非介入治疗ACS患者的抗血小板治疗.ppt

非介入治疗 ACS 患者的抗血小板治疗,李广镰 广州市第一人民医院,目 录,1、 共识的基础 2、 为什么要搞这个“共识 ” ？ 3、 “共识 ”的目的,1、 共识的基础 NSTEACS ESC 2007 NSTEMI/UA ACC/AHA 2007 STEMIUpdate ACC/AHA 2008 PCIUpdate ACC/AHA 2008 2、 为什么要搞这个“共识 ” ？ 3、 “共识 ”的目的,ACS, 对医生是挑战,30%,15%,13%,3.8%,3.9%,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,1986年,死亡率 （%）,GISSI-1 溶拴 n=5,852,ASSENT-4 直接PCI,APEX-MI 直接 PCI,2006年,CCU之 前时代,CCU时代,n=838,n=2,885,再灌注时代 20年,卧床 休息,除颤 血流动力学监测 -受体阻滞剂,70%,2026年,1.2%,70%,未来20年,?,ACS, 对患者是灾难,Goldberg RJ et al. Am J Cardiol 2004; 93:288-93.,治疗 ACS , 我们能做什么？ 充分用好有效的治疗手段！,Anti -ischaemic agents - Beta blockers - nitrates - CCB Anti coagulants UFH - LMWHs Fondaparinux Bivalirudin Anti- platelet agents ASA Clopidogrel IIbIIIa Inhibitors reperfusion strategy - fibrinolytic - Revascularisation,0,7,14,21,28,35,0,200,400,600,800,1000,治疗天数,阿司匹林组:,805 例心血管死亡 (9.4%),安慰剂组:,1023 例心血管死亡 (11.9%),累积心血管事件,ISIS-2: 阿司匹林治疗17,000例急性心梗,Lancet 1988;ii:349, 1953 年美国洛杉矶的Lawrence Craven 医生率先提出了其可能具有抗血栓的功效 1960年实验室研究证实了阿司匹林具有明确的抗血小板功效 1978年第一项临床试验报道（加拿大阿司匹林预防中风究），共涉及500余人 1988年英国牛津大学 ISIS-2 研究及全球抗血小板治疗临床试验协作组(APT)的荟萃分析结果发表（以后每五年更新一次）,RR 26.6%,抗血小板治疗的基石是阿司匹林 ATC荟萃分析(n=135 000),不稳定心绞痛,冠状动脉血运重建,稳定型心绞痛,总体,危险比（可信区间） 阿司匹林 vs. 对照组,危险降低,P0.0001,46%,53%,33%,37%,有利于阿司匹林,有利于对照组,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,治疗AMI 病人 5周，每1000人可减少死亡24人 2年，每1000人可减少MACEs 36次,氯吡格雷 / 双重抗血小板治疗， 需要吗？理由？,自1978年以来，ASA的有效性/安全性已经过30年证明 ASA已为超过 10 亿人服用 ASA已成为治疗动脉血栓病(AT)的金标准 约10%的病人不能耐受ASA（美国50000例CAD病人18%） 约838%的病人有“ASA抵抗” 对ACS患者， 单用ASA加大剂量疗效难以保证 不耐受患者 需要可替代ASA的抗血小板药 急性期患者 需要可增强ASA的抗血小板药,姚明也要人帮,替代 ASA CAPRIE Trail : 主要疗效结果,随访月数,19,24,0,40,80,120,160,P= 0.043 n = 19 185,Placebo,ASA (9586),Plavix (9599),每1000例患者事件数/年,26%,增强 ASA：对ACS / PCI患者 应进行阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗,+,双重抗血小板治疗是所有ACS患者的基础治疗,ASA, 氯吡格雷*, LMWH, -受体阻滞剂, 硝酸酯类,什么时候用？STEMI非介入病人 COMMIT: Clopidogrel benefit in different subgroups,Adapted from Chen Z, et al. Lancet 2005:366;16071621.,为什么要用负荷剂量？ 