（医学课件）上颌窦根治术

上颌窦根治术,1,目录,2,解剖,上颌窦位于上颌骨体内，为各鼻旁窦中最大者，窦腔容积1215 ml。与筛窦、眼眶、颅底、鼻咽及口腔毗邻。呈锥形体，其基底在内侧，顶尖突向颧骨，后上直达眼眶底的尖端及翼腭裂,3,概述,上颌窦根治术：为经唇龈切口凿开上颌窦前壁，去除病变黏膜，在上颌窦与鼻腔开窗，以达治愈目的。,4,病因,1.全身抵抗力减弱 贫血、低蛋白血症、低免疫球蛋白血症、糖尿病及营养不良等，上颌窦被细菌感染后不易治愈，常发展为慢性上颌窦炎。有不少上颌窦炎查不出急性期病史，开始即为慢性。 2.窦口引流阻塞 上颌窦自然开口位置在中鼻道内变异很多，容易阻塞，如钩突、中鼻甲肥大、泡性中鼻甲、鼻中隔高位弯曲和鼻息肉等，可妨碍上颌窦开口，影响其通气、引流和黏膜纤毛清除功能，可导致慢性发炎。,5,病因,3.筛窦慢性感染 前组筛窦的下部气房延伸到上颌窦的内上角，骨壁甚薄，感染很易蔓延到上颌窦。另外，筛窦炎的脓性分泌物经中鼻道流入上颌窦内，也是常见原因之一。 4.鼻变态反应 因上颌窦黏膜水肿，纤毛消除功能障碍，可能导致窦口通 气及引流不畅，而发生慢性炎症，即过敏与炎症混合 5.齿源性感染,6,适应症,（1）慢性上颌窦炎，长期有黄绿色臭脓或米汤样稀脓，反复穿刺冲洗无效者。 （2）X线片诊断上颌窦黏膜肥厚及有息肉样变者。 （3）慢性上颌窦炎经保守治疗仍有局部疼痛或压痛者，多为窦壁有骨炎或骨髓炎存在，应行上颌窦根治术。,7,适应症,（4）上颌窦内有黏膜下囊肿或含齿囊肿者。 （5）上颌窦内疑有恶性肿瘤，应自上颌窦前壁凿开，观察窦内病变，取组织做活检检查。 （6）牙源性上颌窦炎，已形成上颌窦牙槽瘘者。 （7）上颌窦内有弹片等异物者。,8,禁忌症,（1）急性上颌窦炎、急性上呼吸道感染、鼻前庭 炎、面部疖肿等，须待炎症消退后始可进行手术。 （2）幼儿上颌窦腔发育不全者。 （3）高血压、血液疾患、心肺功能不良者。 （4）月经来潮时。,9,病人信息,患者，男，65岁，于2007年1月4日上午10时入院。主诉：痰多且臭，分泌物为黏液脓性或脓性。患者常有头昏或脓性痰。今来我院求治。入院查体：体温36.5 ，脉搏102次/min，呼吸21次/min，血压132/84 mm Hg。入院后积极完善检查，血、尿、心、肺检查结果均在正常范围，CT检查提示为上颌窦炎，无手术禁忌证。于1月9日上午8点入手术室在全麻下行上颌窦根治术。,10,术前准备,（1）清洗面部，剃胡须，剪鼻毛，清洁口腔及牙齿。 （2）术前日行上颌窦穿刺术，将窦腔脓液清洗干净，以免术时脓液感染伤口。鼻腔滴以收剑剂，如麻黄素（1%3%）。 （3）手术前晚服地西泮（安定）5mg，术前注射哌替啶（杜冷丁）50mg 及异丙嗪（非那根）25mg。,11,麻醉方式,全麻 局麻 （1）鼻腔内下鼻道、中鼻道、下鼻甲、中鼻甲及鼻中隔表面敷以1%丁卡 因及肾上腺素棉片。 （2）蝶腭神经节阻滞麻醉：取7号针头，在手术侧嚼肌前缘和颧骨下缘相交点，此时令病人张口闭口确定位置后，沿上颌窦后壁方向向上、后、内，与水平线呈40角，进针至上颌骨粗隆外侧面的后部骨壁继续深入至进针4.55.0cm时为止，此时针尖应已接近蝶腭神经节，抽吸注射器无血液时徐缓注入1%利多卡因34ml后，边抽出针头边注射。一般510min即可达到麻醉效果。,12,麻醉方式,（3）眶下神经阻滞麻醉：于正视时瞳孔下方眶下缘下约1.5cm处用针头垂直刺入皮下浸润1%利多卡因后，针头转向后上方与水平呈45角，触及骨壁后再向上推进即可进入眶下孔，徐徐注入麻药约1.5ml，若注在眶下管内局部皮肤不会肿胀，病人可感同侧上唇麻木。 （4）1%利多卡因5ml加5滴肾上腺素于唇龈交界处局部黏膜骨衣下呈扇形浸润麻醉。