透析患者血管通路的建立与并发症处理.ppt

血液透析 血管通路建立与并发症处理,血管通路是血液透析患者的生命线,没有通路 就没有透析（透析患者的致命环节）,Advances in Chronic Kidney Disease 2009; 16(5):321-8,理想血管通路的标准,血流量充分，对心功能影响小： 临时性中心静脉插管血流量不低于200mL/min， 隧道式涤纶套导管至少达250mL/min， 避免分流量大于心排出量的20% 手术成功率高 足够的血管穿刺部位 长期通畅率高 对病人日常生活影响小,临时性 中心静脉插管 带涤纶套隧道导管 经皮下隧道留置的涤纶套导管 永久性内瘘 自体动静脉内瘘 移植血管内瘘,血液透析血管通路的分类,临时性中心静脉置管,临时性中心静脉插管的适应症,急性肾衰竭 慢性肾衰竭内瘘成熟前 长期血液透析患者血管通路失功 血管通路感染、堵塞 腹膜透析患者需暂停腹膜透析而行血液透析时 药物毒物中毒抢救 自身免疫系统疾病短期血液净化治疗 人工肝需要血液净化治疗 顽固性心衰需要单纯超滤,2014年中国血液透析用血管通路专家共识第一版,临时性中心静脉置管,能提供恒定有效血流量 便于床旁建立且操作简单 能保证即刻使用及易于护理 对心血管系统影响较小,颈内静脉置管,穿刺途径 前位路径 中央路径 后侧路径 中央路径 自胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角顶点，沿同侧乳头方向向后向下进针,B超引导下中心静脉置管,优点：成功率高，可克服血管变异带来的 穿刺失败，并发症少 缺点：需要B超设备，操作相对复杂 目前推荐使用B超做中心静脉置管,股静脉置管,体位 仰卧位，大腿外旋并30O外转，膝盖稍弯曲 穿刺点：,腹股沟中点，股动脉搏动最强点内侧0.5cm-1cm，腹股沟韧带下2cm-3cm； 在髂前上棘与耻骨联合间作一连线，其中点有股动脉穿过，于此中点下2cm-3cm处的内侧0.5cm-1cm,穿刺方向：向脐或剑突的方向,13,临时性中心静脉导管的特点,临时中心静脉导管留置并发症,远期并发症,感染 导管血栓形成 中心静脉狭窄,临时中心静脉导管血栓的处理,合理使用肝素封管，建议使用肝素浓度10mg/ml的普通肝素溶液封管 少数高凝患者采用更高浓度的肝素溶液或纯肝素溶液 严重活动性出血或有肝素诱导的血小板抗体等不能使用肝素的情况时，可采用枸橼酸溶液或10%盐水封管 溶栓无效，视导管动静脉腔血栓情况，可通过导丝原位更换导管。若动静脉双腔均有血栓形成，则拔除导管，另选部位重新置管,2014年中国血液透析用血管通路专家共识第一版,临时中心静脉导管相关感染的处理,严格无菌操作技术，每次血液透析更换插管处敷料 无隧道无涤纶套导管出口感染原则上拔管， 导管腔内感染引起菌血症或败血症，立即更换导管或拔管,2014年中国血液透析用血管通路专家共识第一版,长期血管通路,自体动静脉内瘘 80% 移植物AVF 10% 带隧道带涤纶套导管 50%,中国专家共识,Chin J Blood Purif , August , 2014 , Vol , 8 , No.13,19,自体动静脉内瘘优先,建立自体动静脉内瘘的适应症和禁忌症,血液透析血管通路技术及临床应用第二版,21,建立自体动静脉内瘘的血管条件,Nephrol Dial Transplant 2007; 22 (suppl 2): ii88-117,制作自体动静脉 内瘘选择血管的原则 先远端后近端 先非惯用手，后惯用手 前臂桡动脉-头静脉内瘘最常用 其次为尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉） 肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分支的桡动脉或尺动脉 