使用375 mg负荷剂量的氯吡格雷可对血小板功能产生的快速抑制作用*,0,19,68,80,85,79,80,91,55,0,20,40,60,80,100,Day 1,0hr,Day 1,0.5hr,Day 1,1.0hr,Day 1,2.0hr,Day 1,5.0hr,Day 2,Day 3,Day 5,Day 10,* Clopidogrel 75mg/d given on days 2-10. Bachmann F et al. Eur Heart J. 1996;17(suppl):263. Abstract.,Percent (%) Inhibition (5 mcM ADP),P 0.05 vs. 300 mg LD,ALBION研究：高负荷剂量氯吡格雷起效更快,STEMI患者 急诊PCI ，90分钟内开通 IRA NSTE-ACS 极高危病人，即刻( 120分钟 )行紧急PCI治疗,时间 (小时),(%) 抑制率,300 mg负荷剂量达到 血小板最大抑制的时间,Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938.,600900 mg负荷剂量达到同样血小板抑制的时间,用多大剂量？ ARMYDA-2 Trial :高负荷剂量明显降低 MACEs,死亡、心梗及靶血管血运重建%,255例SA / NSTE-ACAS病人，随机分组， PCI 术前4-8小时分别给300mg 或600mg 氯吡格雷负荷剂量 比较30天死亡 / MI / 靶血管重建，,天,终点事件发生率 (%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,安慰剂,氯吡格雷,相对危险度 0.80 (95% CI 0.65-0.97) P=0.03,20%,心血管死亡 / 再发MI / 再发缺血导致紧急血管重建术,存活者中的平均治疗周期为：15 天,事件 (%),9% (SE3) 相对危险度降低 (2P=0.002),自随机分配起天数 (达28 天),安慰剂 + ASA: 2311 事件 (10.1%),氯吡格雷 + ASA: 2125 事件 (9.3%),用多长时间？ 氯吡格雷在 STEMI患者治疗中的作用,Sabatine M et al. New Eng J Med 2005; 352: 11791189.,在采用不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中 氯吡格雷治疗1年终点事件*发生率均明显降低,Fox et al. Circulation 2004; 110(10):1202-8.,0.20 0.15 0.10 0.05 0.0,0 100 200 300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.80 (0.69-0.92),药物治疗,随访时间 (天),累积风险 (%),0.20 0.15 0.10 0.05 0.0,0 100 200 300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.82 (0.69-0.96),血运重建,0.20 0.15 0.10 0.05 0.0,0 100 200 300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.72 (0.57-0.90),PCI,0.20 0.15 0.10 0.05 0.0,0 100 200 300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.89 (0.71-1.11),CABG,随访时间 (天),累积风险 (%),* 主要终点事件:死亡/MI/卒中,CHARISMA：使用2年 既往有MI, IS, 或PAD患者的主要终点( MI/卒中/或CV死亡),RRR: 17.1 % 95% CI: 4.4%, 28.1% p=0.01,主要结局事件率 (%),0,2,4,6,8,10,随机分组后的月数,0,6,12,18,24,30,氯吡格雷 + ASA 7.3 %,安慰剂 + ASA 8.8 %,Bhatt DL. Presented at ACC 2006.,N=9,478,一周后大面积内膜化形成,28天内内膜化完成,植入裸金属支架、在ASA基础上， 氯吡格雷至少要用1个月 最好持续12个月 ESC/AHA/ACC 2007： STEMI / NSTE-ACS / PCI 相关的四个指南 都坚持这一观点,PCI术后 Plavix 的应用,药物支架 : 内皮生长不良 晚期支架血栓形成,DES,BMS,所有置入DES的患者，氯吡格雷75mg/天应至少持续使用12个月(IIa, B) 2007年AHA/ACC STEMI, NSTE-ACS , PCI 指南对氯吡格雷的建议,小结：ACS抗血小板治疗的指南,目 录,1、 共识的基础 2007年欧洲和美国心脏病学会的有关指南 2、 为什么要搞这个“共识 ” ？ 中国非介入治疗 ACS 患者的抗血小板治疗严重不足 不足的原因 治疗不足所致的危害 3、 “共识 ”的目的,我国ACS患者氯吡格雷出院后治疗明显下降, 而二级医院治疗率较三级医院低,高润霖等. 