门静脉高压症病人围手术期的护理.ppt

定义,门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列症状的临床特征。,解剖概要,1、门静脉位于两个毛细血管网之间，一端是肝小叶内肝窦，另一端胃肠脾胰毛细血管。 2、门静脉系统无静脉瓣膜控制血流方向。 3、门静脉与腔静脉有四处交通支。 4、门静脉压正常值约1.272.35kPa（1324cmH2O），平均1.76kPa（18cmH2O）。 5、肝脏血供7075来自门静脉，2530来自肝动脉，由于肝动脉压力和含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占50。,门静脉与腔静脉之间存在四组交通支： 1.胃底 、食管下段交通支。 2.直肠下端 、肛管交通支。 3.前腹壁交通支。 4.腹膜后交通支。,最主要,病因,门静脉主干及其主要属支的血栓形成或其他原因所致的血流受阻。 感染、 创伤 、上腹部肿瘤的压迫。,在我国最常见占95%以上，常为肝炎后肝硬化引起。,发生于主要肝静脉流出道的阻塞，包括肝静脉 、下腔静脉甚至右心阻塞。,首先出现的病理变化。门静脉高压症形成之后，脾充血肿大，脾窦长期充血发生纤维 组织和脾髓细胞增生。,食管胃底粘膜下静脉离门静脉主干最近，易发生静脉曲张。,1.门静脉系毛细血管床的滤过压增加 2.血浆胶体渗透压降低。 3.水钠潴留。 4.肾小球滤过率下降。,临床表现,1.脾大及脾功能亢进 正常情况下触摸不到脾，脾大 后，则在左肋缘下可触及。早期脾较软。晚期，脾较硬。 2.呕心，黑便 食管胃底曲张静脉破裂出血是门静脉高压症病人常见的危及生命的并发症，一次出血量可达1000-2000ml，出血部位多在食管下三分之一和胃底。,3.腹水： 腹水是肝功能损害的表现，约三分之一病人有腹水。大出血后常引起或加剧腹水的形成。腹水病人常伴腹胀、气急、食欲减退。 4.其他： 门静脉压力增高使消化道处于充血状态，又由于营养不良是胃肠道的消化、吸收及蠕动发生障碍，病人常出现食欲减退，恶心，呕吐，腹泻，便秘，虚弱无力等。部分病人出现黄疸、贫血或面色灰暗，颈胸有蜘蛛痣，有肝掌，男性乳腺增生，下肢水肿等。,肝掌,手术方式,门体分流术,将门静脉与腔静脉系连接起来。,断流手术,通过阻断门-奇静脉间反常血流达到之血目的。,门腔静脉端侧分流,门腔静脉侧侧分流,肠系膜上-下腔静脉分流,中心性脾肾静脉分流,病史汇报,郭传桂，男 ，56岁，1839床。主诉：反复发力一年余。现病史：患者一年余前无明显诱因下出现乏力，腹部饱胀不适，并有呕血、黑便，在我院消化科对症支持治疗后出血停止，检查治疗后诊断为食管胃底静脉曲张出血，门脉高压症，肝硬化失代偿期，建议患者手术治疗，但患者拒绝，出院后未作进一步治疗，两月前，患者再次出现黑便，量不大，无头晕、无心慌。体格检查：T 36.8 ，P 85次分, R 18次分, BP 110 70mmHg 。 CT示：肝硬化、脾肿大、门静脉高压。患者于2012-12-26日在全麻下行“脾切除门腔静脉分流”术，术毕安返回房，胃肠减压管一根引出白色液体约20ml，腹腔引流管一根引出血性液体约80ml，保留导尿引出淡黄尿液约200ml，记24h尿量。,1.恐惧 与手术、担心预后有关。 2.有体液不足的危险 与食管、胃底曲张静脉破裂出血有关。 3.潜在并发症: 感性脑病、感染等。 4.知识缺乏： 缺乏术前准备知识。,术前护理诊断与问题,护理措施,1。心理护理：术前根据不同的患者进行个体化的心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心。提供已手术患者的相关信息。 2.改善营养状况，保护肝脏：宜给低脂、高蛋白、高热量、高维生素饮食，肝功能受损严重者应限制蛋白质摄入量。,3.防止食管胃底曲张静脉破裂出血 (1)术前保证充分休息，必要时卧床休息。 (2)避免劳累及恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重等使腹内压增高的因素。 (3)避免干硬食物或刺激性食物；饮食不宜过热。 （4）手术前放置胃管选细、软胃管以轻巧手法插入。,4.分流手术前准备 （1）除以上护理措施外，术前23日口服肠道不吸收抗菌药物，减少肠道氨的产生，防止手术后肝性脑病；手术前1日晚清洁灌肠，避免手术后肠胀气压迫血管吻合口. （2）吸烟患者需严格戒烟。术前指导患者练习用胸部的力量咳嗽、咳痰，将气管中的痰咳出。,1生命体征的改变 与手术创伤，失血，失液有关。 2疼痛 手术创伤有关。 3清理呼吸道无效 与伤口疼痛及留置胃管有关。 4潜在的并发症 腹腔内出血;上消化道大出血;肝性脑病;肺部，胸腔，腹腔和伤口感染；脾静脉，肠系膜静脉血栓的形成；肝，肾功能损坏。 5知识缺乏 与缺乏术后康复知识有关。,术后护理诊断与问题,护理措施,1病情观察 （1）维持心电监护：监测心率，呼吸，血压变化。观察面色、有无休克体征、胃内出血等症状。 （2）观察伤口敷料整洁，有渗液（腹水），为保持伤口敷料干燥，每日及时换药。 （3）观察引流液的颜色、性质、量，做好记录，并保持引流管的通畅。 （4）观察病人有无轻微的性格异常，定向力减退，嗜睡，瞻望等肝昏迷前驱症状。分流术后病人定时测肝功能，并监测血氨浓度。,2.体位 (1) 术后6小时内取平卧位，头偏向一侧。 （2）行脾切除患者6小时候若血压平稳取半卧位，对预防膈下感染有重要意义。 （3）分流术者，为使血管吻合口保持通畅，1周内不下床，取平卧位或低坡半卧位，一周后逐步下床活动,3.饮食 （1）术后待肠蠕动恢复后可进流质，以后逐步改为半流质或软食。 （2）门腔分流术后病人应限制蛋白质摄取量，每日不能大于30g，避免诱发或加重肝性脑病。,4.加强基础护理 (1)有黄疸者加强皮肤护理。 (2)患者卧床期间定时翻身,防止压疮发生。 (3)禁食期间注意口腔护理。 (4)留置导尿者做好病人的会阴护理。 (5)鼓励深呼吸、咳嗽、咳痰、必要时遵医嘱给予雾化吸入，防止肺部并发症。,5.发热的护理 发热是术后常见反应，一般在38度左右，23天后恢复正常。脾切除术后发热可持续12周，遵医嘱给予物理降温和（或）药物降温，做好解释工作。 6.预防和处理静脉栓塞 脾切除术后两周内隔天检查血小板，术后血小板常迅速上升，观察有无肠系膜血栓形成的迹象，如有无腹痛、腹胀和便血。必要时，遵医嘱给予抗凝治疗。,6.控制或减少腹水的形成 （1）若下肢有水肿，抬高患肢，注意补充营养，