蔡泳《预防医学与公共卫生》.ppt

重点传染病防治知识 第九讲,授课老师：诸葛传德 上海交通大学医学院,发热,内容提要,发热是传染病、感染性疾病的重要症状。 临床医师的基本功，应熟练区别感染性与非感染性发热，并判断感染性发热的病因。,通常认为口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2时即称为发热，大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应。,热程在2周以内的发热称为急性发热，急性发热病人病程短,多伴有明显的伴随症状，大部分急性发热性疾病都有感染性的病因。,感染主要发生在机体与外界环境易于直接接触的部位，如上、下呼吸道、胃肠道、泌尿生殖系统以及皮肤软组织。 大多数急性的呼吸道和胃肠道的感染是病毒性的。,原因不明发热 （ FUO ,Fever of unknown origin) ： 发热持续3周以上，体温多次超过38.3，经过至少一周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。,一.发热的病理生理,正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37上下的狭窄范围内（36.237.2)，不因地理区域或外界环境温度的改变而有所变异。,（一）体温的调节,体温调节机构包括温度感受器和位于下丘脑的体温调节中枢。,目前生理学上多采用调定点(set point)的学说来解释下丘脑的体温调节中枢对体温调节的功能活动。 此调定点的高低决定体温的水平。,（二）致热源与发热的机制,致热源（Pyrogens）是一类能引起恒温动物体温异常升高的物质的总称，微量即可引起发热。 致热源可概括为两类：外源性致热源和内源性致热源。,外源性致热源有病毒、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原抗体复合物、致热类固醇（如原胆脘醇酮，又名尿睾酮），炎症的某些内源性因子、尿酸结晶、博来霉素等。,这一类致热源的分子结构复杂，不透过血脑屏障，不直接进入下丘脑作用于体温中枢，而是通过宿主细胞产生的内源性致热源再作用于体温调节中枢，引起发热。,但内毒素既能直接作用于下丘脑，又能促使各种宿主细胞合成内源性致热源。,内源性致热源（EP, endogenous pyrogens） 是从宿主细胞内衍生的致热物质，其主要来自大单核细胞和吞噬细胞。 目前认为有下列一些因子：白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素等。,体温超过42.5时，由于蛋白质的变性和酶功能失常可导致脑细胞不可逆的损害。,（三）发热时人体功能的变化,二.发热性感染病,在发热性疾病中，症状可有潜在的疾病或发热本身产生。,许多发热患者可有因运用肌肉收缩而产热导致的肌痛。 虽然背部和腿部的酸痛常常与病毒血症有关，但是一些发热刺激物也可产生该类症状。 畏寒或许和表面血管收缩以升高机体核心体温有关。,急性发热诊断思路环节,1、流行病学,感染性疾病与病原体、易感宿主以及环境因素相关。许多感染经由直接接触（手、污染物）、进食（食物、水）、呼吸，或媒介载体（如蚊子）在人群中传播。 对确诊或疑似感染的患者应该对其状况进行评估，如是否是可传播病原体的传染源、病原体的来源、传播途径等。,2、年龄,自然感染或免疫接种常使儿童或青少年所患的疾病受到一定的限制，如麻疹、风疹和水痘。,免疫力的下降可导致年轻人发生百日咳以及年长者的结核再次活动。 老年人因前列腺肥大,膀胱有残余尿,或有会阴损伤可导致泌尿道感染增加。,3、职业和旅游史,如屠宰场工作者可能比从事其他职业的人更多接触布鲁病菌（brucella）。,一些疾病与是否进入疫区相关，且发病的潜伏期不同。 伤寒热在病菌随进食侵入消化道后12周就表现出来，而从流行地区回来的旅行者患上阿米巴肝脓肿则几个月才表现出临床症状。,一些旅行者回到家后经过不同的潜伏期出现发热，并常常伴随其他的症状和体征。对这些患者首先要考虑与旅行不相关的感染。 当除外这些常见的感染后，鉴别诊断应该包括旅行相关的感染。如对进入疟疾流行区的发热患者应尽力采血作疟原虫的鉴定。,4、热度的高低,较高的发热常与内脏感染有关。 如社区获得性肺炎或肾盂肾炎。大多数的病毒性呼吸道感染和胃肠炎，以及一些亚急性的细菌性心内膜炎的发热均低于39。 许多感染并不一定有发热，如莱姆病、骨髓炎、以及大多数性传播疾病。,5、症状和体征,在大多数情况下，发热性疾病常伴发局部的症状和体征。例如，腿部红斑、疼痛、发热发生于足癣或隐静脉植入切开的患者时，可以立即诊断为链球菌蜂窝织炎。,毒性症状包括心动过速、呼吸急促、或是对所见的事物感到焦虑或疑惑。,三. 不明原因发热,不明原因发热（或称发热待查，fever of unknown origin，FUO）的病因庞杂，常缺乏特征性的临床表现及实验室发现而成为医学实践中极富挑战性的问题。,引起发热待查的病因超过200种，不同时期、不同地区其疾病谱有所不同。特殊人群的FUO病因构成也有其特殊性，如HIV感染者多为感染性疾病，结缔组织性疾病罕见。,大致来说可分为以下4大类： 1、感染性疾病 2、结缔组织血管性疾病 3、肿瘤性疾病 4、其他,1、感染性疾病,长期以来一直是引起FUO最主要的病因，以细菌引起的占多数，病毒次之。 我国在内的发展中国家约有4050的FUO由感染性疾病引起，因此感染性疾病仍是发热最常见的病因。