腹膜透析相关感染的诊治原则.ppt

内 容,腹透相关感染的趋势 出口和隧道感染的诊治 腹膜炎的诊断 腹膜炎的规范治疗,二十年来，腹透相关腹膜炎的发生率逐步下降,Perez-Fontan et al. PDI 2005. 25: 274-284,565例腹透病人 1145 病人年，693次腹膜炎，1986-2004,腹膜炎发生率的下降很大程度上与双联系统的广泛使用有关7,8,1. Ota K et al. Kidney 16:341-374 ；,亚太地区腹膜炎发生率也显著下降,腹膜炎发生率逐年下降,Brown F, et al. PDI 2007;27:565-574,澳大利亚新西兰透析移植登记 1588 病人年，2073次腹膜炎，25年 腹膜炎发生率从6.5 0.35 次/病人年,2.3 0.47 次/病人年,透析相关感染的住院率（USRDS 2010）,Period prevalent ESRD patients; adjusted for age, gender, race, & primary diagnosis. ESRD patients, 2005, used as reference cohort.,仁济腹透患者技术失败原因,2000-2004，随访至2006 240例患者,Fang W, et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:4021-8,仁济腹透患者死亡原因,Fang W, et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:4021-8,虽然腹膜炎发生率已明显下降，但是,仍是导致腹透技术失败和拔管的首要原因 16% -18% 拔管 引起住院率增加 CANUSA研究 23的住院原因 重症腹膜炎影响腹膜超滤和透析效能 重症腹膜炎超滤衰竭常见 导致死亡率增加,腹膜炎是腹透患者的严重并发症！,腹膜炎感染途径,1,2,3,5,4,出口处感染的诊断,定义：导管出口处周围2.5cm内，出现红、肿、热、痛及分泌物，分泌物细菌培养阳性。,出口处感染,隧道感染,定义：导管出口处上方2.5 cm以上，沿着导管的皮肤出现红、肿、热、痛，出口处可能有分泌物流出，细菌培养阳性。 隧道感染通常与出口感染并存。 隧道感染可能出现红肿或隧道的触痛，但是通常临床症状隐匿，需通过B超检查才能发现。,隧道超声提高隧道感染的检出率,隧道感染可引起腹膜炎，有时临床表现隐匿 腹透管隧道超声检查， 显著提高隧道感染的检出率,上海第二医科大学学报 2004;24(3):195-198,导管出口处感染和隧道感染的处理,最严重和常见：金葡菌和绿脓杆菌。 经验性治疗抗生素的抗菌谱要覆盖金葡菌。 如果患者有绿脓杆菌出口感染史，抗生素的抗菌谱也要覆盖这种细菌。 严重出口处感染，每天用高渗性盐水纱布缠绕在导管周围15分钟，每天一到两次。,导管出口处和隧道感染的处理,革兰氏阳性菌感染：口服耐-内酰胺酶青霉素或一代头孢。 耐甲氧西林的金葡菌：万古霉素。 愈合缓慢或表现特别严重的金葡菌出口处感染：加用利福平600mg qd。 绿脓杆菌出口处感染：喹诺酮类药物。 治疗须持续到外出口完全正常，疗程至少两周。,腹膜炎的诊断标准,具备下列三项中的一项为疑似，二项即可诊断。 有腹膜炎的症状和体征，包括腹痛、透出液混浊、腹部压痛和/或反跳痛。 CoNS腹膜炎腹痛较轻 链球菌，革兰氏阴性杆菌和金葡菌腹痛较重 透出液白细胞100/mm3 ，中性50%。 革兰氏染色及细菌培养阳性。,腹透患者腹痛的鉴别诊断,注意除外腹腔脏器的活动性炎症如活动性结肠炎、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、肾绞痛、女性盆腔炎等 注意与胃肠道穿孔的鉴别！,透出液混浊的鉴别诊断,化学性腹膜炎 嗜酸性粒细胞增多性腹膜炎 血性腹水 腹腔内恶性肿瘤 乳糜腹水 干腹患者的引流液,处理步骤,Step 1：初步诊断 症状和体征 透出液白细胞计数和分类 透出液涂片革兰氏染色 透出液培养药敏 评估出口处和隧道，若有分泌物送培养 Step 2：紧急处理（如非常浑浊或腹痛剧烈，冲洗） Step 3：经验性治疗（尽早开始，典型者不必等腹水常规报告） Step 4：根据疗效和药敏结果 选择最终治疗方案,标本留取,嘱患者将混浊的透出液带来 留腹时间短时，透出液白细胞可能50%仍考虑腹膜炎 干腹患者可予1L透析液留腹12小时，引流后送检 可疑患者应将腹透液留腹至少2小时后送检 不能及时送检时，将混浊透出液保存于4 减慢细菌增殖 避免白细胞杀灭细菌,标本处理,培养阴性率应20%。 在血培养瓶中直接注入5-10mL腹透流出液，培养阴性率为20%。 理想培养技术：将50mL透出液3000g离心15分钟，沉淀物加入3-5mL无菌生理盐水悬浮，分别接种到固体培养基和血培养基中。培养阴性率 5%。,提高致病菌检出的阳性率,用药前进行培养 尽早送培养（6h） 注入血培养瓶后，置于37 腹透液在腹腔保留4h以上 第一袋透出液最佳 50ml离心15分钟，沉渣用3-5ml生理盐水悬浮并注入血培养瓶中 提高实验室培养技术，包括标本中抗菌素的去除,经验性治疗变迁ISPD推荐,1993年：万古霉素 1996年：第一代头孢+氨基糖甙类 2000年：第一代头孢+氨基糖甙类（尿量100ml/d） 2005年： 必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌。 