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骨质疏松的老年病人的治疗,鹤山市共和医院 麦广棉,2,病例简介,王女士一直都有腰背疼的毛病，前两天和老伴搬东西，突然觉得骨痛加重，痛得不敢动。 王女士吃了止痛片不管用，于是到了医院,3,医生经过详细的问诊后，初步诊断为骨质疏松症。 医生给王女士开了以下检查： X光片： 结果为全身骨密度下降，胸椎可见压缩性骨折 骨密度（BMD）检查： 结果为低于平均值2.8SD 诊断结果：严重骨质疏松症,4,骨质疏松症是老年的常见病 骨质疏松易发生骨折，非常危险 骨质疏松隐蔽性很强,病例的启示,5,骨质疏松症流行病学,我国的统计资料 老年骨质疏松的发病率（年龄60岁）： 男性：14.6 % ; 女性：61.8 % 老年人骨质疏松性骨折的发生率： 男性：15.6 % ; 女性：23.5 % 欧洲骨质疏松协会1998年报告 女性骨质疏松性骨折风险性 30%-40% 男性骨质疏松性骨折风险性 10%-15% 全世界50岁以上人群有1/8发生椎体骨折 每30秒钟，全世界有一例骨质疏松性骨折发生 髋骨骨折后1年内死亡率超过24%，50%的患者将无法完全康复,6,老年人为什么容易发生骨质疏松？,树木老了，树干就会变空，容易折断，岩石经过长时间岁月的侵蚀会风化、变得脆弱。 人的骨骼遵循同样的规律,7,人的骨骼为什么会越来越疏松？,骨骼大厦,成骨细胞在建设,破骨细胞在破坏,主要材料：钙、有机物质 工人：成骨细胞 破骨细胞 拆了东墙补西墙！,如果成骨细胞的建设作用强于破骨细胞的破坏作用，骨量就会增加，骨骼就会变得坚固。 反之，骨量减少，骨骼变得疏松,8,骨量的变化与年龄的关系,骨的质量同样重要,正常的蜂窝状小梁骨,骨质疏松的小梁骨,定义 WHO（世界卫生组织.1994） 骨质疏松症是全身性的骨量降低，骨组织微结构退化，导致骨脆性增加，极易造成骨折的一种疾病。,正常的骨骼是由皮质骨和支状骨构造而成的。,疏松的骨骼,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,正常,骨质疏松,定义NIH（美国国立卫生研究院.2001） 骨质疏松是一种以骨强度降低为特征的骨骼疾病，致使病人的骨折危险性增高。,骨质疏松症: 定义,骨质疏松症：现代公共卫生健康领域的重要课题,Data from Riggs BL, Melton LJ III Bone 1995;17(suppl 5):505S-511S; Riggs BL, Melton LJ III N Engl J Med 1986;314(26):1676-1785; Heart and Stroke Facts:1996 Statistical Supplement, American Heart Association; Cancer Facts & Figures-1996, American Cancer Society.,部分国家骨质疏松性骨折的患病率已经高于乳腺癌、心肌梗塞与中风,常见疾病发生率(年),骨质疏松症严重后果：骨质疏松性骨折,在美国，在50岁以上的骨质疏松症患者中40%的女性和10%的男性将经历一次髋部、椎骨或腕部骨折1 亚洲发生髋部骨折的人群将呈显著增高的趋势2,1 Department of Health and Human Services. Bone health and osteoporosis: a report of the Surgeon-General. Rockville: US Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General, 2004. .2. Gullberg B, Johnell O, Kanis JA. World-wide projections for hip fracture. Osteoporos Int. 1997;7(5):407-13.,髋部骨折的比俩,女性发生髋部骨折1年内死亡率高达19%1 男性发生髋部骨折1年内死亡率高达39%1 中国发生髋部骨折后，致残率与致畸率50%2,1.Trombetti A, et al. Survival and potential years of life lost after hip fracture in men and age-matched women. Osteoporos Int. 2002;13(9):731-7. 2. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症诊疗指南2005年9月,19%,50%,39%,骨质疏松症的危害： 骨质疏松性骨折死亡率与致残率高,15,老年人骨质疏松的根本原因是： 新骨生成的作用明显减弱，即破骨细胞的能力明显强于成骨细胞，因此抑制破骨细胞作用对老年人防治骨质疏松是非常重要的 老年人单纯补钙作用不大,老兄，我已经运了那么多砖给你，怎么房子还越来越矮呀？,唉，没办法，他拆得比我盖得更快呀！,16,骨质疏松症的类型,原发性骨质疏松症 指随年龄的增加（或妇女绝经后）骨质退化而发生的，包括老年性骨质疏松症和妇女绝经后骨质疏松症 继发性骨质疏松症 指由某些疾病、药物或其它原因造成的骨质疏松症。 