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立足ADL评估的临床实践与康复运动,100名住院总护士规范化培训,主要内容,ADL的定义 立足ADL的评估与临床实践 康复运动（以中风为例） 案例 助行器,100名住院总护士规范化培训,ADL定义,日常活动能力（activityof daily living, ADL）是指 为了满足日常生活的需要每日所进行的必要活动，包括 穿衣、进食、梳妆、洗漱、如厕等以及功能性移动等与身体活动有关的基本活动,100名住院总护士规范化培训,I,1、在西方国家广 泛使用； 2、含语言、认知 功能评定； 3、设计包含康 复结局的多面性,功能综合,评定法,Barthel指数,1、170小项， 每项0-3分； 2、精心设计、 灵敏度较高； 3、评定计分费 时，未广泛验证,Klein-Bell评 定法,I IADL,国内专家提出 功能独立性评定 （FIM）,日常活动能力（ADL）的评估工具,1、10个条目,总 分100分； 2、应用广泛、简 单、易学； 3、能预测和评价 干预结果。,100名住院总护士规范化培训,立足ADL评估，落实基础护理 ,责任护士明确患者需求，安排患者生活护理。 安排患者饮食、个人卫生、卧位和身体活动、排泄等护理，增进患者舒适。 立足ADL评估，提供专科护理干预，促进自理。 鼓励术后患者早期活动、早期恢复生理功能和自理能力 立足ADL评估，能及时发现病情变化，根据病情和自理能力调整护理级别。 根据病情和自理能力调整护理级别（处理好医生病情级别与护理级别的关系,ADL评估的目的,100名住院总护士规范化培训,ADL评估的意义,了解能不能做 病情允不允许做 患者会不会做 清楚为什么要做 知道怎样做,100名住院总护士规范化培训,7,如何评？ 病情与病人自理能力评估,自理能力评估： 对完全不能自理或部分不能自理的患者，按失分项目需要提供帮助并确定帮助及照顾的程度。 病情允许且患者有能力部分自理 需要提供的协助。 患者能否正确执行？,个人自理类：穿衣、如厕、大、小便、修饰、洗澡、进食,躯体活动类,ADL量表（Barthel指数）,100名住院总护士规范化培训,如何评？ 病情与病人自理能力评估,病情评估 造成对疾病的不利影响因素？ 有无自理安全风险、自我认知足够？ 有无使用影响患者安全的药物、特殊治疗、检查。 自理是否达到疾病治疗、康复最佳状态。 患者健康行为，有无有损伤健康的日常行为制定健康教育的策略和处方。,评估,总分40分,100名住院总护士规范化培训,如何做？ 以护嘱形式落实执行,根据评估结果落实对患者的帮助 个体化实施生活护理（因人、因病、因时而异）。 制定帮助和自理活动计划-哪些需要给予帮助？帮助多少？如何帮助？ 安排落实帮助计划：责任护士自己做？学生？护工？家属？怎么做？ 评价患者需求是否满足：别人帮助做？-指导自己做？监督和管理：是否掌握要领？关注护理结局 根据患者的治疗、康复进展调整生活护理方案。 反馈：医生、护士交班 不同专科侧重点不一样；提供措施、方法有专科倾向性,下护嘱,落实记录,100名住院总护士规范化培训,如何做？ 制定护理干预措施集束系统放模板，方便护士执行,根据专业评估为患者提供生活护理，针对失分项提供帮助及照顾 完全不能自理：确定帮助及照顾的程度，落实护理措施 -以中风以偏瘫卧床患者为例。,评估与结果,落实措施,100名住院总护士规范化培训,2014-3,nancyzli,11,进食及进食能力评估 方式：经口、管胃饲？ 食欲 准备食物能力 使用食具或器具的能力 咀嚼能力 吞咽能力（食物、水） 误吸风险？,进食护理 无食欲评估原因，改善食欲 有食欲，能自理提供适合 病情的饮食、患者自行进食 不能行走，可自行进食 协助准备好食物，餐具、放餐板，协助餐后清洁 不能使用餐具提供辅助用具或代替品。 吞咽障碍选用合适食物进食 如：食物结构：软饭、半流质、流质、,如何做？ 根据评估结果落实对患者的帮助,根据ADL评估结果提供生活护理(以进食为例）,如何做？