《脑脊液检验》.ppt

第四节 脑脊液检验 （cerebrospinal fluid examination ）,一 、脑脊液采集及检查适应证和禁忌证 （一）定义 （二）适应证及禁忌证(indication and contraindication) 适应证： a)有脑膜刺激症状 b)疑有颅内出血 c)中枢神经系统恶性肿瘤 d) 脱髓鞘疾病,e) 有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪而疑为中枢神经系统疾病者。 f) 中枢神经系统疾病需椎管内给药治疗者。 禁忌证： a)对疑有颅内压升高者须先做眼底检查，如有明显乳头水肿，忌做腰椎穿刺，以免诱发脑疝。如非做不可，应先行降颅压处理，然后缓慢滴出少许脑脊液。 b)病人处于休克、衰竭或频危状态以及局部皮肤有炎症者亦不宜做腰椎穿刺。,脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)： 存在于脑室(ventricle of brain)及蛛网膜下腔(subarachnoid cavity) 中的无色透明液体。 脑脊液的量：在不同年龄可有不同。正常成年人脑脊液的 总量为90m1150ml，其中34的脑脊液存在于蛛网膜下腔， 其余14位于脑室系统。 脑脊液的主要功能： 保护脑和脊髓免受外力震荡损伤 调节颅内压力(encephalic pressure) 提供中枢神经系统营养物质并运出其代谢产物 调节碱贮量，保持中枢神经系统pH在731734 通过转运生物胺类物质，参与神经内分泌调节,（三）标本采集(specimen collection),1、采集部位： 脑脊液标本通过腰椎穿刺(1umber puncture)采集，特殊情况下可由小脑延髓池(posterior cistern)或侧脑室(1ateral ventricle)穿刺获取。 2、注意事项： 穿刺成功后先作压力测定，正常人脑脊液压力为80180mmH2O，超过200mmH2O表明颅内压增高，此时放出脑脊液的量应控制在2ml以内。若压力低于80mmH2O，表明颅内压降低，可作动力试验以了解蛛网膜下腔有无阻塞。,3、收集的量： 待测定压力后将脑脊液分别收集于3支无菌试管中，每管12m1。 第1管作细菌培养，第2管作化学检查和免疫学检查，第3管作理学及显微镜检查，如疑有恶性肿瘤，可再留1管作脱落细胞检查。 脑脊液标本采集后应立即送检，放置过久可因细胞破坏或细胞包裹于纤维蛋白凝块中导致细胞数降低及分类不准；脑脊液标本中葡萄糖的分解使葡萄糖测定结果偏低；脑脊液标本中细菌自溶或死亡影响细菌检出率,二、检验项目 （一）一般性状检查 1、颜色(color)：正常脑脊液为无色水样液体。 病理情况下颜色改变： i. 红色 ii. 黄色 iii. 乳白色 iv. 微绿色 v. 褐色或黑色 白色或灰白色 常见于化脓性脑膜炎，多由于白细胞增加所致。 褐色或黑色 见于脑膜黑色素瘤。,常见于穿刺损伤或出血性病变,根据出血量的多少，可呈红色或淡红色。 穿刺损伤引起的出血，在留3管标本中，第1管为红色血性脑脊液，第2、3管红色逐渐变淡，红细胞计数依次减少，离心沉淀后上清液逐渐透明。 颅内或椎管内新鲜出血进入蛛网膜下腔，3管均呈红色，各管间红细胞计数无明显差别，离心沉淀后上清液呈淡红色或黄色。