肝功能损害：肝OR胆苏州或淮安.ppt

上海交通大学医学院附属新华医院消化内科 汪余勤,胆源性肝损害临床诊疗对策,1,损肝因素,肝细胞损伤 膜的损伤,转氨酶升高,胆红素升高,肝脾肿大,肝脏炎症,食欲下降 肝区疼痛 四肢乏力,肝炎是各类肝损伤的共同的病理基础,常见肝损伤病因,3,正常胆道,胆总管囊肿,胆总管结石,胰头癌,肝门部胆管癌,常见胆道疾病,良性,恶性,4,MIRRIZ综合征,影响肝功能的常见胆管疾病,肝内/肝外胆管结石 急性化脓性胆管炎 Mrizzi综合征 胆管癌 胆管狭窄,胆总管囊肿 先天性肝内胆管囊性扩张（Caroli病 ） 先天性胆道闭锁 胆道蛔虫病 胆道贾弟虫病,A,B,还有那些疾病容易让我们容易忽视？,胆道疾病临床典型特征,发热、腹痛、黄疸（夏科氏三联征）、皮肤瘙痒，大便白陶土样 TB明显升高，DB/TB50-60% B超，MRCP发现胆总管增宽，胆总管结石、狭窄、占位等。,6,临床难题,症状不典型 影像学阴性,能排除胆道疾病吗？,7,病例1,患者，男，38岁 间断性右中上腹隐痛，皮肤黄染2月余 先后在兴化市中医院和南京市第二医院住院治疗 2年前行胆囊切除术，近期无服药病史 饮酒10余年，白酒3-4两/天，BMI 26 kg/m2,8,肝功：胆汁酸 197.6umol/L， ALT 626U/L, AST303U/L, AKP204U/L, -GT 288U/L , TB 227.9umol/L, DB 92.4umol/L（外院） 铜蓝蛋白：0.18g/L （外院） B超：脂肪肝（外院） 上腹MRCP：阴性（外院）,病例1,入院诊断：,肝功能异常，脂肪肝，Wilson病待排,9,诊治经过,白细胞、血红蛋白、Ret、病毒指标、免疫指标：正常 血脂、血糖、胰岛素：正常 血清铜、铜蓝蛋白、24小时尿铜：正常 B超、MRCP：胆囊切除术后，脂肪肝 下一步检查： 肝脏穿刺病理检查？ ERCP检查？,10,入院第4天，患者再次发生右上腹痛，肝功能恶化 患者既往发作右上腹隐痛时，也伴发肝功能恶化 既往有胆囊切除史,临床疑点-胆道疾病？,11,无胆道疾病典型症状（体温、白细胞正常） 肝功能呈混合性肝损伤 MRCP阴性,支持因素,不支持因素,行ERCP+ EST+球囊取石+ENBD 抽取胆汁，显微镜下发现结晶,诊治经过,12,诊治经过,结论：胆道微结石引起的肝功能异常,13,胆道微结石概念,直径2 mm的结石 由胆固醇单水化合物晶体、胆红素钙颗粒组成 临床上称泥沙样结石、胆泥,14,胆道微结石临床表现,胆绞痛 急性胆道感染 肝功能损害 急性特发性胰腺炎,一般没有临床症状,15,发病机制,在一定条件下，微结石沉积于胆总管下段。 尤其当合并十二指肠乳头炎性狭窄或伴有乳头旁憩室时 可导致胆总管阻塞和胆道感染 导致肝功能损害,16,微结石转归,96例胆囊泥沙样结石患者，随访3年 18%结石消失，部分患者复发 8.3%患者发展为无症状胆结石 12.8%出现症状（胆结石，微结石）,Christoph J, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2006,17,胆道微结石的检测手段,腹部超声 上腹CT 磁共振胰胆管造影(MRCP) 超声内镜：有帮助 抽取胆汁显微镜下查找胆盐结晶:金标准,18,胆道微结石在急性胆管炎患者的检出率,邱全兴等，实用医学杂志，2008年,19,胆道微结石的治疗,口服熊去氧胆酸 ERCP，乳头括约肌切开术，球囊取石术 胆囊切除术,20,患者，女，55岁 中上腹偏右隐痛伴尿色加深7天，无发热 有胆囊结石病史5年余，近期无服药，饮酒病史， BMI 25.5 kg/m2 门诊查肝功：胆汁酸 215.1umol/L， ALT 664U/L, AST 777U/L, AKP 179U/L, -GT 350U/L , TB 73.3umol/L, DB 48.8 umol/L，血常规正常,病例2,21,B超示：胆囊结石，脂肪肝（门诊） MRCP：胆囊结石，脂肪肝（门诊） 入院诊断：,肝功能异常原因待查，脂肪肝，胆囊结石,病例2,22,入院后查CRP 77 mg/L，WBC 13.94*109/L，N% 90.9 %，肝功能与前类似 查病毒指标，免疫指标： 正常,诊治经过,23,临床疑点,右上腹痛 白细胞，CRP升高 存在胆囊结石,胆道疾病？