下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘,内瘘血管选择标准 动脉血管直径2.0mm 静脉血管直径2.5mm,血液净化标准操作规程 2010版,22,自体动静脉内瘘血管吻合方式,端端吻合,端侧吻合,侧侧吻合,自体动静脉内瘘常见并发症,血栓 感染 血管狭窄 血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤 心力衰竭 肿胀手综合征 窃血综合征,自体动静脉内瘘失功能的干预时机,流量不足，未能满足处方透析血流量（证据/建议） 明显的静脉狭窄血流动力学变化（证据） 动脉瘤形成-自体动静脉内瘘动脉瘤形成出现以下情况需修复(建议): A.内瘘表皮皮肤损伤； B.内瘘破裂危险； C.有效穿刺部分非常有限时,2006 K/DOQI 指南-血管通路,吻合的血管扭曲成角 包扎压迫 术中血管内膜牵拉过度 吻合口过小 血压控制过低 脱水过度或高凝状态 感染发热,自体动静脉内瘘血栓形成原因,26,自体动静脉内瘘障碍干预的方法,经皮腔内血管成形术 (Percutaneous transluminal angioplasty, PTA) 开放手术,Int J of Vascular Medicine 2014,369687,6,自体动静脉内瘘狭窄和血栓的治疗,PTA后,PTA前,当AVF狭窄50%管腔时，可用PTA或手术修复,有多处狭窄或单处面积大者 手术治疗 单纯一处狭窄者 气囊导管扩张 (PTA) 双上肢血管条件差 人造血管搭桥,近心端血管狭窄及干预措施,血管造影及球囊扩张,肿胀手综合征,自体动静脉内瘘动脉瘤形成,动脉瘤系瘘管过度扩张，明显突出皮肤所致，容易破裂出血 形成原因：过早使用瘘管；定点穿刺；穿刺技术差，反复血肿形成；瘘管近心端狭窄或硬化,动脉瘤分类,真性动脉瘤（true aneurysms） 内瘘吻合口静脉侧或瘘体静脉在内瘘术后数月或数年发生扩张，伴有搏动。它的壁含血管壁全层。 假性动脉瘤（pseudoaneurysms） 自体或人造血管内瘘由于穿刺出血，形成血肿，血肿壁机化后，血肿与内瘘相通，伴有搏动，称为假性动脉瘤，它的壁是血肿壁。,小于3cm或无破裂风险者可严密观察，避免穿刺，佩戴护腕。 大于3cm或具有破裂风险的动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法,动脉瘤的处理,2014年中国血液透析用血管通路专家共识第一版,移植血管内瘘分类,生物材料 自体血管：大隐静脉 同种异体血管：尸体大隐静脉、股动脉、脾动脉、肱动脉 异种血管：牛颈动脉、肠系膜静脉 合成材料 涤纶(terylene) 聚四氟乙烯（PTFE） 聚氨酯（polyurethane）,34,动静脉内瘘无法建立时，合成移植物血管是次选、较好的血管通路类型 (证据) 多聚四氟乙烯 (PTFE) 人工血管优于其他合成材料 （证据/建议） 各种结构和性质的人造血管间未有显著差异（建议） 袢型、直型或曲型等三种移植方式间无优劣差异证据（建议）,2006 K/DOQI 指南-血管通路,直型,袢型,移植血管常见手术部位,桡动脉、尺动脉、肱动脉 头静脉、贵要静脉、肘正中静脉 肱动脉 头静脉及贵要静脉近端、腋静脉 股浅动脉（股动脉） 大隐静脉或股静脉 肱动脉 颈内静脉,前臂,上臂,下肢,其他,移植血管内瘘并发症,移植物血管狭窄 假性动脉瘤 感染 血清肿 缺血综合征 肿胀手综合征 高输出量心力衰竭,移植血管狭窄的处理,处理时机：狭窄超过内瘘内径的50%并且出现以下异常如体格检查异常： 移植物内瘘血流量减少(600ml/min)； 移植物内瘘静脉压升 高等。 