术后护理应急措施当出现原有心律失常时可考虑为电极脱位.ppt

起搏器安装术的护理,起搏器类型,从用途而言，起搏器可分为住院期间短期 应急使用的临时起搏器和需要留置在患者 体内永久起搏器两大类。,临时起搏器的护理,内容提要,概述 适应证 组成、起搏参数和类型 工作原理 安置方法 并发症 护理,概 述,临时性心脏起搏器： 脉冲发生器于体外与植入体内的临时心脏起搏电极相连 一定能量电脉冲刺激心脏使之激动收缩起到治疗心律失常的作用 导管放置时间一般1-2周，最长不超过1个月，如仍需起搏治疗则应植入永久性起搏器,适 应 证缓慢型心律失常,紧急临时起搏： 急性心梗、特发性或药物所致： -完全性房室传导阻滞、二度II型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞及束支阻滞 -严重窦性心率过缓、窦性停搏、窦房阻滞应用药物无效者 -药物治疗无效的缓慢心室率,适应证缓慢型心律失常,预防性或保护性起搏： -电生理检查、射频消融治疗及冠脉介入治疗时的保护性临时起搏(急诊PCI） -进行某些较大的外科手术时选用临时起搏，以防术中或术后严重传导阻滞 -危重患者过渡性临时心脏起搏，待病情改善后，再行永久性起搏器治疗 -更换永久性起搏器导线、电池过程中，采取临时起搏作为预防性过渡措施,适应证快速型心律失常,用于异位快速心律失常药物治疗无效者，如室上速或室速等 1、以猝发成串高频电流刺激心房或心室，打消折返径路，从而终止室上速或室速 2、起搏频率一般选择比自主心率增加20% 3、频率过慢不易打消折返径路，过快则可能引起室颤,组 成,体外脉冲发生器（临时起搏器）、起搏电极导管 临时起搏电极头部为柱状：取出方便，稳定性差、容易移位,起 搏 参 数,起搏频率（bpm） 输出电流（mA） 灵敏度（mV）,类 型,心室起搏,工作原理心室起搏,电极置于右心室，当自身心率低于起搏器设定频率时，起搏器按规定的频率发放脉冲起搏心室 心电图表现为心室起搏信号后紧随一宽大畸形QRS波,工作原理以心室起搏为例,如果有自身心搏，起搏器能感知其QRS波，抑制起搏器发放脉冲，并重整脉冲发放周期，避免发生心室竞争心率 当自身心率快于起搏器预定频率时，起搏器脉冲发放功能全被抑制，完全是自身心律，心电图上见不到起搏信号,常 见 名 词 解 释,感知：起搏系统发现心脏自身电活动 起搏：起搏器向心脏发出电刺激信号以使心脏跳动 抑制：在感知期内感知到的心脏自发信号阻止了起搏器发放刺激 感知灵敏度：起搏器在心脏内所能感觉到心房或心室自身电活动的能力 阈值：能够使心脏跳动的最小起搏刺激输出强度,感 知,夺获：起搏器发出的电刺激脉冲使得心肌发生了收缩 灵敏度设置:可以被起搏器感知的最小心内信号，能够触发或抑制起搏器发放冲动。 程控灵敏度时，数值越低，则灵敏度越高。 磁铁频率：起搏器在强磁场内，会以某一固定频率发放脉冲而不感知,安 置 方 法,心内膜起搏的安置静脉穿刺置入电极，选择的途径有：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉 电极定位需在透视下将电极送入起搏的心腔(右心室心尖)或在心电图的引导下将电极送入心室 当电极到位后，测量起搏参数 当各项参数满意后，适当调整电极张力以免脱位，然后将电极与皮肤用缝线固定 将起搏器与心内膜电极可靠连接，设定起搏参数,安 置 方 法,并 发 症,导管移位：最常见的并发症 心肌穿孔 导管断裂、电极导管在心腔内打结 穿刺并发症：血栓形成、皮下血肿、气胸、血胸等 感染 心脏外刺激,护 理,接诊准备,备好起搏器、导线和电池 打开开关：起搏和感知指示灯亮、无低电量指示灯闪烁 预调起搏频率、电流、电压 连接导线,术 后 护 理,交接班内容：设置参数 起搏效果 置入途径 穿刺部位,术 后 护 理,行床旁ECG及胸片检查 进行连续的心电监测 密切观察起搏与感知的功能是否正常，及时发现并处理与起搏相关的心律失常 有无打嗝或腹肌抽动现象 观察和记录生命体征及电解质水平,术 后 护 理,临时起搏器应固定在床上或者患者身上 起搏心律时Pace灯闪烁 有自主心律时Sense灯闪烁 穿刺部位每日更换敷料，保证术口处的敷料清洁、干燥无菌，注意观察有无渗血、血肿、皮肤红肿和渗液等情况，同时注意穿刺局部皮肤颜色、温度的变化。