如：糖尿病、甲状腺功能亢进或减退、甲状旁腺功能亢进、 骨髓瘤、白血病、恶性肿瘤 贫血、长期卧床,17,骨质疏松症的诊断,骨密度检查 骨密度：(BMD = 骨矿盐量/骨面积) 测量方法有： 骨X片：当骨量减少30-40%时，才能在X光片看出 双能X线吸收法（DEXA）是目前最常用的骨密度（BMD）测量法 定量计算机控制体层X线扫描法（骨CT） 超声骨骼测定（QUS）是目前唯一无创、无辐射，同时能对骨量、骨结构及骨强度全面进行监测的方法,18,骨质疏松严重程度 BMD（低于平均值） 基本正常 1 SD（标准差） 骨量减少 -1- 2.5 SD 骨质疏松症 - 2.5 SD 严重骨质疏松症 - 2.5 SD+骨折 以正常青年人平均值为衡量标准,骨质疏松症的诊断标准（WHO 1994）,19,骨扫描图诊断骨质疏松症,20,骨痛 身高缩短 骨折 髋骨 前臂骨 椎体骨折,生活质量下降,经济负担上升,骨质疏松症的症状,21,1、防止工作非常困难,如何防止外伤引起的骨折？,教育,限制活动,2、摔倒常是某些疾病的先兆 3、平衡锻炼：改善肌肉、骨骼、关节、肌腱功能 4、康复训练：平衡能力康复 行走支具应用训练,22,什么人易患骨质疏松症？,年龄：50-60岁以上 性别：女性比男性患病率高3-5倍，尤其是绝经后妇女或行卵巢切除术的妇女 其它：缺乏适当的活动和日晒 烟酒过量或咖啡因过量者 有慢性肝病、肾病及甲亢者 长期服用类固醇激素及抗癫痫药者 食物结构不合理、偏食,23,年轻时如何预防骨质疏松？,通过运动+营养，在年轻时获得一个高的骨峰值,宏伟的骨骼大厦,24,年老以后如何预防骨质疏松？,一、坚持运动 适度的负重运动能增加骨量，改善骨的质量 如果运动量减少，骨质则迅速流失。 长期卧床的老人尽管补充了许多钙或维生素D，但他们的骨质疏松症照样发展；,25,年老以后如何预防骨质疏松？,饮食清淡，钠会促进钙从尿排出 不吸烟，烟会促进骨的破坏，抑制骨的形成 不过量饮酒，尤其是啤酒，酒精可能影响成骨细胞的作用 不饮用大量咖啡或茶，当钙摄入不足的时候，咖啡会促进骨的破坏,二、饮食,双磷酸盐类 阿仑磷酸盐 利塞磷酸盐 伊班磷酸盐 降钙素类 选择性雌激素类受体选择剂 结合性雌激素,Khosla, S. Melton, L. J., 3rd. Clinical practice. Osteopenia。N Engl J Med.2007,356(22):2293-300. U.S. Food and Drug Administration.Boning up on osteoporosis,2003./fdac/features/796_bone.html Accessed March 10,2004.,FDA推荐治疗骨质疏松4大类药物,FDA声明 钙与维生素D是处方抗骨质疏松治疗的一部分，所有抗骨质疏松治疗药物无一例外。单一处方抗骨质疏松药，可能帮助不大,FDA：骨质疏松症药物治疗 以钙剂/维生素D为基础,以钙剂+维生素D为基础 加用阿伦膦酸盐显著降低绝经后妇女骨折风险,共纳入来自3658名女性已确诊3-4年骨质疏松妇女(骨折),年龄55-80之间，随机纳入5mg/d阿伦磷酸钠组或安慰剂组，所有患者均接受500mg钙剂和250IU维生素D,所有患者均接受500mg/d钙剂和250IU维生素D,阿伦膦酸盐组与安慰剂组用于各类骨折治疗相对风险比值,Dennis, et al. J Clin Endocr and Metab, 2000; 85(11): 4118-24.,钙剂与降钙素联合治疗有效防止骨量丢失,对7项临床试验进行了分析，共纳入500例绝经后女性，随访1-2年。其中1项研究为鲑鱼降钙素单用，受试者平均钙摄入量为627mg/d，其余6项研究为鲑鱼降钙素+钙剂联合治疗，受试者总的钙摄入量为1466mg/d,Nieves JW, et al.Am J Clin Nutr. 1998 Jan;67(1):18-24.,研究结果显示：治疗1年后，鲑鱼降钙素组患者的腰椎骨量与基线相比降低了0.2%/年，而鲑鱼降钙素+钙剂组患者的腰椎骨量与基线相比增加了2.1%/年,MORE研究：以钙剂+维生素D为基础， 加用雌激素受体调节剂显著提高患者骨密度,MORE研究为随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入6828例绝经2年以上的妇女，随机纳入1000mg/d钙剂与400IU/d维生素D+安慰剂组、 1000mg/d钙剂与400IU/d维生素D+雷洛昔芬60mg/d组与1000mg/d钙剂与400IU/d维生素D+雷洛昔芬120mg/d组，主要疗效终点包括新发椎骨骨折风险以及BMD变化情况。,Bruce Ettinger,et al. JAMA,1999,282(7):637-645.,SEMR：选择性雌激素受体调节剂,随访时间（月）,腰椎,股骨颈,骨密度变化百分比（%）,已确诊为绝经后骨质疏松症妇女中，以钙剂为基础的治疗方案中，加用雷洛昔芬60mg/d与120mg/d治疗后，与1000mg/d钙剂与400IU/d维生素D+安慰剂组相比较，腰椎与股骨颈处的BMD显著