,2、结缔组织血管性疾病,该组疾病在发热待查中所占的比例近年来有所上升，约占2030左右，常见的病因有类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、still病、血管炎、多发性肌炎、药物热、混合性结缔组织病等。 风湿热及SLE，尤其是风湿热的比例有所下降，但社会老年化的趋势使风湿性多发性肌痛、颞动脉炎等既往罕见的疾病的发病率日见上升。,3、肿瘤性疾病,随着CT、MRI等影象学技术的发展，其所占比例有所下降，约占20左右，其中以淋巴瘤所占比例最高。,4、其他,约占10，包括肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。,上述4类原因约囊括了8090的发热待查病因 。 仍有约10的发热待查患者始终不能查明原因，而且这一比例仍有不断升高的趋势。（见下表）,病因的分布受地理、年龄因素的影响。 在年龄方面可区分为三个不同的组别，6岁以下的FOU患儿以感染性疾病的发病率为高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；,614岁年龄组则以结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因。,14岁以上的成人组，虽然感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显地增长。,（一）、诊断思路,发热的病因虽极为复杂，但如能详细全面又有重点地询问病史，进行详尽规范的体格检查以及必要的实验室和辅助检查，则绝大多数的发热病因可以查明。,1、病史在诊断中的重要性,对发热病人尤应注意以下几点,在对发热待查患者着手进行观察前，首先必须确定患者是否发热。必要时口腔与直肠温度同时记录。因为主诉发热的患者中有少数经观察证明无发热，而是生理性体温波动或伪装热。,观察体温与热型,热型,许多发热性疾病具有特殊的热型，有时可起提示诊断的作用，常见的热型有： 稽留热： 多为高热，常持续在40上下，一日间温差仅在1以内，见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等。,弛张热： 体温在39以上，但波动较大，一日间温差在2以上，但最低体温不到正常，较多见于风湿热、败血症、全身炎症反应综合征、肝脓肿、严重肺结核等。,间歇热：一日间温差大，波动在正常与高热之间，或高热期与无热期交替出现，如疟疾、肾盂肾炎、回归热、淋巴瘤、布鲁菌病及周期热等。,不规则热：热无一定的规律，热度高低不等，呈不规则波动，见于流行性感冒、阿米巴肝脓肿、肺结核、癌性发热等。,波状热：热度逐渐上升，达高峰 后又逐渐下降至低热或常温，如此反复有似波浪，可连续达数月之久，见于布氏杆菌病等。,消耗热：热度波动幅度更大，在45之间，自高热降至常温以下，常提示毒血症严重，病情险恶，见于败血症等。,必须提到的是在疾病过程中，也可有两种或两种以上热型交互存在，如大叶性肺炎并发脓胸及肺脓肿等，热型可由典型稽留热变为弛张热。 由于解热药与肾上腺皮质激素的应用，也可使发热变为不典型。,热型还与个体反应有关，例如老年人患休克型肺炎，发热可不高或甚至无发热。,观察热程与伴随症状,热程长短对发热待查诊断具较大参考价值。一般来说，热程短，有乏力、寒战等中毒症状者，在抗生素应用、病灶切除、脓肿引流后发热即终止，全身情况也随之改善，则有利于感染性疾病的诊断。,如热程中等，但呈渐进性消耗、衰竭者，则以肿瘤多见；热程长，无毒血症状，而发作与缓解交替出现，则有利于结缔组织病的诊断。,发热伴寒战，结膜充血，皮疹，呼吸道症状，神经系统症状，心血管系统症状，胃肠道症状，黄疸，肝、脾和淋巴结肿大，出血现象等均有重要感染定位定性的参考价值。可按照症状与体征的特点做出相应的诊断。,、仔细追溯病史,详细询问病史是进行正确诊断的重要环节，尤其对缺乏客观体征的长期发热患者更为重要（见下表 ）。,发热的病史线索,2、全面反复规范的体格检查,包括每日观察一般情况，检查皮肤、甲床、淋巴结、五官、心、肺、肝、胆囊、脾、外阴及肛门、脊柱与四肢及神经系统等。 如Still病的皮疹出现与消失的时间短暂，且随体温的升降而有所改变。 淋巴结、肝、脾在恶性组织细胞病与淋巴瘤的病程中常呈进行性肿大。 多次仔细的眼底检查，发现脉络膜有结核结节有助于粟粒性结核的早期诊断。,每日听诊心脏如发现杂音改变，为诊断感染性心内膜炎提供证据。 男性患者的睾丸与附睾检查、女性患者的盆腔检查，以及所有发热待查患者的直肠指检或乙状结肠镜检查均应列为常规。 脊柱有无压痛点以及指、趾甲有无瘀点等亦应反复查找。,要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征，并据此作有关的检查，对确诊可有相当重要的意义。体格检查中，皮疹和发热疾病的病因有密切相关，可鉴别的皮疹可能导致对某种病原体迅速的识别，但仍要考虑到鉴别诊断。 皮肤损害形态学的不同在鉴别诊断中有一定的意义。,淋巴结肿大也是常见的体征，可能提示了许多疾病，包括感染和非感染性疾病。淋巴结病可以是局部的，也可以是全身的。局部的淋巴结肿大可见于局部或一些全身性疾病（如EB病毒感染的颈部淋巴结增大和其他的病毒性疾病）。,全身淋巴结病常提示全身性的异常，感染性或非感染性。虽然发热和继发于感染的淋巴结病在儿童尤其常见，在成人也很常见。在其他的综合征中，如急慢性腺病导致了很大范围内疾病种类的诊断。 在后者，对增大淋巴结的组织病理学检测可能