根据专业评估提供专科干预 以外科术后早期离床活动患者为例,案例一、患者男性，69岁，2015-09-07 入院，主诉：反复右上腹痛10天，诊断：肝胆管结石，2015-09-10 行右半肝切除+胆总管切开取石胆道镜探查+T管引流术 手术当天ADL评估： 45分（重度依赖） 第一步：分析失分项目（转移、活动、洗澡、穿衣、如厕 ），落实护理措施。 大部分帮助。 风险评估，早期识别高危因素 病情：生命体征、疼痛评分、伤口出血？ 管道：通畅？移位、脱落？ 潜在并发症：下肢静脉血栓形成？肺栓塞？,活动原则：床上活动帮助做 第二步：开护嘱 1、卧床休息 2、协助翻身q3h 3、拍背指导有效排痰 4、腹部按摩康复操：深呼吸运动；有效咳嗽排痰；脚趾和足踝运动。 5、疼痛评分。 第三步：启用手术病人离床活动路径单 1、深呼吸效咳嗽排。 2、脚趾和足踝运动。 3、床上翻身。 第四步：记录,能不能做？允不允许做？会不会做？为什么要做？怎样做？,如何做？根据专业评估提供专科干预 以外科术后早期离床活动患者为例,手术第2天ADL评估： 50分（中度依赖） 第一步评估：分析失分项目（活动、洗澡 、如厕 需协助），落实护理措施：部分帮助 风险评估，早期识别高危因素 病情：生命体征、疼痛评分、伤口出血？ 管道：通畅？移位、脱落？ 并发症：下肢静脉血栓形成？肺栓塞？ 安全问题：坠床/跌倒 活动原则：床上坐位需人扶持,第二步：开护嘱 1、拍背指导有效排痰 2、腹部按摩康复操：深呼吸运动；有效咳嗽排痰；脚趾和足踝运动。 3、疼痛评分每班 3、早期床上活动 第三步：落实措施 1、指导床上坐起30分钟/次， 2次/天。 2、指导深呼吸运动2次/天。 3、指导有效咳嗽排痰2次/天。 4、指导脚趾和足踝运动2次/天。 第四步：记录,如何做？根据专业评估提供专科干预 以外科术后早期离床活动患者为例,手术第3天ADL评估： 80分（轻度依赖） 第一步：分析失分项目（行走、上下楼梯、离床活动需少许帮扶） 风险评估：病情：生命体征、疼痛、肌力评估 安全风险：跌倒 活动原则：妥善固定管道、安置好引流袋，离床活动循序渐进 第二步：开护嘱：离床活动5-10分钟，2次/天。 第三步：落实措施 1、指导家属共同协助扶患者下床活动及走廊行走20分钟， 2次/天。 2、指导床边站床边走走廊走。循序渐进活动。 第四步：记录,手术第5天ADL评估： 100分（完全自理,100名住院总护士规范化培训,如何做？根据专业评估提供专科干预,手术当天45分,术后第2天50分,术后第3天80分,术后当天护嘱,术后第2天护嘱,停护嘱时间,启用活动临床路径单,术后离床活动记录,100名住院总护士规范化培训,根据病情和自理能力调整护理级别（处理好医生病情级别与护理级别的关系）。 医护共同确定病情观察及生活护理级别。 医生确定“病情观察”级别-即医嘱一、二、三级护理-病情由重到轻（以1、2、3表示）。 由护士确定“生活护理”级别-按ADL依赖程度由重到轻分级-重、中、轻度（以A、B、C表示），建议以护嘱形式表达。 二者结合-1A，lB，1C；2A，2B，2C；3A，3B，3C 。 按标准对患者进行相应的病情观察、基础护理、专科护理及安全护理。,立足ADL评估，根据病情和自理能力调整护理级别,100名住院总护士规范化培训,中风患者的康复运动,训练顺序：从易难，循序渐进。 训练体位：从卧位坐位立位 训练强度：由低高。 训练时间：开始较短长 训练频度：由少多。,100名住院总护士规范化培训,康复运动原则,中风病人康复运动 -应用Brunnstrom 技术康复,定义 ：Brunnstrom 技术是依据脑损伤后患者运动功能恢复的各个不同阶段，利用各种运动模式诱发运动反应，再从异常运动模式中引导、分离出正常运动的成分，达到恢复患者运动功能的治疗技术。,100名住院总护士规范化培训,康复技能训练 -、Brunnstrom 技术康复,Brunnstrom 技术主要包括： 卧位训练：体位摆放及床上训练 坐位训练 引导联合反应和共同运动 引导分离运动 行走训练 日常生活训练,100名住院总护士规范化培训,21,康复运动 以中风偏瘫患者为例,卧床期： 单纯的中风病人，卧床期大约一至三天。