QRS波群时间0.12s,左前分支传导阻滞,左后分支传导阻滞心电图表现,心电轴右偏+120 ，aVL导联呈rS波形，aVF导联呈qR形 QRS波群时间0.12s,抗心律失常药物的合理应用原则,注意基础心脏病的治疗及病因和诱因的纠正 掌握适应证 注意药物的不良反应,抗心律失常药物的分类,类：钠通道阻滞剂 类：受体阻滞剂 类：动作电位延长剂 类：钙通道阻滞剂,利多卡因：适用于各种原因所致快速室性心律失常的治疗。高度或完全性房室传导阻滞、严重病窦综合征及对本药过敏者禁用 副作用较小，过量时可产生烦躁不安、肌肉抽搐、低血压、传导阻滞及窦性停搏,常用抗心律失常药物,常用抗心律失常药物,普罗帕酮：适用于室性、室上性心律失常的治疗，也可用于心房扑动和颤动的复律、预激综合征所致的逆向型折返性心动过速。病窦综合征、心力衰竭、低血压、休克等禁用 副作用有头晕、头痛、口干、心动过缓、心脏传导阻滞,常用抗心律失常药物,普萘洛尔：为非选择性受体阻滞剂。用于各种室上性快速心律失常，对交感神经兴奋有关的心律失常，包括室性心律失常也有效；禁用于显著的缓慢性心律失常、严重心力衰竭、低血压、支气管哮喘、重度糖尿病 美托洛尔：选择性1受体阻滞剂，常用于室上性快速心律失常。副作用有失眠、腹泻或便秘、心动过缓。,常用抗心律失常药物,胺碘酮：适用于各种室性、室上性心律失常，特别是折返机制所致者。严重房室传导阻滞、心动过缓及甲状腺功能异常者禁用 副作用有消化道症状、头昏、头痛、角膜微小沉淀、碘过敏、心动过缓、传导阻滞。长期服用偶可引起甲状腺功能紊乱、肺间质纤维化,常用抗心律失常药物,索他洛尔：兼有类 、类抗心律失常药物的药理特性。适用于室性快速心律失常，也用于预激综合征伴室上性快速心律失常 副作用有心动过缓、低血压、偶致尖端扭转型室速,常用抗心律失常药物,维拉帕米：适用于室上性期前收缩、心动过速，可减慢心房颤动、心房扑