由于红细胞在某些脑脊液中5分钟后即可出现皱缩现象，因此不能根据红细胞是否皱缩鉴别陈旧性或新鲜性出血。,常见于陈旧性蛛网膜下腔或脑室出血、椎管梗阻、化脓性脑膜炎(purulent meningitis)、结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)、重症黄疸如核黄疸。 在陈旧性蛛网膜下腔出血时，由于红细胞在脑脊液中缺乏蛋白质和脂类对红细胞膜稳定性的保护，出血48h即可溶血使脑脊液呈黄色，此时脑脊液隐血试验为阳性。出血停止后，黄色可持续3周左右。 由髓外肿瘤、格林巴利综合征等引起的椎管梗阻性疾病，脑脊液蛋白质含量显著增高，当蛋白质含量高于15gL时，脑脊液颜色变黄，且黄色深度与脑脊液中蛋白质含量呈正比。,2、透明度(transparency) 脑脊液混浊主要由于感染或出血导致脑脊液中细胞成分增多所致，混浊程度与细胞数量有关，脑脊液中细胞数大于300X106L时，可出现混浊。蛋白质含量增加或含有大量微生物也可产生混浊。 脑脊液透明度可用“清晰(clear)透明（transparent)” “微浊(slightly cloudy)”、“混浊(cloudy)”描述。 正常清晰透明 化脓性脑膜炎：乳白色混浊 结核性脑膜炎：毛玻璃样混浊 病毒性脑膜炎：清晰透明或微浊,3、凝固物(coagulum)： 脑脊液的凝固状况表现为薄膜形成(pellicle formation)、凝块(clot)或沉淀物形成。脑脊液的凝固状况可用“无凝块”、“有凝块”、“有薄膜”、“胶胨状”描述。 正常脑脊液标本静置1224h不形成薄膜、凝块或沉淀物。 在炎症情况下，脑脊液中蛋白质(包括纤维蛋白原)含量增高。当含量高于10gL时，可形成凝块。 化脓性脑膜炎：静置12h 形成凝块或沉淀物 结核性脑膜炎：静置1224h后表面有纤细的网膜形成 病毒性脑膜炎：不凝固 蛛网膜下腔梗阻：由于脑脊液循环受阻，梗阻远端脑脊液蛋白质含量可高达15gL，此时脑脊液可呈黄色胶胨状。,（二）化学检查 1、蛋白质检查 (1)蛋白质定性试验 Pandy试验(Pandy test) 脑脊液中蛋白质与苯酚结合成不溶性的蛋白盐而产生白色浑浊。 Pandy试验所需脑脊液标本量少，检测灵敏度高，结果易于观察，沉淀物的多少与标本中蛋白质含量成正比。由于Pandy试验灵敏度高，故部分正常脑脊液可出现极弱的阳性结果。,(2)蛋白质定量试验 参考值 成人：腰池 200400mgL 小脑延髓池 100250mgL 脑室 50150mgL,临床意义 脑脊液蛋白质含量随着年龄增加而升高。在新生儿，由于血脑屏障发育尚不完善，因此新生儿脑脊液蛋白质含量相对较高，6个月后逐步降至成人水平。脑脊液蛋白质含量增高提示患者血脑屏障通透性增加或脑脊液循环障碍。,1）血脑屏障通透性增高 脑膜炎： 化脓性脑膜炎脑脊液蛋白质含量显著增高，结核性脑膜炎时中度增高，病毒性脑炎时轻度增高。,出血性脑病： 脑室及蛛网膜下腔出血时脑脊液蛋白质含量中度增高。为区别增加的蛋白质成分是来自出血还是脑脊液原有蛋白质增高，可用下法推算：以每微升脑脊液中1万个红细胞相当于带入蛋白质80mgL，推算出因出血带入的蛋白质含量，用脑脊液标本实测蛋白质含量减去出血带入的蛋白质含量，即为脑脊液中蛋白质含量。,2）脑脊液循环障碍 脑部肿瘤或椎管梗阻如脊髓肿瘤、蛛网膜下腔粘连脑脊液蛋白质含量增高。