如果情况严重，或有其他合并症，那卧床期的长短不一定 卧床期注意事项： 适当的卧床姿势 指导病人了解康复程序 心理支持,100名住院总护士规范化培训,22,一、卧床期良肢位的体位护理,（一）患侧卧位 上颈部：略屈曲。 上肢：患侧前伸、肩部向前、 患肩屈曲、肘伸展、前臂旋后、 腕背伸、掌心向上、五指伸展。 健侧置于身体上。 下肢： 患侧在后、髋 伸展、 膝轻度屈曲、踝 关节保持90 健侧髋、膝均屈曲。,100名住院总护士规范化培训,23,一、卧床期良肢位的体位护理,（二）健侧卧位 上肢: 患侧充分前伸、 肩前屈约100 、肘伸展 、腕背伸、前臂旋前、 手指伸展、掌心向下、 健侧上肢自然放置。 下肢：患侧髋、膝屈曲、 健侧下肢自然放置。,100名住院总护士规范化培训,24,一、卧床期良肢位的体位护理,（三）仰卧位 上肢：肩前伸 、肘伸展 、腕背伸 、前臂旋后、 掌心向上、拇指外展、 手指分开伸展。 下肢：髋稍内旋下肢 中立位 ， 膝关节呈轻度 屈曲位 ， 踝关节呈90 、足尖向上,100名住院总护士规范化培训,25,26,27,关节的范围运动： 在病发后23天就应做患侧主动及被动运动，一天四次，每个运动做1020次 肌力和功能训练： 这些动作对以后运动功能的进步十分重要，所以应早日训练,二、卧床期的运动,28,维持正常关节活动 增大关节活动范围 维持肌肉强度 增加肌肉强度 增加耐久力 促进协调 预防畸形 促进血液循环,运动的目的,29,上肢被动运动,肩关节 屈曲及伸展 内收及外展 外旋转及内旋转 肘关节 屈曲及伸展 旋转 手腕关节 屈曲及伸展 内外旋 手指之屈曲及伸展,髋关节 屈曲及伸展 内收及外展 外旋转及内旋转 膝关节屈曲及伸展 足踝关节 内外旋 屈曲及伸展,下肢被动运动,100名住院总护士规范化培训,30,上肢被动运动：肩关节,屈曲及伸展 将手臂慢慢举高（指向天花板） 将手臂继续向床头移动至有“紧”的感觉或病人主诉疼痛就停止 将手臂放回病人身边,100名住院总护士规范化培训,31,内收及外展 手向下，将手臂从身旁拉向外侧 使手掌向上，继续向头部拉去 如床头阻碍，可将肘部屈曲 协助运动者或需将一手置病人肩膀，以固定其位置，免使肩膀跟着臂部的活动而移至耳部 将手臂放回原位,上肢被动运动：肩关节,100名住院总护士规范化培训,32,外旋转及内旋转 将手臂拉离身侧使与肩平 屈肘（使与床褥成直角） 将手之前臂拉下，使手臂触及床褥 将手之前臂拉向床头，使手背触及床褥,上肢被动运动：肩关节,100名住院总护士规范化培训,33,屈曲及伸展：甲乙每项做五次，甲乙轮流做 （甲） 手平放身侧 屈肘（将手指带向肩膀 将肘部伸直 （乙） 手平放身侧 屈肘（将手指带向下颌） 将肘部伸直,上肢被动运动：肘关节,（甲）,（乙）,100名住院总护士规范化培训,34,旋转 一手握住病人之手（使病人之手腕略有支持） 将病人手掌反复向上下转动（注意：活动范围为前臂部，肩膀是不动）,上肢被动运动：肘关节,35,屈曲及伸展 一手握住病人的手腕，另一手握住病人的手掌 将手掌轮流屈向拇指及小指两边,上肢被动运动：腕关节,36,内外转 一手握住病人的手腕，另一手拉住病人的手指 把手腕向前屈 使手腕伸直 把手腕向后屈,上肢被动运动：腕关节,37,一手握住病人的手腕使略向后伸 另一手放病人手背上，然后把病人手指握成拳头（拇指的位置在其他手指上） 将拳头放松，五指伸直,上肢被动运动： 手指关节之屈曲及伸展,38,下肢被动运动：髋关节,屈曲及伸展 一手承病人膝后，使不要屈曲 将腿提高，在可能范围内至90角度 将腿放回原位,39,内外展 以一手置放病人膝后，另一手放在踝下 将腿向外拉（不与床铺发生磨擦） 将腿向内拉，继续向对面移去（如主诉疼痛则必需停止） 将腿置回原位,下肢被动运动：髋关节,40,屈曲及伸展 一手放病人膝后，另一手放足踝后 抬高腿部使髋关节略屈 将膝关节作屈伸活动,下肢被动运动：膝关节,41,内外转 一手握病人足踝，另一手握脚板上部 将脚板轮流屈向拇指拇趾及小趾两边,下肢被动运动：踝关节,42,屈曲及伸展 一手握住病人的足踝，另一手握住脚板上部 