,13,体位,仰卧位,14,物品准备,除鼻内镜手术器械外，还应有解剖刀、尖头刀、弯解剖剪、上颌窦息肉钳、咬骨钳、乳突咬骨钳、骨止血钳、甲状腺拉钩、扁桃体剥离器、圆凿、弯头圆凿、电钻等。（鼻窦包+敷料） 呋麻滴鼻液 红霉素眼膏 膨胀海绵 丁卡因 ，麻黄碱等等,15,护理诊断,（1）焦虑与恐惧：与环境改变，担心手术效果，疾病的困扰，对诊断的疾病缺乏战胜的信心等有关。 （2）清理呼吸道低效：与经口腔插管，痰多未能及时吸出有关。 （3）舒适的改变：与头痛、鼻腔填塞、手术创伤有关。 （4）口腔黏膜改变：与感染、张口呼吸、没有良好的口腔卫生习惯等有关。,16,护理诊断,（5）有感染的危险：与手术创伤抵抗力下降，置管等有关。 （6）自我形象紊乱：与上额骨部分切除有关。 （7）潜在并发症鼻出血：与感染、鼻腔填塞止血无效有关。 （8）有潜在并发症的危险：与保留导尿管有关。,17,护理措施,热情接待患者，详细介绍病室环境及负责医师和护士，并妥善安置；对患者焦虑、恐惧的情绪能理解，并鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听患者诉说焦虑的原因；鼓励患者与同室病友交谈、转移注意力，有利于尽快适应环境；主动向患者讲述疾病的知识，介绍医院新技术和先进设备及手术成功率，增强患者战胜疾病的信心。,18,护理措施,彻底吸出气管内痰液，同时应吸净口腔内分泌物，并做好口腔护理；必须有专人守护，密切观察呼吸活动的频率、幅度、方式，观察皮肤黏膜的颜色等严格交接班；保持管道通畅避免在口腔舌根或咽峡部发生扭曲造成阻塞,19,护理措施,术后给予半坐卧位，减轻局部肿胀；指导患者做深呼吸以放松肌肉，用听音乐、看电视、看书、与患者多交谈等方法，分散患者注意力；双侧鼻腔填塞患者因张口呼吸而致咽喉干燥，嘱患者多次少量饮水湿润咽喉部；按医嘱给予止痛；必要时可行面颊部冷敷，以减轻患者的疼痛和肿胀,20,护理措施,选择适当的漱口液，用餐前后、睡前时行口腔清洁；给予讲解有关口腔卫生的保健知识；提供适宜温度的食物和水，避免过烫、过硬及辛辣等刺激性食物损伤黏膜；遵医嘱使用抗生素，并观察其疗效,21,护理措施,认真做好手术前后的健康宣教，术前做好患者的思想工作，解除思想上的顾虑，让患者积极配合治疗，尤其对其术后面容改变等情况给患者及家属讲明，使其有充分的思想准备,22,护理措施,观察鼻腔填塞物有无松动及有无脱落到咽部；观察鼻腔分泌物的性质、量，并注意有无特殊气味；观察前后鼻孔有无出血，咽部有分泌物时，嘱患者吐出勿吞下；渗血较多者，行头颈部冷敷或冰敷，必要时按医嘱使用止血药；预防感冒，勿用力擤鼻；欲打喷嚏时，可指压人中穴控制，以免局部加压而引起出血；嘱患者勿自行扯出鼻腔填塞物；医师拔除填塞物后2 h内卧床休息，减少活动；一旦发生大出血，立即建立静脉通路，配合医师进行止血抢救，并严密监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化,23,手术步骤,（1）切口：用拉钩将上唇牵拉向上，于上唇及牙龈黏膜交界处上约23mm，自尖牙向外达第二前臼齿做横切口，刀与切口垂直，切开黏膜及骨膜，用骨膜剥离子向上分离骨膜，用拉钩向上牵引，暴露尖牙窝。,24,2）凿开上颌窦前壁：用圆凿或电钻自尖牙窝凿开或磨开上颌窦前壁，然后用上颌窦咬骨器扩大洞口约1.5cm大小，尽量靠上颌窦内壁，使内壁上方不留悬挂骨壁。如咬去骨壁时有出血，可用咬骨器止血或用骨蜡封闭,25,（3）去除窦内病变黏膜：用上颌窦剥离子将病变黏膜与上颌窦骨壁分离，用鼻息肉咬钳取出。,26,（4）凿开上颌窦内侧壁下鼻道区骨质，形成对孔，鼻腔外侧壁的下鼻道区亦即上颌窦内侧壁的一部分，其骨质凸向窦腔。