A18急诊CAP.ppt

急诊社区获得性肺炎的 抗感染诊疗策略上篇,社区获得性肺炎：CAP,仅供医学专业人士参考,本片仅代表个人学术观点,主要内容,急诊CAP流行病学,1,急诊CAP的特点,2,呼吸道感染是急诊科最常见疾病,路一鸣 等. 中国急救医学.2012;32(2):128-9. 廖镜云 等. 中国医院统计.2015;22(5):392-4.,应用整群抽样的方法抽取2013-2014年某院门急诊病人共111906人次，其中急诊15308人次，分析该人群的年龄、性别和籍贯分布,并进行疾病顺位构成的分析。发现急诊病人中前3位疾病分别为呼吸道系统疾病，消化系统疾病和损伤、中毒和外因的某些其他后果。,急性呼吸道感染是患者至急诊就诊的首位病因，其死亡率在感染性疾病中居首位1。 数据显示，呼吸系统疾病接近急诊科就诊人次的一半（45.23%）2。,CAP是呼吸道感染中的常见病,研究显示：75%CAP患者的初始诊断和治疗在急诊进行2,中国医师协会急诊医师分会.中华急诊医学杂志.2015;12;24(12):1324-43. 尹文等.中国急救医学.2012;32(1):1-3.,日本每年约有12万人死于肺炎，病死率为98.4/10万，位居死亡原因第3位1,我国迄今尚无大规模的流行病学数据，据估计每年有肺炎患者250万人，死亡12.5万人。呼吸系统疾病在城市死亡顺位中居第4位，农村居第1位1,美国CAP年发患者数约400万。其中，100万人需要住院治疗，平均病死率12，重症CAP的病死率可高达20 -501,CAP急诊率、住院率及死亡率高,2000-20002年，前瞻性纳入加拿大6家医院和7个急诊科的6078名成年CAP患者，同时有年龄、性别和治疗地点相匹配的5个非肺炎人群的对照组（n=29402）。使用多变量Cox比例风险分析，经社会经济地位和合并症校正，到2012年评估死亡率、住院率和急诊就诊率。结果显示，与对照组相比，CAP患者的全因住院率、急诊就诊率、CAP相关就诊率都明显增加（P值均0.001）。,Eurich DT et al. Am J Respir Crit Care Med 2015 Sep 1;192(5):597-604.,患者年龄越大，CAP死亡率越高,Welte T et al. Respir Med. 2015 Feb;109(2):157-69. 中国医师协会急诊医师分会,中国急性感染联盟.中华急诊医学杂志.2015,12;24(12):1324-1343.,老年患者的免疫系统常发育未成熟或逐渐减退，其生理功能及基础状况不佳，往往患者的预后差,老年 CAP 患者的死亡率，随着其每十年期年龄的增加而增加，一直到其第八个十年期间。现已证实，CAP 患者的年龄，是与其死亡率独立相关的预测因子；而且，这种相关性即使是在考虑到患者的合并症和疾病严重程度之后，也仍然如此。,主要内容,急诊CAP流行病学,1,急诊CAP的特点,2,急诊CAP的特点,中国医师协会急诊医师分会.中华急诊医学杂志.2015;12;24(12):1324-43.,根据抗感染治疗的三要素制定治疗方案,中国医师协会急诊医师分会.中华急诊医学杂志.2015;12;24(12):1324-43.,人,急诊CAP的特殊临床表现,肺炎相关临床表现1,1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴浓痰/胸痛/呼吸困难/咯血； 2.发热； 3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音； 4.外周血白细胞10*109/L或4*109/L，伴或不伴细胞核左移； 5. 胸部线检查显示片状、斑片状浸 润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,1.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279. 2.中国医师协会急诊医师分会.中华急诊医学杂志.2015;12;24(12):1324-43.,部分急诊患者，临床表现不典型，无咳嗽、咳痰或白细胞计数升高，约30患者（老年患者居多） 在入院时并无发热。 老年患者或存在合并症或免疫缺陷等的患者，常常以纳差、消瘦、腹泻、意识障碍等来就诊，或以其他系统疾病（如心力衰竭、高/低血糖、肾上腺皮质危象等）的临床表现为主，而肺炎的阳性体征，如呼吸音改变、啰音等并不明显，同时这些患者肺炎相关的实验室检查可能为正常或以其他异常（如电解质紊乱、氮质血症等） 为主，肺炎的表现被掩盖。,急诊时的特殊表现2,CAP 病情 特点,不同类型病原体肺炎的临床表现,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.,CAP 病情 特点,患者不同基础情况及病生理特点 导致疾病进展及治疗结局差异,中国医师协会急诊医师分会.中华急诊医学杂志.2015;12;24(12):1324-43.,合并症,机体免疫缺陷,妊娠,年龄,预后,患者基础情况、病理生理的特点不同，导致疾病进展及患者治疗结局有所差异。 常见因素包括患者年龄、机体免疫功能情况、合并其他基础疾病等。,4,2,3,1,CAP 病情 特点,合并症在CAP患者中常见，并显著影响预后,Welte T et al. Respir Med. 2015 Feb;109(2):157-69.,30天死亡率,在伴有明确合并症的CAP 者中，以那些伴有恶性疾病患者的死亡率为最高。此外，伴有肺部合并症和老年痴呆，也与患者较高的死亡率相关。与免疫功能正常的CAP患者相比较，免疫功能受损的人，如那些人类免疫缺陷病毒（HIV）感染患者、孕妇、恶性肿瘤患者、或器官移植后免疫抑制的患者，发生 CAP 的风险较高；而这些人免疫功能的改变，也会使其在CAP发生后，出现更高的并发症及死亡风险。,合并症在CAP患者，尤其是老年患者中常见并显著影响预后。