将肢板向上屈（不可用力） 将脚板向下屈或放松,下肢被动运动：踝关节,43,内外转 一手握病人足踝，另一手握脚板上部 将脚板轮流屈向拇指拇趾及小趾两边,下肢被动运动：踝关节,44,屈曲及伸展 一手握住病人的足踝，另一手握住脚板上部 将肢板向上屈（不可用力） 将脚板向下屈或放松,下肢被动运动：踝关节,45,三、坐位的主动运动 上肢主动运动（以健侧手握扶患手）,1、举起放下,2、向左右摆动,3、屈曲伸直,4、举起打圈,46,三、坐位的主动运动 下肢主动运动（以健脚托扶患脚）,1、单膝抬高放下,2、伸直单膝放下,3、双膝伸直放下,4、双膝向内合分开,47,头、颈及肩部主动运动,双肩升高后放松,上身向左向右屈,以健手握扶患手，随上身向左右摆动,4、头向前俯上身向前弯伸直上身与颈部,48,由仰卧至坐适用于偏瘫病人,把健侧腿放在患侧下，带动患侧到床边,把较强的手放至床的 另一边来推动上身起 床,双脚移至床边。用较强的手来帮助身体坐立,1,2,4,3,5,6,7,8,50,从坐位躺回床上,51,2,用较强的腿来提起较弱的脚,3.把双脚提至床上,1.坐在床边,52,4.用较强的手放在床上来帮助转身,5.躺回床上,53,站位坐位(椅上),适用于偏瘫人士,1.走到椅子旁,2.把较强的手放在相反方向的扶手上,54,3.转身,4.双脚一定要贴住椅子和较强的手放在扶手上来帮助稳定自己,5.屈膝，慢慢坐下,55,步行期： 训练的动作包括：站立、步行、上下楼梯、步态矫正等 健愈期： 此期着重的是一些需要技巧性的动作，例如手与眼的协调，手的功能训练，日常生活的训练等，若是年纪较轻的病人，可能还需做一些职业训练,四、行走训练,步行前注意事项,步行前评估病情、生命体征、肌力。 要提供安全、无障碍的环境 衣着长度不可及地，以防绊倒；穿着合适的鞋及袜鞋带须系牢，不宜赤足练习行走，严防摔倒。 选择适当的行走辅助具，选择高度和长度适合的助行架、拐杖或手杖。,100名住院总护士规范化培训,57,开始的位置.坐在椅子上,较强的手放在椅子的扶手上 双脚平放在地上,身体前倾 头倾前,用双脚承受身体的重量,用较强的手来推动自己站立起来 立正,把较强的手放在椅子的扶手上 把较强的手移至手杖上,从椅起立,1,2,3,4,5,58,上下楼梯,好上坏下,59,上楼梯,-适用于偏瘫人士,1.双脚齐放,较强的手放在栏杆,.提起较强的脚,.把较强的脚平放在梯级上,.提起较弱的腿,.把较弱的腿提至较强的脚之梯级上,60,穿衣,适用于偏瘫人士 患侧健侧,1.把正确的袖子穿上弱的手臂，继而把衣服拉至弱的肩膀,2.,3.,4.把衣服沿肩膀拉至另一肩膀,61,脱衣,与穿衣相反 健侧患侧,62,抬起眉梢,面部运动,皱眉头,紧合双眼,63,皱起鼻樑,微笑,撑大鼻孔,大笑,微笑,鼓腮,拉开咀角,呈吹气状,一例脑卒中偏瘫患者康复案例,案例：患者，女性，73岁，“突发右侧肢体无力，不能起床及站立7小时“入住神经内科治疗2周后于2017年2月转入康复科，诊断1.脑梗死恢复期（左侧基底节，未排除脑干）；2、高血压病（极高危）3.2型糖尿病,100名住院总护士规范化培训,功能性健康型态评估,GORDEN评估模式,100名专业培训护士核心能力培训,功能性健康型态评估,GORDEN评估模式,100名专业培训护士核心能力培训,功能性健康型态评估,GORDEN评估模式,功能性健康型态评估,GORDEN评估模式,落实措施,确定生活护理 2月15日ADL评分：30分 病人依赖项目： 进食、洗澡、修饰、穿衣、用厕及转移 原因：左侧肢体偏瘫（卧床），不能完成。 分析：病人角色，依赖心理较强。 病人活动原则：利用健肢功能，发挥左侧肢残余功能。 预见性风险评估：误吸（吞咽功能：可疑性误吸）跌倒。,100名住院总护士规范化培训,如何做？ 落实措施,提供的护理措施（以进食、修饰、转移为例） 进食 准备适合食物、为病人取饭到床边，帮助病人取坐位； 娃田饮水试验：三级 饮水后有呛咳。 食物性状：粘稠性糊状食物、烂饭、菜泥等 指导进食 潜在风险：误吸 修饰 、洗澡 备好水协助病人擦浴，。,100名住院总护士规范化培训,帮助准备食物,1