处理方法：PTA 或外科手术(移植物补片血管成形、移植物搭桥),处理时机：应尽快处理，推荐术中结合影像学评价内瘘； 处理方法：采用经皮介入技术取栓，并行血管成形术或外科手术取栓并纠正血管狭窄,2014年中国血液透析用血管通路专家共识第一版,移植血管假性动脉瘤处理,处理指征：直径大于正常移植物2倍或不断增大有破裂风险、穿刺范围受限、威胁被覆皮肤存活、临床症状明显(如疼痛或强搏动感)、继发感染等 处理方法：保守治疗如避免穿刺，佩戴护 腕；外科处理如切除受累段并间插人工血管、放置覆膜支架等,2014年中国血液透析用血管通路专家共识第一版,移植血管感染的处理,抗感染：最初抗生素选择应覆盖革兰氏阴性和革兰氏阳性菌，其后根据药敏结果选择抗生素 手术切开引流 动静脉移植物广泛感染时，应切除感染的移植物并选择合适的抗生素,2014年中国血液透析用血管通路专家共识第一版,移植血管血清肿的处理,定义：无菌性血清样液体聚集在人造血管 周围，液体外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹。 好发部位：吻合口 处理意见：保守治疗(局部持续加压包扎等)不建议单纯穿刺放液、包膜切除。保守治疗无效者，需同时处理发生血清肿段人工血管，方法可采用生物蛋白胶或医用胶局部涂抹、跨越血清肿段人工血管搭桥,2014年中国血液透析用血管通路专家共识第一版,41,经皮下隧道留置涤纶套导管,永久性动静脉内瘘尚处于成熟期 肾移植前过渡期 生命期有限的尿毒症患者 不能建立自体动静脉内瘘而又不能行肾移植的患者 患有严重动脉血管病的患者 低血压而不能维持瘘管流量者 反复心衰发作，制作内瘘可能加重心衰或诱发心衰的患者,经皮下隧道留置涤纶套导管的适应症,42,右侧颈内静脉是首选置管部位 ，也可在右侧颈外静脉、左侧颈内和颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉、或者经腰部通路到下腔静脉 等处置管 锁骨下静脉仅仅在颈静脉无法使用时才选用 尽可能不在造瘘肢体同一侧置管 （证据/建议）,经皮下隧道留置的涤纶套导管置管位置,2006 K/DOQI血管通路指南,颈内、锁骨下置管理想位置-右心房内上1/3， 股经脉置管理想位置- 下腔静脉上端,导管尖端位置,经皮下隧道留置的涤纶套导管深度,导管位置需经X线证实,经皮下隧道留置的涤纶套导管置管即刻并发症,心律失常 误穿动脉 血胸 气胸 空气栓塞 中心静脉或心房穿孔 心包填塞 臂丛、气管、喉神经误伤,经皮下隧道留置的涤纶套导管置管远期并发症,血栓形成和血管狭窄 导管相关感染 纤维蛋白鞘形成,尿激酶导管内溶栓： 导管发生流量不畅或上机时导管抽吸困难，建议采用至少5000IU/ml的尿激酶。尿激酶溶栓时在导管内保持2530min 尿激酶持续滴注：反复发生血栓和流量不畅通，建议方案为尿激酶2500050000IU/48ml生理盐水浓度以24ml/h流量经每只透析导管缓慢注入，持续时间至少6h以上,带涤纶套导管血栓形成的处理,2014年中国血液透析用血管通路专家共识第一版,带涤纶套导管血栓形成的处理流程,导管细菌定植 导管出口感染 导管隧道感染 导管相关性菌血症（CRBSI） 导管相关性迁移性感染，包括细菌感染性心内膜炎、 化脓性关节炎、骨髓炎等,经皮下隧道留置的涤纶套导管置管感染,感染分类,2014年中国血液透析用血管通路专家共识第一版,带涤纶套导管感染的预防及处理,出口感染：导管距离出口2cm以内的感染。一般无发热等全身症状，可以采用出口局部消毒或口服抗生素治疗 隧道感染：导管皮下隧道内距离出口2cm以上的感染。涤纶套以上近心端感染的导管，积极抗感染后72小时仍不能控制者，必须拔管。同时使用有效抗生素治疗12周 导管相关血流感染(CRBSI) 立即采血培养，通常导管动、静脉腔内和外周血各采血标本进行培