（医学课件）支气管热成形术的患者选择-通用版

支气管热成形术病人选择 一次治疗 长期获益,1,内容,的适应证是什么？ 病人选择的获益的预测因子有哪些？,2,SFDA批准的支气管热成形术适应证,支气管热成形术用于治疗使用 ICS+LABA仍然无法有效控制的 18周岁及以上的 重度持续型哮喘患者。,3,哮喘主要的鉴别诊断,Chung F et al, International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma ERJ 2014; 43:343-373,4,什么是重度哮喘？,GINA2015定义的重度哮喘，是指在过去的1年中按照GINA 指南建议的第4 或5 级药物治疗50%的时间， 以防止变成未控制哮喘， 或即使在上述治疗下仍表现为未控制哮喘。,5,GINA2015指南定义,判断四级治疗的标准： -何为中高剂量的ICS+LABA？,6,中国哮喘患者众多，控制水平很低,7,哮喘症状控制水平的感知和实际差距大,8,什么是哮喘控制不佳？,GINA 2015版未控制的定义为： 过去4周内出现如下任意1个症状： 有(或2次/周)日间症状 有日常活动和运动受限 有夜间症状或因哮喘夜间憋醒 需要(或2次/周)使用SABA,Updated 2015,！提醒：患者往往高估自己的控制水平；无法有效控制的患者常见的行为有： 有症状，患者自行，减少活动，控制缓解 有症状，患者自行用药缓解，如SABA,OCS等 有症状，必须急诊或住院治疗才能控制缓解,9,支气管热成形术适应证解读,三级治疗及以下：低剂量ICS+LABA /ICS/SABA,中高剂量ICS+LABA,+辅助用药 如茶碱/LTRA,+OCS, 或 其他五级治疗,哮喘指南 分级用药方案,无症状 完全控制,有症状 患者自行 减少活动 控制缓解,有症状 必须急诊或 住院治疗 控制缓解,重度哮喘 单用中高剂量ICS+LABA无法有效控制,重度哮喘 无法有效控制,2,1,1,2,有症状 患者自行 用药缓解 如SABA,OCS等,3,重度哮喘 降级就会失去控制 长期使用有风险,3,注：哮喘患者特指年龄为18+的患者,重度哮喘,需升级治疗,无法有效控制,10,支气管热成形术适应证-临床研究,三级治疗及以下：低剂量ICS+LABA /ICS/SABA,中高剂量ICS+LABA,+辅助用药 如茶碱/LTRA,+OCS, 或 其他五级治疗,哮喘指南 分级用药方案,无症状 完全控制,有症状 患者自行 减少活动 控制缓解,有症状 必须急诊或 住院治疗 控制缓解,有症状 患者自行 用药缓解 如SABA,OCS等,注：哮喘患者特指年龄为18+的患者,重度哮喘,无法有效控制,11,支气管热成形术各项研究入组标准,12,Haldar et al AJRCCM 2008;178:218-224,根据常用的哮喘表型分类可能获益的患者,此区域患者都可能从BT中获益，减轻症状，减少发作,症状,嗜酸性粒细胞炎症,症状与炎症相一致,肥胖型 非嗜酸性粒细胞增高型 迟发，多见于女性，症状重,早期症状为主 早期发病，过敏性， 体重正常，症状重,早发型 过敏性哮喘 症状，炎性水平和气 道功能异常相一致,炎症表现为主 迟发，男性居多，日常症状不明显，但伴有活动性嗜酸性炎症,良性哮喘 多见于中年人群，症状与炎症均得到较好控制，预后良好,13,专家意见：BT潜在获益患者还应包括：,一年内2次或以上重度发作，每次需要应用全身性激素缓解5天 有过濒死性哮喘（NFA）发作的 AQLQ评分过低 肺功能波动较大, PEF变异率高的患者,14,内容,的适应证是什么？ 病人选择的获益的预测因子有哪些？,15,的病人获益是什么？证据是什么？