中国ACS登记研究 CPACS,赵东教授主持的 BRIG 调查发现：中国现有 ACS 存活者约 800 万人，其中 60% 以上在 二级 医院 治疗。ACS 患者出院时给以氯吡格雷者三级医院为 42%, 二级医院仅为 13%。,氯吡格雷使用存在的问题？ GRACE 研究：非介入的ACS患者使用氯吡格雷的比率很低,在没有采用PCI治疗的ACS患者中，只有8.8的患者得到了氯吡格雷的治疗,只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的联合治疗,GRACE登记研究分析了12,665名ACS患者的数据,Budaj A. Am Heart J. 2003;146:999-1006.,TREAD登记研究*显示： 非介入治疗的 NST-ACS患者入院 24小时内 仅 11使用了氯吡格雷300mg负荷剂量,TREAD: 未接受PCI的非ST段抬高ACS患者的治疗情况 以及治疗指南遵从情况调查,TREAD study interim report.,总患者人数2623,TRADE 中期报告(2007)：非介入治疗的 ACS 患者 出院后长期给以双重抗血小板治疗的不到 20%,TREAD研究2006中期结果： -药物使用情况分析,2006年 TREAD数据 未接受PCI的非ST段抬高ACS患者接受的药物治疗与指南仍有很大差距,TREAD:未接受PCI的非ST段抬高ACS患者的治疗情况以及治疗指南遵从情况调查,为什么？,非介入治疗ACS患者的双重抗血小板治疗严重不足 - 仅8.8%应用氯吡格雷，为介入治疗者的1/10 - 仅11应用氯吡格雷300mg负荷剂量 - 仅17%出院后6个月仍给以氯吡格雷治疗 - 我国二级医院长期治疗率仅21%，不足三级医院的一半,打劫,你认为非介入治疗的患者双重抗血小板治疗不足的主要原因是什么？ A、他们一般风险较低，因而较少接受PCI，药物治疗也就不足 B、患者本身的原因 ( 经济、接受程度 )使其不能/不愿接受 C、医生重视不足/引导说服不够 D、上述全部,中国绝大部分ACS患者仍为单纯药物治疗,每年ACS发病率50/100,000 心肌梗死患者2,960,000例 预计每年因ACS死亡人数 1,000,000 仅约1%的医院配备了ACS急救治疗设施 2005年，中国PCI数量仅为近10万例,1。慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3. 2。吕树铮，等。中华心血管病杂志2006年11月第34卷第11期,即使在中国3甲医院， PCI患者也仅占ACS患者一半左右,Shuzheng Lv, Yundai Chen, et al. ESC,中国12家3甲医院共3580例ACS患者参与了GRACE研究。,即使有条件的医院 也仅有 40%的ACS患者接受介入治疗,Median Time Cath -27hrs PCI -24hrs CABG -73hrs,Bhatt DL et al. AHA 2002,美国413个三级医疗单位，80203例NSTE-ACS病人的登记资料,25%的ACS患者有介入禁忌症，最常见的是合并其他内科疾病 10%20%的患者无禁忌症，但由于手术相关并发症危险太高而不能手术； 如高龄、女性、慢性肾衰、糖尿病、心力衰竭等,是他们危险性较低因而不作 PCI 吗？ GRACE 研究 :低危患者行 PCI 反而更多,（GRACE评分）,即使造影发现明显病变的患者中，10%20%因各种原因未行 PCI 治疗 造影发现三支病变的患者中，25 %因各种原因未行 PCI 治疗,Fox et al. Eur Heart J 2006,CAPCS研究：中国的情况相似,n=968,n=995,n=1010,Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750,20042005年，中国18个省51家医院 2973例 ACS 患者 超过 2/3 的ACS高危患者采用保守治疗,（GRACE评分）,他们为什么不做 PCI ？,从医生角度来说 他们通常发病后到基层医院就诊，没条件 他们通常发病后就诊较晚，错过时机 他们通常同时合并多种疾病，手术风险高 他们通常有多支冠脉病变，手术难度大 当然，也有些病人危险程度低，不需介入 从患者自身角度来说 他们通常年龄较大，自主决定权低 他们通常经济状况较差，要仰仗儿女,我国大多数医院的心脏科主任都热心介入 临床实践中，我们对行介入治疗的 ACS 患者多给以高度的重视： 早期给药较高负荷剂量较长服药时间 对非介入治疗的病人， 重视不足，各种治疗相对不足 问题在于 不采取介入治疗是否意味他们 不需要积极的药物治疗？,氯吡格雷使用存在的问题？ 