在蛛网膜下腔梗阻性疾病，当脑脊液中蛋白质含量增高到10gL以上时，脑脊液标本外观呈黄色胶胨状，且有蛋白细胞分离现象(Froin syndrome，Froin综合征)，是蛛网膜下腔梗阻的脑脊液特征。,2、葡萄糖检查(glucose examination) 参考值：儿童：2.8-4.5 mmol/L 成人: 2.5-4.5 mmol/L 临床意义：脑脊液中葡萄糖含量与血糖浓度、血脑屏障的通透性及脑脊液中葡萄糖酵解程度有关。,减低 1)中枢神经系统细菌性、真菌性感染： 脑脊液中葡萄糖含量降低主要见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎及真菌性脑膜炎等。当中枢神经系统发生感染性病变时，在病原微生物和破坏细胞释放的葡萄糖酵解酶的作用下，大量葡萄糖被分解为丙酮酸和乳酸，结果使脑脊液中葡萄糖含量降低。,在化脓性脑膜炎早期，脑脊液中葡萄糖含量即明显降低，疾病高峰期可为零。 结核性脑膜炎脑脊液中葡萄糖含量降低多发生在疾病中晚期，其降低程度与疾病预后有关，即葡萄糖含量降低越明显预后越差。因此，脑脊液葡萄糖含量是中枢神经系统细菌性、真菌性感染的重要指标。,2)中枢神经系统肿瘤： 脑膜瘤患者脑脊液葡萄糖含量显著降低，严重时可为零。 3)脑寄生虫病： 脑囊虫病、脑血吸虫病、脑弓形体病脑脊液葡萄糖含量均可降低。,增高 脑脊液葡萄糖含量增高主要见于脑出血、下丘脑损害、糖尿病等。病毒性脑炎脑脊液葡萄糖含量正常或增高。,3、氯化物检查(chloride examination) 参考值：120-130 mmol/L 临床意义： 正常脑脊液氯化物(chloride)约为血浆氯化物含量的1213倍。脑脊液中氯化物含量受脑脊液自身理化性质、血浆氯化物含量及血液pH值的影响。,减低 1)细菌性或真菌性脑膜炎 化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎时，脑脊液蛋白质含量增高，脑脊液胶体渗透压随之升高，为维持脑脊液渗透压平衡，脑脊液中氯化物含量减低。脑脊液氯化物含量减低在结核性脑膜炎为明显。 2)低氯血症 脑脊液氯化物含量减低。当脑脊液氯化物含量低于85mmolL时，有可能导致呼吸中枢抑制，因此脑脊液氯化物含量明显减低应引起高度重视并及时采取相应措施。,增高 脑脊液氯化物含量增高可见于尿毒症、呼吸性碱中毒等。,4、酶学检查(enzymes examination) 脑组织损伤、感染等脑脊液中LDH均可增高。 细菌性脑膜炎脑脊液LDH明显增高。治疗效果欠佳的化脓性脑膜炎脑脊液LDH无明显减低甚至进一步增高。因此，测定脑脊液LDH变化可作为判断化脓性脑膜炎疗效和预后的指标。 脑脊液中LDH同工酶分析结果表明，血脑屏障受损时，脑脊液中LDH同工酶以LDH2、LDH3增高为主，如粒细胞增加则以LDH4、LDH5增高为主。,（三）显微镜检查 1、细胞计数(cell count)： 正常脑脊液中无红细胞，仅有少量白细胞。因穿刺损伤血管或出血性脑血管病的血性脑脊液，细胞总数计数实用价值较小。白细胞计数结果亦须校正，在剔除因出血带人脑脊液的白细胞后，方可报告。 参考值：成人（08）X106/L 儿童 （0-15）X106/L 2、细胞分类(cell differential count)： 正常脑脊液中主要为淋巴细胞及单核细胞，两者约为7：3，可含极少中性粒细胞。