（医学课件）食管癌的护理查房

,食管癌护理查房,1,病例 郭，男，63，主诉因进食后吞咽困难二十天余，于2011年12月19日入院，经过检查之后临床诊断为食管癌，患者有高血压病史，于12月26日在全麻下行食管癌根治术，20:50安返病房，给予氧气吸入，胃肠减压管、十二指肠营养管各一根，留置尿管一根，胸腔闭式引流管一根，遵医嘱予补液抗炎等药物应用，硝酸甘油泵入。患者现精神状况良好。,2,概念 食管(esophagus) 是咽和胃之间的消化管。 位置 食管是消化管中最狭窄的部分，为一前后扁平的肌性器官。食管上端在第六颈椎体下缘平面与咽相续，下端约在第,食管的解剖生理,11胸椎体水平与胃的贲门相连接，全长约25cm。食管经颈部和胸部，穿膈的食管裂孔进入腹腔，故可分为颈.胸.腹3部。,3,第一狭窄 位于食管的起始处，距中切牙约 15CM。 第二狭窄 位于食管与左主支气管交点处，距 中切牙约25CM。 第三狭窄 位于食管穿过膈的食管裂孔处，距 中切牙约40CM。,食管的狭窄,粘膜层 粘膜下层 肌层 外膜,食管的结构,4,食管癌,基本概述 本病是世界一些国家和地区常见的恶性肿瘤。中国是世界上食道癌的高发国家，也是世界上食道癌高死亡率的国家之一，年平均死亡率为1.390.9/10万，而世界人口标化死亡率为2.7110.6/10万。其发病率在河北、河南、江苏、山西、陕西、安徽、湖北。,5,病因： 1饮食习惯 2致癌物质 亚硝胺,霉菌等 3遗传因素 4癌前病变及其他疾病因素 5营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白 质及必需脂肪酸,6,临床表现： 一、食管癌早期症状 1咽下梗噎感最多见 2胸骨后和剑突下疼痛较多见。 3食物滞留感和异物感 4咽喉部干燥和紧缩感 5其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、 胸痛和喛气等症状。,7,二、食管癌晚期症状 1咽下困难 2食物反流 3其他症状 声音嘶哑 癌肿压迫喉返神经 呃逆或膈神经麻 痹侵犯膈神经 气急和干咳 压迫气管或支气管 致命性出血并发食管-气管或食管-支气管瘘 颈交感神经麻痹征群,8,影像学检查： 1. X线吞钡检查 2. 食管内窥镜检查 3. 食管的CT扫描,9,隆起型 溃疡型 小结节积簇型,影像学表现：,10,肿块型 髓质型 硬化型,11,组织学分型 ： 1. 鳞状细胞癌：最多见 2. 腺癌：较少见 3. 未分化癌：较少见，但恶性程度高。,12,并发症： 1恶病质 2出血或呕血 3若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼 吸困难、黄疸、腹水、昏迷等相应脏器的特有症状。 4Homer综合征 5水、电解质紊乱 6吸入性肺炎 7声音嘶哑 8食管穿孔,13,转移途径： 1.直接播散与浸润 食管壁内直接扩散 2.淋巴结转移 较常见 3.血行转移 较少见,14,食道癌治疗 食管癌早期的治疗应该是应该采用手术、放化疗、中医药治疗相结合的综合治疗方式，中晚期就要采用中医保守治疗。 手术治疗 食道内镜下粘膜切除术 食管钝性剥离或内翻拨脱术+食道胃颈部吻合术 根治性食管癌切除及食管重建术 手辅助胸腔镜根治性食管癌切除及食管重建术,15,食管癌治疗的新进展,治疗食管癌传统的主要方法是手术，放疗和化疗。而新兴的光动力学疗法具有创伤性小、副作用小、不影响器官功能等优点。 原理：通过静脉或对肿瘤局部注入光敏剂，光敏剂在人体 内选择性地聚集在肿瘤组织，合适波长的激光会选 择性的激发肿瘤组织内的光敏剂，使肿瘤组织内发 生一系列光化学反应，释放出单态氧，后者以肿瘤 细胞膜和DNA为靶点，使细胞凋亡，达到治疗肿瘤 的目的。,16,适应症： 原位癌或病灶较表浅的早期患者以及身体机能评分较低的患者、姑息性治疗的晚期患者等。 优点： 创伤性小，毒性小，选择性好，适应性好，可重复性，安全性好。,17,一、恐惧 与了解已患癌症，并对手术恐惧有关。 二、 。 三、 。 四、 。主要表现瘦、贫 血、脱水、低蛋白血症。,术前护理评估,18,食管癌的术前准备 1. 保持口腔卫生 口腔是食管的门户，口腔内细菌 可随食物或唾液进 入食管，在梗阻或狭窄部位停 留、繁重易造成局部染, 影响术后吻合口愈合， 故应保持口腔清洁，进食后漱口 并积极治疗口腔 疾病。 2. 呼吸道准备 对吸烟者，术前应劝其严格戒烟，指导并训练病人有 效咳痰和腹式深呼吸，以利于 术后减轻伤口疼痛，主动 徘痰，达到增加肺部通 气量，改善缺氧，预防术后肺炎 和肺不张的目的。,19,3. 胃肠道的准备 （1）术前1周遵医嘱给病人分次 口服抗生素溶液，可起到局 部消炎抗感染作用， 因食管癌可导致不同程度的梗阻和 炎症。 （2）术前3日改流质饮食，术前1日禁饮食。 （3）对进食后有滞留或返流者，术前1日晚遵医嘱予以生理 盐水100ML加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，减轻 局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。,20,（4）手术日晨常规置胃管，通过梗阻 部位时不能强行进 入，以免穿破食管。 4. 术前训练 教会病人深呼吸，有效咳嗽咳痰，床 上排便等活动。,21,术后护理评估,22,23,食管癌的术后护理 1. 手术后，应加强对血压、脉搏、心率的监测，发现 有异常情况即使通知医生。 2. 加强呼吸道的护理，由于手术程度的呼吸困难，故 术后1-2天内应持续给氧。 3. 做好胸腔闭式引流管的护理 5. 做好胃肠减压管的护理 6. 术后尽早活动，促进肺扩张,24,食管癌术后的饮食指导 术日至拔除胃管 绝对禁食 拔管后第1天 饮水或淡盐水50 ml，1次/2 h 第2天 淡味米汤50 ml， 1次/2 h 第36天 清淡的米汤每日递增50ml至200ml1次/2 h 第7天 半量流质饮食,不限水 第89天 全量流质饮食 第10天 半流质 第三周 馒头、蛋糕、软饭等成团状的普通食物 第四周 普通饮食，三个月内避免进食过硬食物 餐后饮水100 ml左右以冲洗食道，清除食物残渣 。,25,胃肠减压管的护理 原理与目的 胃肠减压是利用负压吸引原理，将胃肠道积聚的气体和液体吸出，以降低胃肠道内压力，改善胃肠壁血液循环，有利于炎症的局限，促进伤口愈合和胃肠功能恢复的一种治疗方法。 胃管引流并发症 胃管是腹部外科极为常用的引流管，长期应用也会引起并发症。 （1）体液丢失、电解质紊乱：胃管引流可导致病人消化液 大量丢失，使Cl-、H+、K+减少，当胃管插至幽门以 下的消化道，或有胆汁、胰液逆流时，Na+可减少。,26,（2）呼吸道感染：胃管放置后，可干扰通气，影响咳嗽，咳 痰，容易引起病人肺部感染。 （3）经口呼吸：因鼻孔内有胃管，使一侧鼻腔通道受阻，影 响经鼻呼吸，患者不得已经口呼吸，可引起口咽部干燥， 并可导致严重并发症，如腮腺炎等。 （4）鼻孔溃疡及坏死：如果胃管长期置于一侧鼻孔而不改变 胃管的位置，可压迫侧鼻腔黏膜或软骨，从而引起溃疡及 坏死。 （5）胃内容物及胆汁反流：也会引起食管炎和食管狭窄， 导管本身还会引起食管膜的侵蚀和糜烂，甚至出血。,27,胃肠减压护理 （1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物 （2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出 （3）保持胃管通畅：维持有效负压，每隔24小时用生理 盐水1020ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。 （4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总 量。,28,（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾 化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。 （6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时 即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。 （7）拔胃管时，先将吸引装置与胃管分 离，捏紧胃管末端， 嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误 吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善处理胃肠减压装置。 胃管拔除的指征：术后5-7天胃肠功能恢复，体温无热，医生将胃管和负压瓶分离，没有出现腹胀、胸闷，食管吞钡检查示无吻合口瘘时方可拔管。,29,加强营养 进高蛋白、高热 量、高维生素的流质、半流 质饮食 戒烟 戒酒 呼吸功能锻炼 预防肺不张、肺部感染。,术前健康教育,30,手术前一天 1. 测血压、术前配血、备皮、皮试等，交代围手术期的 注意事项。 2. 中午半流饮食，晚上无渣流质饮食，晚上8pm禁食， 10pm后禁水。 3. 晚上八点清洁灌肠。 4. 病人当天做好个人卫生，如剪指甲、洗澡、洗头等。 手术当天 1.早上七点前做好个人卫生。 2.禁穿戴自己的衣服、假牙、首饰等。 3.七点半前插好胃管并注射术前针后送手术室。,31,术后健康教育,手术后早期运动 主动咳痰 深呼吸练习 术后取半坐卧位，利于胸腔积液的引流。防止胃 液返流引起返流性食管炎。,32,术后早期饮食 尽量减少对食管的刺激，以高蛋白、高维生素、高热 量流质、半流质饮食为宜；温热适中，以37左右；禁 食干、炸、辛辣饮食。 后期饮食指导 进餐不宜过饱，少吃豆制品类等产气食物防止胃部胀 气。术后1个月患者进食团状食物，以扩张狭窄的食管， 防止吻合口瘢痕生