,16,支气管热成形术的患者获益,17,支气管热成形术主要临床研究,AIR = Asthma Intervention Research Study AIR2 = Asthma Intervention Research 2 Study RISA = Research in Severe Asthma Study,接受支BT治疗的患者数,关键研究 AIR 2：n=190 30家中心的患者接受BT治疗,超过800例手术 3项随机对照临床研究 更多针对中国患者的临床研究正在进行,CARE 进行中 计划n=220,18,Asthma Intervention Research 2 (5年扩展研究）,J Allergy Clin Immunol, 2013. 132(6): p. 1295-302.,19,Asthma Intervention Research 2 (5年扩展研究）,J Allergy Clin Immunol, 2013. 132(6): p. 1295-302.,每年因呼吸不良事件需急诊就诊的人数占比5年内平均下降78%,年人均急诊就诊的频次降低88%,20,BT术后疗效显著，大幅提高患者生活质量,两组临床数据荟萃分析结果，相比药物治疗组和假手术组，BT手术能显著提高哮喘患者生活质量评分（AQLQ），平均提高0.86分( 0.5分为显著)，P 0.0001,21,BT能有效降低药物用量,绝大部分病人都不同程度地减少了ICS和LABA的使用，超过10%（12-49%）的病人在不增加其他控制药物的前提下完全停用LABA,22,长期来说，BT能持续显著减少呼吸相关不良事件,术后一年与术后五年相比，因呼吸不良事件造访急诊科的次数无显著差异,术后一年与术后五年相比，因呼吸不良事件住院治疗的次数无显著差异,结论：术后一到五年疗效持续稳定,23,国内临床证据-中日友好医院,BT术后一年，患者急性发作以及急性发作导致的住院次数均明显减少 平均OCS用量由术前的 222.6mg（强的松）/天降至8.54.6mg/天, p0.05,中日友好医院12例患者一年随访结果,农英，苏楠等，中华结核和呼吸杂志，2016,39(3):177-182,24,广州呼研所6例患者一年随访结果,国内临床证据广州呼研所,结论：术后一年患者PEF变异率明显降低，发作次数显著减少，无症状天数增加，ICS/OCS用量明显减少,25,26,结果显示： 哮喘病程短的；有严重哮喘发作史的；对生活质量影响大的；使用高剂量OCS维持治疗的哮喘患者对BT的应答更好。,BT疗效的预测因子Washington大学经验,12例重度哮喘患者 术前FEV1 60%亚组(n=5), BT术后FEV1值变化：78%12% 83% %10% ，p=0.11 术前FEV1 60%亚组(n=7), BT术后FEV1值变化：40%8% 52% 11% ，p0.001 结论： 总体上BT手术前后FEV1水平无明显变化,BT疗效的预测因子Macquarie大学经验,FEV160%的患者在术后改善更为显著 FEV1 60%的患者手术风险并未增高,27,疗效的预测因子那种表型更获益,AIR2扩展研究中，受试者根据自述既往史有季节性过敏分为2组，分别占总人数的29.3%和29%。术后5年随风观察机型家中的人数比例无差异。 中国初期随访经验显示同样的结论。,过敏性和非过敏性哮喘患者同样获益,28,中国经验-FEV1,FEV1提示哮喘患者接受支气管镜治疗的风险，低FEV1不是BT排除标准； 良好的围手术期管理能够有效降低患者的BT治疗风险，提高BT获益。,29,中国经验-气道炎症表型,已公布的中国临床1年随访数据（n=18） 11例嗜酸性粒细胞增高型 7例非嗜酸性粒细胞增高型,嗜酸性/非嗜酸性炎症表型哮喘患者都会获益,30,中国经验-病程/年龄/性别,已观察到的国内BT病例： 病程：1年40年 年龄：19-73岁 性别：男女比例基本持平,支气管热成形术对不同年龄、性别、病程长短的哮喘患者均适合！,31,中国经验-不良事件,常见的不良反应包括: 咳嗽 咳痰 一过性PEF降低 哮鸣音 绝大多数不良反应都在BT操作后3周内发生，且在随后一周内缓解 CT 未观察到与BT手术相关的肺部结构性改变,规范的围手术期管理是减少不良事件的关键,32,林江涛教授：反复发作的重度哮喘是适合BT治疗的哮喘表型 王广发教授：“BT适合年龄大于18周岁，可以很好耐受支气管镜手术的，目