心衰、卒中以及慢性肝病等，都是CAP患者30天死亡率增加的独立危险因素。,CAP 病情 特点,根据PSI评分选择恰当治疗场所,中国医师协会急诊医师分会.中华急诊医学杂志.2015;12;24(12):1324-43.,CAP 病情 特点,根据CURB-65评分选择恰当治疗场所,中国医师协会急诊医师分会.中华急诊医学杂志.2015;12;24(12):1324-43.,CAP 病情 特点,重症肺炎诊断标准：,主要标准：1.需要气管插管行机械通气治疗； 2.经积极液体复苏后仍需使用血管活性药物。,次要标准：1.呼吸频率30次/分； 2.氧合指数250mmHg； 3.多肺叶浸润； 4.意识障碍或定向障碍； 5.血尿素氮7.14mmol/L; 6.收缩压90mmHg,需要积极液体复苏。 符合1项主要标准或3项以上次要标准者可诊断为重症肺炎。,菌,我国CAP病原学与欧美国家存在差异： 肺炎支原体比例较高,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.,肺炎链球菌仍是多数国家和地区CAP的首要致病原，但与国外研究不同，在我国2012年发表的全国多中心成人CAP调查中，肺炎支原体感染的比例达到了38.9%，已经超过了肺炎链球菌（14.8%），成为成人CAP最常见的致病原。在青壮年、无基础疾病的CAP患者中，肺炎支原体感染的比例更高，解放军总医院牵头完成的调查中50岁以下患者中肺炎支原体感染比例达到了30%，而上海中山医院牵头完成的调查中，65岁以下患者肺炎支原体感染的比例更是高达45.7%。,检出率,肺炎支原体在我国成人CAP中，检出率可高达38.9%，已成为中国成人CAP最常见的致病原,CAP 病原学分布,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌 是急诊重症CAP主要病原体,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌为急诊重症CAP最常见病原体，检出率分别为22.7%和24.2%,检出率(%),一项2008年06月-2010年05月纳入7家北京地区三级甲等综合医院急诊科就诊的SCAP患者217例的研究。研究未对非典型病原体进行调查,CAP 病原学分布,中国医师协会急诊医师分会.中华急诊医学杂志.2015;12;24(12):1324-43.,我国成人CAP混合感染比例较高， 且以非典型病原体为主,混合感染的比例分别达到26.8%，其中多数为非典型致病原的混合感染，非典型病原体与细菌混合感染的比例为10.2%，以肺炎支原体与其他致病原的混合感染最为常见。西班牙的研究结果显示混合感染的比例为14%，但多为肺炎链球菌的混合感染，混合感染中以2种细菌的混合感染最为常见（32%），与我国以非典型病原体为主的混合感染存在差异。,1.中国医师协会急诊医师分会.中华急诊医学杂志.2015;12;24(12):1324-43. 2.佘丹阳. 中华结核和呼吸杂志. 2015;38(01):13-15.,与国外相比，我国成人CAP混合感染比例较高（26.8% vs. 14%），且以非典型病原体为主,CAP 病原学分布,不同季节CAP患者的病原学特点,Cilloniz C et al. Respirology. 2017 May;22(4):778-785.,不同病原体的显著季节性变化可能对经验性初始抗菌治疗策略产生影响。一项研究纳入4431例CAP患者，其中1756例（40%）确诊病原体，评估不同季节CAP发生率以及病原体的差异。,CAP在冬季最常见（34%），16%发生在夏季，50%发生在春秋季。,肺炎链球菌，流感病毒，嗜肺军团杆菌和多发性肺炎具有显著季节性变化。,P0.001,P0.001,P0.001,P=0.001,CAP 病原学分布,不同临床特点CAP患者的病原学特点,CAP 病原学分布,中国医师协会急诊医师分会.中华急诊医学杂志.2015;12;24(12):1324-43.,不同治疗场所CAP患者的病原学构成不同,社区获得性肺炎根据病情分级、分层，依据治疗地点病原体分布情况有所不同，致病菌类型复杂多样,中国医师协会急诊医师分会.中华急诊医学杂志.2015;12;24(12):1324-43.,CAP 病原学分布,CAP常见病原体对不同抗生素的敏感性不同,+:通常敏感；0:通常耐药；:敏感或耐药；-:无资料,The Sanford guide to antimicrobial therapy 44th edition.72-73,广谱,左氧氟沙星可广谱覆盖CAP常见病原体，包括G+菌、G-菌和非典型病原体,CAP 病原学分布,药,我国肺炎链球菌的重要耐药特点： 对大环内酯类和头孢菌素耐药率高,亚洲耐药性细菌监测网的调查结果显示，我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了90%，而在除法国之外的绝大多数欧美国家，肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率普遍低于40%。与我国接壤的印度肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率不到18%，而在菲律宾肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率仅为4.4%。对口服头孢菌素的耐药率为39.9%50.7%。对红霉素及克林霉素的耐药率在85%90%，对氟喹诺酮的耐药率低于5%,中国医师协会急诊医师分会.中华急诊医学杂志.2015;12;24(12):1324-43.,大环内酯类对不同国家肺炎链球菌耐药率,不同抗生素对我国肺炎链球菌耐药率,调查发现，大环内酯类、头孢菌素对我国成人CAP肺炎链球菌耐药率高，对氟喹诺酮类耐药低。,CAP 耐药 趋