,术后护理,注意脉冲发生器与电极导线连接是否紧密 备好备用电池，注意临时起搏器的低电压报警，及时更换 （ LOW BATT灯闪烁）,术 后 护 理,更换电池方法： 有医师在场 时机选择：患者自主心率较快时 起搏依赖：先将起搏频率逐渐减慢，观察自主心律能否出现，再迅速更换,术 后 护 理,遵医嘱使用抗生素和抗凝剂 患者体位要求： 穿刺入口处的起搏导管尽可能固定不动 经股静脉放置导管者需要肢体固定，注意预防下肢静脉血栓,术 后 护 理,(1)做好指导向患者讲清利害关系，取得患者的配合(2)按摩下肢促进血液的回流，既可以预防下肢静脉血栓又可以增加患者的舒适感(3)定时观察足背动脉的搏动情况，两侧肢体的温度及颜色，两侧作对比(4)鼓励健侧肢体主动活动 采用颈静脉或锁骨下途径者限制较少,起 搏 心 电 图,常 见 故 障无起搏脉冲,表现：心率小于起搏器设置频率时，无起搏心律出现,常 见 故 障无起搏脉冲,常见原因及处理 原因：电极移位或脱落 电极导管破损、断裂或打折 起搏器电池耗竭 处理：更换电极或导管 更换电池,常见故障有起搏脉冲，无心室夺获,所发出的起搏器刺激未能产生除极及心脏收缩,常见故障-有起搏脉冲，无心室夺获,常见原因及处理 原因：电极移位 输出能量低于刺激阈值 心脏穿孔 处理：重新放置电极 加大输出电流,常 见 故 障感知不良,起搏器不能感知到心脏自身的P或R波 感知不良可能导致起搏器计时不恰当、起搏不同步或发放竞争性脉冲 感知不良导致起搏过度,未被感知到的R波,频率：60次/分,1s,1s,常 见 故 障感知不良,常见原因及处理 原因：心脏信号小 感知灵敏度低 处理：提高灵敏度，将灵敏度数值调低,常 见 故 障感知过度,起搏器系统感知到P或R波之外的信号 感知过度导致起搏不足,常 见 故 障感知过度,常见原因及处理 原因：肌电信号 电磁干扰 感知灵敏度高 处理：减低感知灵敏度，提高其数值,永久起搏器的类型目前主要厂家均有单腔、双腔甚至三腔、四腔起搏器 起搏器选择方面应当由医师根据患者的情况综合决定（患者的病情、年龄、经济条件等）,永久起搏器的护理,永久起搏器的护理,心室起搏,永久起搏器的护理,心房起搏,永久起搏器的护理,双腔起搏,永久起搏器的护理,起搏器电极导线植入途径 1、心外膜途径 2、心内膜途径,永久起搏器的护理,经静脉途径包括静脉切开、静脉穿刺或两种方法结合使用。临床上常用的是锁骨下静脉和头静脉。 图为：起搏器电极导线经静脉植入部位,永久起搏器的护理,1、术前准备 2、术后及术后并发症的护理 3、健康教育,1、术前准备,了解病人的一般情况，配合医生做好术前检查、化验等。如果病人正在服用抗凝药物，一定要提前停用。一般情况下，接受肝素治疗的患者在起搏器植入术前至少要停用肝素6小时；服用阿司匹林的患者提前停用1周；服华法林者停药2-3天，并测定INR1.5。,1、术前准备,向病人介绍安置起搏器的意义、手术的安 全性、手术基本过程及术中如何配合等， 以消除紧张心理。必要时手术前夜给予地 西泮（安定）辅助睡眠。 根据医嘱备皮、皮试。一般起搏器安装后，抗生素使用一周。,1、术前准备,建立静脉通路，备齐抢救设备及药品。 让患者练习床上排便、排尿及肢体活动方法。,（1）持续心电监护24-48h，密切注意心 率、心律的变化及起搏信号以判断电极有 无脱落，移位或出现竞争心律。询问病人有无对起搏器不适感。发现异常及时报告医生并协助处理。 （2）埋藏式起搏病人术后卧床24-48h， 取平卧位或略向左卧位，避免右侧卧位或 翻身，术侧肢体不宜过度活动，以防电极 脱位。,2、术后护理,（3）嘱病人勿用力咳嗽，如咳嗽应用手 按压伤口，必要时给予止咳药以防止因 震动而致电极脱位。 （4）皮下囊袋处用约0.5kg沙袋间断压迫 4-6h，防止渗血并保证起搏器与周围组织 有很好的接触。密切观察切口处有无感染 和血肿，按无菌原则定期更换敷料。,2、术后护理,（5）术后给予抗生素静滴，一般是应用一周，预防感染，观察体温变化，每日测量四次。,2、术后护理,应急措施 当出现原有心律失常时，可考虑为电极脱位，立即通知医生，重新进行电极固定。 备好抢救药品、物品，保证出现紧急情况时抢救使用。,2、术后护理,3、术后并发症及护理要点,血肿：若囊袋处皮肤肿胀饱满、触之有波动感，就需怀疑有血肿，必须及时告诉医生在严格无菌条件下穿刺抽吸，绝不能轻易进行开放引流，以免导致感染。抽吸后可以在局部以胸带包裹，再用沙袋压迫2天，静脉滴注足够的抗生素。如果说还不能消除血肿或血肿增大，就应该切开引流。,3、术后并发症及护理要点,锁骨下静脉穿刺并发症 1、气胸 患者有气促或呼吸困难等症状，须穿刺抽吸气体 2、血胸或血气胸 征象：无法解释的低血压；胸痛；呼吸窘迫。护理人员应该密切观察病人的症状及生命体征及时报告医生。多需要外科处理。 3、皮下气肿 可以轻柔的按压起搏器放置部位，排出空气，从而使起搏器恢复正常工作。,3、术后并发症及护理要点,疼痛与瘀斑 疼痛的处理可以给予缓和的止痛药 瘀斑一般不需特殊处理，但要严密观察， 最好将最初发现的瘀斑边缘以记号笔描画 出来，以便判断其是否继续发展。,3、术后并发症及护理要点,皮肤溃破 后期可能发生起搏器和电极磨破皮肤,3、术后并发症及护理要点,原因：1、起搏器与囊袋不合适2、电极导管途经过长3、植入时局部处理不当4、患者因消瘦或衰老导致皮肤过薄5、局部创伤或过度日晒。 处理：最稳妥的方法是更换起搏系统,3、术后并发症及护理要点,电极脱位和微脱位 电极脱位是常见的并发症。告知患者在术 后2个月内避免剧烈运动，另外，避免做上 肢的伸展运动，以减少电极脱位机会。,3、术后并发症及护理要点,起搏器感染 1、严格执行无菌操作管理制度 2、术后应用抗生素,3、术后并发症及护理要点,静脉栓塞 血栓可位于上腔静脉、右心房或右心室 内，并可能影响血流动力学或致肺栓塞也 能堵塞锁骨下静脉或上腔静脉，导致上腔 静脉综合征，表现为面部、颈部和上肢水 肿，疼痛，颈静脉充盈。但一般在三个 月后可因侧支循环的建立而消失。,3、术后并发症及护理要点,心脏外刺激 表现为膈肌或胸、腹部肌肉随起搏时的心 跳而抽动 处理：适当降低输出电压往往都能奏效,告诉病人起搏器的设置频率及担保年限。 按照中华医学会规定，单腔起搏器担保年 限7-8年，双腔起搏器为5-6年，三腔起搏 器为4年。如果起搏频率减慢，与原程控频 率比较下降10%以上为起搏器电池不足，应准备更换。,4、健康教育,教会病人自己测脉搏，出现脉搏明显改变或有头晕、乏力、晕厥等不适应及时就医。,4、健康教育,4、健康教育,装有起搏器的一侧上肢术后早期只能进行轻微活动，应避免进行伸展、提举和突然的提拉活动，逐渐增加手臂的活动，6周后可进行正常的运动。避免做过度用力或幅度过大的动作，如打网球、举重、射击等，以免影响起搏功能。不要抚摸、玩弄、移动植入皮下的心脏起搏器，尽量避免打击与撞击。洗澡时，不要用力揉搓伤口处，不要讲重物压在起搏器上，因部分机型会对压力有反应，以免给患者带来不适。,4、健康教育,某些患者在植入起搏器后，部分是由于缺乏相关知识、部分是由于性格或心理上的原因，往往将一切身体上的不适均归咎于起搏器的存在，或是寄希望于起搏器能包治百病。对这些患者，应对其强调说明起搏器的治疗范围。还有一些患者则可能会过度谨慎，以至于影响了日常生活，尤其是惧怕体力活动而长期保持不当体位以至肩背部肌肉疲劳儿疼痛，一定要告诉患者一般的日常活动和工作活动无须限制。,4、健康教育,避开强磁场和高电压，如核磁、激光、理 疗、电灼设备等，但家庭生活用电一般不 影响起搏器工作。嘱病人一旦接触某种环 境或电器后出现胸闷、头晕等不适，应立 即离开现场或不再使用该种电器。,妥善保