不同的患者，不同的重视程度,ACS后患者6个月累积死亡率高： ACS后患者需要更强化的院内和出院后治疗,ST段压低,ST段抬高,T波倒置,10%,8%,6%,4%,2%,0%,0,30,60,90,120,150,180,从随机分组开始的天数,6个月死亡率,Savonitto S. JAMA. 1999 24;281(8):707-13,8.9%,6.8%,3.4%,GUSTO-IIb研究结果,ACS后患者风险的长期存在,UA/NSTEMI 的累积年死亡率,UA/NSTEMI 4年内的死亡原因,Toneja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-18,70% 的死亡属于心血管疾病,16,15,19,50,GRACE研究：ACS患者住院期间 MACEs发生 未行 PCI 者风险更高,P=0.306,P=0.001,P=0.001,STEMI 患者,P=0.031,P=0.022,P=0.000,P=NS,NSTEMI 患者,UA患者,UA患者出院后六个月随访时: 2.2% 死亡 死亡风险增加相关因素,Characteristic Age (yrs) HR 95% CI 55-64 3.34 1.81-6.19 65-74 5.29 2.88-9.72 Medical history HF 2.23 1.61-3.08 MI 1.44 1.09-1.91 PCI 0.52 0.35-0.77 Hospital complications Cardiogenic shock 4.01 1.73-9.28 HF 1.67 1.17-2.37,Goldberg RJ et al. GRACE Am J Cardiol 2004;93:288-93.,“低危” “无危险”,“低危” ACS患者的转归,出院后不给以双重抗血小板治疗的危害 药物治疗患者的后果最严重,2000年2002年，对德国 5886 例 STEMI 病人作 1 年追踪随访 将病人按接受阿司匹林+氯吡格雷治疗，或只接受阿司匹林治疗分为2组， 观察 1 年 MACE ( 死亡+非致死性CVD事件）发生率的差异,Euro Heart J. 2006; 27: 2661-2668,发 生 率 %,7.6 %,4.5 %,4.3 %,目 录,1、 共识的基础 2007年欧洲和美国心脏病学会的有关指南 2、 为什么要搞这个“共识 ” ？ 中国非介入治疗 ACS 患者的抗血小板治疗严重不足 不足的原因 治疗不足所致的危害 3、 “共识 ”的目的 提高认识 解除顾虑,毛泽东： 重要的问题是教育干部 指南： 重要的问题是教育医生 只有当医生认识到 非介入治疗的患者 实际上是更危险的患者 需要更积极的药物治疗 他才能引导和说服患者 接受合适的治疗,不能坚持治疗的原因：认识问题,THE BEST THING YOU CAN DO IS KEEP THESE PILLS !,2007年 ESC NSTE- ACS指南,I IIa IIb III,所有患者立即给予300mg负荷 剂量 氯吡格雷， 再以每天75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则 应维持使用12个月,A,2007年AHA/ACC 三个指南对ACS患者的建议,I IIa IIb III,B,采用保守治疗患者，应在其入院后尽早使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天） 联合阿司匹林和抗凝治疗 至少持续14天 / 1个月，最好持续1年,对非介入治疗的 ACS患者，指南强调：,不能坚持治疗的原因：穷,赵东教授主持的 BRIG 调查发现：中国的 ACS 患者出院后仍接受氯吡格雷治疗者，按经济状况和医疗保障程度分层，在最低等级患者中仅为 6.7%, 在较高等级者中可达到 39 %。相差5倍。,CAPRIE,急性心梗,非ST段抬高 ACS,CREDO,PCI,MI后,COMMIT (CCS-2),事件的高 危因素,减少剂量，节省费用，如何？,迄今为止，在超过10万患者中验证 氯吡格雷75mg 是有效的 迄今为止的治疗指南都推荐（2007年指南更强调）使用氯吡格雷75mg 目前尚未有大型临床试验证实 25 / 50 mg 可以有效防止CVD事件,不能坚持治疗的原因：怕 -怕出血 -怕影响手术,类型 氯吡格雷 安慰剂 (n=22,958) (n=22,891) 脑血管 致命 39 40 非致命 16 15 非脑血管l 致命 36 37 非致命 46 36 所有大出血 134 124 (0.58%) (0.54%),As presented by Dr Zhengming Chen to ACC 2005,短期使用是安全的：院内主要出血事件,长期使用也是安全的：总人群的安全性终点,氯吡格雷 安慰剂 + ASA + ASA 安全性评价终点* - N (%) (n=7802) (n=7801) RR (