,入院第3天行ERC+EST+ENBD 术后第三天 ：胆汁酸 0.6umol/L， ALT 141U/L, AST 68U/L, AKP 117U/L, -GT 221U/L , TB 13.3umol/L, DB 0 umol/L 出院诊断：,诊治经过,Lemmel 综合征，胆囊结石，脂肪肝,24,十二指肠乳头旁憩室,位于乳头旁2.5cm 以内者 人群发生率4-7.5% ，80岁以上发病率约8-12%,先天因素 十二指肠内压增加 胆胰管走行,Saranovic D, et al.J Gastroenterol Hepatol 2009,肠壁平滑肌逐渐薄弱，十二指肠囊袋状外突,25,十二指肠乳头旁憩室并发症,憩室炎，溃疡，出血 胆石症（胆囊和胆管） 梗阻性黄疸 胆管炎 急性或慢性胰腺炎,26,临床表现,间歇性腹部疼痛、饱胀感、反酸、嗳气等 偶可发生上消化道出血 梗阻性黄疸 待炎症得到控制后，黄疸可减轻甚至完全消退，病情恶化时，可再度出现黄疸 胰腺炎通常是急性水肿型，表现腹痛、腹部不适、恶心、呕吐及腹泻等症状。 易误诊为胃炎、胆管炎、胆石症或胰腺炎等常见病,Lemmel 综合征概念,反复发生憩室及其周围炎症或膨胀压迫胆管及胰管, 影响Oddi括约肌功能和结构, 引起反复发作伴黄疸、胆管炎和胰腺炎等一系列胆胰综合症状 于1934 年首次报道 Lemmmel 综合征(乳头旁综合征) ，指乳头旁憩室并发胆或胰疾病或二者之一。 临床上常被误诊为急性胆管炎、胆石症或胆源性胰腺炎,28,发病机制,憩室压迫 Oddis括约肌功能障碍 肠腔内容物反流入胆道 细菌过度生长,Vitturi N, J Gastrointest Liver Dis 2010,29,治疗,内镜下治疗（乳头括约肌切开术，胆道支架） 外科手术：Roux-en-Y胆肠吻合术,30,胆管Oddi括约肌功能紊乱,罗马II标准: 分为两类 E1 胆囊功能紊乱 E2 括约肌功能紊乱- SOD分为两个亚型 胆管型 胰管型 罗马III标准: 分为三类 E1 胆囊功能紊乱 E2 胆管Oddi括约肌功能紊乱 E3 胰管Oddi括约肌功能紊乱,诊断标准：局限于上腹和/右上腹的发作性疼痛并具备以下条件: 发作持续30分钟或以上 疼痛间歇发作（不是每天），间歇期不等 疼痛发作时逐渐加重至一个稳定的水平 疼痛呈中到重度并足以干扰病人的日常活动或需急诊 排便后疼痛不缓解 改变体位后疼痛不缓解 应用制酸药疼痛不缓解 排除可以解释症状的其他疾病 支持诊断标准：（疼痛伴一下一点或一点以上） 疼痛需伴有恶心或呕吐 疼痛向背部或右肩胛锁骨下区域放射 午夜睡眠时会痛醒,胆管Oddi括约肌功能紊乱,诊断标准:,胆管Oddi括约肌功能紊乱,支持标准:,胆性疼痛 ALT,AST, 胆红素, ALP 正常两倍; 超声检查提示胆总管扩张直径大于8mm ERCP示胆总管扩张12mm,胆性疼痛; 其中1项实验室或影像学异常,Type I,Type II,仅以反复疼痛为主诉； 实验室或影像学检查无异常,Type III,I 型 : 65%-95% II 型: 50%-63% III型: 12%-59% 括约肌基础压力40mmHg,N Engl J MED 1989;320:82-87 Am J Gastroenterol 1991;86:586-590,各亚型胆管SOD测压异常的阳性率,I 型: 80-90 % （阳性率最高） II 型: 50% 左右（阳性率次之） III型: 仅在7-30%（阳性率最低）,Gut 1999;45(suppl 2):II4854. Dig Dis Sci 1992;37:25761.,另有报道,间断性胆痛; 血清转氨酶，碱性磷酸酶或结合胆红素升高,非侵入性间接检查 侵入性直接检查,血清生化 MRCP 超声 胆总管闪烁成像术,胆管测压 ERCP检查同时进行胆管测压 括约肌基础压力大于40mmHg是诊断SOD的唯一标准 胆管测压是用于评价括约肌功能最好的方法 胆管测压是用于诊断和治疗分类的金标准.,ERCP应与胆管测压或EST联合操作 SOD患者ERCP检查胰腺炎并发症高 所以怀疑SOD的患者不推荐诊断性ERCP检查,ERCP术后胰腺炎 SOD患者发生率（12.5-27%） 胆管结石患者发生率(3-5%),Gastrointest Endosc 2002; 56: 652-656 Gastrointest Endosc 2004; 59:499-505,I型 可直接进行EST II型 SO测压证实EST III型 一般不考虑EST,SOD患者EST的治疗结果,I型有效