偶尔可见软脑膜和蛛网膜细胞、室管膜细胞、脉络膜细胞,临床意义 1中枢神经系统感染性疾病 可分为急性炎症渗出期、亚急性增殖期和修复期。 在急性炎症渗出期呈粒细胞反应； 亚急性增殖期呈激活淋巴细胞或单核吞噬细胞反应； 修复期则呈淋巴细胞反应。 脑脊液中白细胞数达(1050)X106L为轻度增高，(50100)X106L为中度增高，200X106L以上为显著增高。,(1)化脓性脑膜炎 脑脊液细胞数显著增高，可高达数千X106L以上，以中性粒细胞为主，为典型的急性炎症渗出期改变且持续时间长。,(2)结核性脑膜炎 脑脊液细胞数中度增高，多不超过500X106L。在发病初期以中性粒细胞为主，数天后中性粒细胞迅速下降转变为以淋巴细胞为主。脑脊液细胞学检查的特点是中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞同时存在。,(3)病毒性脑炎、脑膜炎 脑脊液细胞数轻度增高，以淋巴细胞为主。亚急性增殖期出现较早且持续时间较长。,(4)新型隐球菌性脑膜炎 (cryptococcal meningitis) 脑脊液细胞数中度增高，以淋巴细胞为主。可在脑脊液中查到新型隐球菌，可用印度墨汁染色或优质过滤墨汁染色进一步确认。,2蛛网膜下腔出血 脑室和蛛网膜下腔出血早期表现为均匀血性脑脊液，可见大量红细胞和明显的中性粒细胞增高。出血23d后可发现吞噬有红细胞或含铁血黄素的吞噬细胞,（四）细菌学检查(bacteriology examination) （五）免疫学检查(immunology examination) 脑脊液免疫球蛋白检测； 参考值：IgG 0.01-0.04g/L IgA 0.001-0.006g/L 临床意义： a) IgG 增加：多发性硬化等 b) IgA 增加：见于各种脑膜炎及脑血管疾病。 c) 正常脑脊液无IgM，若出现IgM，提示中枢神 经系统近期有感染、脑肿瘤及多发性硬化。,三、脑脊液检查临床应用 1中枢神经系统感染性疾病诊断与鉴别诊断 临床拟诊为脑炎或脑膜炎的患者，通过腰椎穿刺观察脑脊液压力，留取脑脊液标本进行理学检查、显微镜检查、化学检查、免疫学检查及病原学检查，为中枢神经系统感染性疾病的诊断和鉴别诊断提供重要依据。,如患者有发热、头痛、呕吐、意识障碍，体格检查有脑膜刺激征，眼底检查发现视乳头水肿，外周血白细胞增高，脑脊液压力显著增高，外观混浊，蛋白质显著增加，葡萄糖明显减少，氯化物略有下降，细胞总数显著增加且以中性粒细胞为主，脑脊液沉淀物涂片革兰染色镜检发现革兰阳性双球菌，该患者可以诊断为化脓性脑膜炎。,如患者脑脊液呈毛玻璃样混浊，蛋白质增高但不明显，葡萄糖减少，氯化物明显减少，细胞总数增高，在脑脊液沉淀物涂片镜检中发现抗酸杆菌，结核分枝杆菌培养阳性，脑脊液中抗结核抗体水平高于自身血清，结核分枝杆菌PCR阳性，则应考虑结核性脑膜炎。,2脑血管病诊断与鉴别诊断 有头痛、呕吐、意识障碍疑为脑血管病的患者，腰椎穿刺脑脊液压力增高，脑脊液外观呈均匀血性、蛋白质增高、葡萄糖轻度增加，氯化物正常，脑脊液细胞总数增加且以红细胞为主，结果提示该患者为出血性脑病。若脑脊液无色透明，则提示缺血性脑病。,3脑肿瘤诊断 脑脊液涂片镜检发现肿瘤细胞，有助于中枢神经系统肿瘤的诊断。白血病患者脑脊液查到白血病细胞可诊断为脑膜白血病。 4.中枢神经系疾病疗效观察,表4-3-8 常见脑及脑膜疾病的