革兰氏阳性菌用万古霉素或头孢菌素，革兰氏阴性菌用三代头孢或氨基糖甙类药物。 2010年： 万古霉素或头孢菌素+三代头孢或氨基糖甙类,经验性治疗的原则,治疗时机 典型的腹膜炎必须立即开始治疗 只有透出液浑浊而没有其他症状的患者 等待细胞计数、分类和革兰氏涂片结果（2-3h） 如白细胞计数无增加，分类中不以中性粒细胞为主，革兰氏涂片阴性，暂不治疗,经验性治疗的原则,联合治疗 必须覆盖G+菌和G-菌 药物选择依据患者及中心既往致病菌的药敏结果 用药途径：腹腔内使用 间断用药时，抗生素留腹6h 一代头孢建议持续用药,尽早开始腹腔内应用抗生素 留腹至少6h 覆盖G+菌和G-菌 药物选择依据患者及中心既往致病菌的药敏结果,G+菌： 第一代头孢或万古,G-菌： 第三代头孢或氨基糖甙类,决定下一步治疗方案 收治入院或确定随访时间 等待培养和药敏结果,0-6小时,6-8小时,经验性治疗的流程,后续治疗,一旦培养结果获得，根据药敏调整抗生素。 对于有残肾功能的患者，可经肾脏排泄的抗生素的剂量要增加25% 疗程至少2周，重症腹膜炎疗程3周。,凝固酶阴性的葡萄球菌,多由接触污染引起 评估操作 通常轻症 疗效好 可形成生物膜导致复发性腹膜炎 更换导管,凝固酶阴性的葡萄球菌,继用G+敏感药物 停用G-药物,评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养,好转： 继续抗感染治疗 排除出口处或隧道感染、腹腔脓肿、导管细菌定植等诱因,无好转： 重新培养并评估病情,合适的抗生素治疗5天无改善： 拔管,不伴导管感染： 疗程14天,伴导管感染： 考虑拔管 疗程14-21天,链球菌或肠球菌,接触污染、消化道炎症、腹腔脓肿、出口处或隧道感染等引起 链球菌腹膜炎预后好 肠球菌腹膜炎较重 氨苄西林腹腔内连续用药治疗 肠球菌加用氨基糖甙类 耐万古的肠球菌用氨苄西林、利奈唑胺、达托霉素或奎奴普丁/达福普汀,肠球菌或链球菌,停用经验性治疗药物 连续使用氨苄西林；肠球菌加用氨基糖甙类,评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养,好转： 继续抗感染治疗 排除出口处或隧道感染、腹腔脓肿、导管细菌定植等诱因,无好转： 重新进行培养并评估病情,合适的抗生素治疗5天无改善： 拔管,不伴导管感染： 链球菌疗程14天 肠球菌疗程21天,伴导管感染： 考虑拔管 疗程21天,氨苄西林耐药使用万古 VRE使用奎奴普丁/达福普汀、达托霉素或利奈唑胺,金黄色葡萄球菌,严重的腹膜炎 多由导管感染引起，也可由于接触污染 由导管感染引起的需拔管,金黄色葡萄球菌,继用G+敏感药物 停用G-药物；评估导管感染,评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养,好转： 继续抗感染治疗 排除出口处或隧道感染、腹腔脓肿、导管细菌定植等诱因,无好转： 重新进行培养并评估病情,合适的抗生素治疗5天无改善： 拔管,MRSA使用万古霉素或替考拉宁； 加用利福平口服5-7天,伴导管感染： 拔管 至少3周后重置管,不伴导管感染： 疗程至少21天,培养阴性的腹膜炎,培养阴性率应20%,透出液培养第1-2天阴性,继续治疗,好转： 继续初始治疗，疗程14天,无好转： 特殊培养排除少见致病原 考虑真菌感染,治疗5天无好转： 拔管,如第3天仍阴性： 评估疗效，复查透出液白细胞,培养阳性,根据培养选择抗生素及疗程,培养阴性,好转： 继续治疗，疗程14天,拔管后继续治疗至少14天,铜绿假单胞菌腹膜炎,严重腹膜炎 多由导管感染引起 需拔管 两种抗生素,假单胞菌属,好转： 继续治疗 疗程至少21天,无好转： 重新培养并评估,不伴导管感染,伴导管感染,联合使用2种机制不同的敏感药物,评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养,合适的抗生素治疗5天无改善： 拔管,拔管,继续口服或静脉抗感染治疗至少2周,其他单一革兰氏阴性杆菌腹膜炎,大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌 由接触污染、导管感染、便秘、憩室炎/结肠炎等引起,单一G-菌,好转： 继续治疗 疗程14-21天,合适的抗生素治疗5天无改善： 拔管,其他单一G-杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,根据药敏选择抗生素,评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养,联合使用2种机制不同的敏感药物（首选口服复方新诺明）,评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养,好转： 继续治疗 疗程21-28天,多种细菌混合感染腹膜炎,多种G+菌混合感染通常由接触污染或导管感染引起，预后较好。 多种肠道细菌混合感染考虑外科干预。,多种细菌混合感染,不伴导管感染： 继续抗感染治疗 疗程取决于疗效，至少 21天,多种G-菌或G-与G+混合感染： 感染来源于肠道,联合使用灭滴灵和氨苄西林、头孢他定或氨基糖甙类,腹腔内脏器病变/ 脓肿等应及时拔管,根据药敏选择抗生素,伴导管感染： 拔管,多种G+菌感染： 接触污染 导管感染,继续抗感染14天,外科评估,真菌性腹膜炎,重症腹膜炎，可导致25%以上的死亡率 多见于近期有用抗生素治疗细菌性腹膜炎史的患者 确诊后应立即拔管，并继续使用敏感药物（如卡泊芬净、