用平凿接近下鼻甲骨附丽处下约0.5cm，自前向后凿开一水平裂缝长约1.5cm，自此裂缝的前及后缘做垂直凿开，使骨凿成XC形，再由水平裂缝放入平凿将骨片向下撬起，折断取下，使窦口前后距离约1.5cm，上下距离约1.0cm，开窗下缘与鼻底部在一平面，开窗的边缘要咬齐，碎骨片取净,27,28,堵塞窦腔 1.如用碘仿纱条堵塞，自下鼻道送入纱条一端（可缚一道丝线作标记，去除时见丝线，则表示纱条已全部抽完）将粘膜瓣贴平后压住，再用纱条将整个窦腔填满，另一端经对孔留于下鼻道前端（图7）。 2.乳胶制成的水囊（或气囊）堵塞。水囊也自下鼻道的对孔道入，逐步注水（或空气）使之胀大，压住粘膜瓣，且充满整个窦腔。水囊使用前应先检查一下有无漏洞，在送入鼻腔时小心擦破，否则放置后发生漏水（气），失去压迫作用。如窦内粘膜损伤小或刮除彻底，出血少，亦可不作窦腔堵塞。,29,最后清洁伤口。用丝线缝合黏骨膜，局部压以小纱布一块（图5）。于唇龈切口区颊部皮肤处放一小纱布卷，加压包扎。,30,术中注意,（1）切口要够大，如过小，术中需用力牵拉拉钩，易导致术后面颊部淤血、肿胀。 （2）剥离上颌窦顶部及后壁黏膜时操作应轻巧，以免穿破窦壁引起翼腭窝及眶内并发症。 （3）在除去窦内病变黏膜时出血较多，应尽量快取，术者一手持吸引器，吸净血液，看清病变组织同时将其清除。 （4）上颌窦对孔应靠前靠底，利于分泌物引流。,31,术中注意,（5）凿上颌窦对孔时不要伤及鼻腔外侧壁黏膜，如损伤则得不到一覆盖对孔处的完整黏膜片。 （6）上颌窦前壁凿开后尽量应用咬骨器扩大窦口，以免骨凿形成骨折，损伤眶下孔及尖牙根尖部。,32,术后处理,（1）术后全身应用抗生素34d。 （2）面颊部术后给以冰敷。如术后23d面颊部肿胀仍较重者，局部给以热敷。 （3）鼻腔内纱条24h后抽出，如有渗血，可用麻黄素棉片压迫。 （4）术后抽出纱条，取出气囊后45d开始冲洗上颌窦，嘱病人用手压住面颊部唇龈伤口处，以免水自伤口漏出。 （5）术后56d拆除伤口缝线,33,并发症,（1）出血：可分为原发与继发性出血，原发性出血在手术后24h内发生，多为手术时止血不彻底或有残留黏膜，如下鼻道重行填塞或用止血剂仍无效时，应打开伤口，寻找出血点，除去残留黏膜，重行填塞窦腔。术后67d出血为继发性出血，多为未完全愈合的对孔黏膜创缘出血，可用凡士林纱条填于下鼻道对孔区，全身给以抗生素治疗。 （2）面颊部肿胀及血肿，多发生在术后23d内，面颊部肿有淤血青紫，一般经热敷及抗生素治疗，10d左右可吸收。个别病人软组织内可有局限性硬块，需1个月左右始吸收。,34,并发症,（3）上颌窦内遗留小纱布条可引起上颌窦内炎症，有恶臭味，冲洗时有带黑色渣滓样稀臭脓。如已确定为异物则须打开上颌窦探查，取出异物后，全身应用抗生素数日，同时隔日冲洗上颌窦1次。 （4）上颌窦手术时如有骨折可形成骨髓炎及死骨，窦腔冲洗物与异物存留者相同，应予以探查，取去死骨，并全身应用抗生素。 （5）牙及上唇麻木感，多因手术时损伤眶下神经或上颌切牙神经末支所致。麻木感多为暂时性，36个月可恢复。,35,并发症,（6）唇龈切口形成瘘孔，手术切口发生局部感染，可能系遗留小碎骨片或纱条引起，或因上颌窦内分泌物不能自对孔或自然孔引流以致切口感染，应尽早找出病因，刮除瘘管周围不健康肉芽组织，局部加压包扎。如瘘孔长期不愈合，应考虑是否有牙槽骨炎存在，必要时可切开唇龈皱襞，详细检查，并刮除炎性骨质。 （7）上颌窦根治术如手术操作粗暴，损伤窦顶部及后壁可能发生眶内及颅内合并症。,36,术后护理,1.手术结束，即于面部尖牙窝处加四头固定带的纱球压迫以防出血，纱带绕过耳廓上下，固定于枕后，24h后除去。 2.术后48h去除鼻腔及窦内堵塞物。注意取水囊（或气囊），应先把囊内的水（气）放尽后再取，如强行拉出，有可能引起水囊爆裂或断裂，留于窦内形成异物，应予避免。 3.术后35d，适当应用抗菌药物。,37,术后护理,