社区疾病管理的评估方式及指标.ppt

社区疾病管理的 评估方式及指标,浙江省心脑血管病防治研究中心唐新华,内 容,社区疾病管理评价的目的 社区疾病管理评估的主要方式 社区疾病管理评价的内容 社区疾病管理等级评定标准,社区疾病管理评价的目的,了解干预的策略和措施是否适宜，是否符 合目标人群的需要，可行性如何； 评估综合干预计划是如何实施的，对人群健康状况有什么影响； 评价干预的成本效益； 进行信息反馈，以及时调整计划，达到预期目标。,管理高血压人群的最合适的年龄段 最合适的管理方式：门诊管理、团队管理、团队的组成、最大限度的动员范围 性价比 不断调整、达到目标,例如：社区高血压的控制率提高到40%,内 容,社区疾病管理评价的目的 社区疾病管理评估的主要方式 社区疾病管理评价的内容 社区疾病管理等级评定标准,社区疾病管理评估的主要方式,信息网络监测： 大部分评估指标可以通过信息网络来收集的相关数据进行统计分析，做出及时或阶段性的评价。 优点：这种评价方式具有科学性、准确性和及时性，而且取材便捷、可信程度高。 缺点：有时会受到信息录入不完整、不及时、不正确的影响。,社区疾病管理评估的主要方式,记录监测： 对实施过程中的各种记录监测，如相关政策文件、各个阶段的实施方案、人群健康教育、医务人员的继续教育等的记录都是评价社区疾病管理水平的依据，可以了解疾病管理实施过程中政策的支持力度、实施方案的执行力度。,社区疾病管理评估的主要方式,座谈、电话访问、调查问卷监测： 目标人群的座谈、电话访问、不同内容的问卷调查，如各阶层人员对社区疾病管理认识、理解和支持状况，对疾病管理实施的满意度，也是衡量评估社区疾病管理效果的主要方式，从中可了解各阶层人员对疾病管理的需求，并可了解被管理人群的对疾病知、信、行的改变。,患者眼中的“DMaP-Hangzhou”项目,健康管理专员的随访服务,管理后血压的控制,医院就诊的改善,无明显改善,社区高血压管理项目给社区带来的明显变化 (N=80),健康教育,社区疾病管理评估的主要方式,实地监测： 疾病管理的效果同样也依赖于环境政策的改变，实地监测可以评估环境政策的改变，了解社区的健康氛围、宣教和锻炼场所、社会参与及支持状况等。,社区疾病管理评估的主要方式,试卷监测： 专业知识水平须进行必要的试卷测试，如医务人员的专业知识、管理人员的管理知识等，除实际考查外，应对参加疾病管理的专业人员进行相关知识考试，可根据疾病管理的不同阶段设置不同内容的知识测试，以此检测疾病管理人员专业知识掌握情况。,内 容,社区疾病管理评价的目的 社区疾病管理评估的主要方式 社区疾病管理评价的主要指标 社区疾病管理等级评定标准,社区疾病管理的主要评估指标,专业知识水平评估指标 疾病管理水平评估指标 疾病管理效果评价指标,专业知识水平评估指标,社区疾病管理人员（医务人员、信息员、质控员、健康管理员等）专业知识水平评估指标： 医生参加继续教育（每年2次以上）培训率 专业知识考试合格率,社区疾病管理水平评估指标,人群管理率 规范随访率 个体危险因素的干预率 患者服药率 信息收集、随访记录完整率 人群健康教育频率、教育率 有效的激励促进机制,社区疾病管理效果评估指标,临床疾病状况改善指标 满意状况评估指标 成本-效益（效果）评估指标,测量疾病负担的指标 疾病管理成本测量指标 疾病管理效益测量指标,临床疾病状况改善指标,相关疾病的知晓率、服药率、控制率 各种危险因素的控制率（包括：血糖、血脂、BMI、吸烟、饮酒、膳食高盐、运动达标率） 自我管理率（自我监测血压、血糖、治疗依从 性） 相关疾病的急诊、住院率 社区人群平均血压、血糖、血脂、BMI水平 急性事件的发生率,满意状况评估指标：,社区居民对疾病管理实施的满意度 社区医务人员对疾病管理实施的满意度 社区管理人员对疾病管理实施的满意度,成本-效益（效果）评估指标,通过计算： 疾病负担的费用 防治措施使疾病负担减少的费用 干预措施的总投入 得出成本效益比值。,测量疾病负担的指标：,相关疾病发病率、死亡率、致残率、 潜在生命损失年（减寿年，YPLL）、 失能调整生命年（DALY）、 质量调整生命年（QALY）,疾病管理成本测量指标,直接成本：门诊费用、患者等候与陪同就 诊所消耗的时间机会成本、交通费用。 间接成本：生产能力丧失导致的经济损失 （误工、奖金等）； 医生人力成本； 政府投入经费（健康教育、管理）,疾病管理效益测量指标,直接效益：血压、血糖、血脂下降，危险因 素控制，终点事件减少，总医疗费用下降； 间接效益：工作生产时间增加，收入增加 其他效益：各项成本减少,内 容,社区疾病管理评价的目的 社区疾病管理评估的主要方式 社区疾病管理评价的内容 社区疾病管理等级评定标准,社区疾病管理等级评定（Grade Criterion for Community Disease Management，GCCDM）是一个面向社区、面向人群的，以社区卫生服务为基础的慢性病疾病管理水平的评估标准。,高血压社区疾病管理 等级评定标准的作用,提供标准化的社区疾病管理流程 提供不同条件社区执行慢病管理的参照标准 卫生行政部门的制订社区慢病管理指标及对社区的绩效考核 社区卫生服务中心慢病管理自我评估标准 社区卫生服务中心对各卫生站点绩效考核,GCHM还适用于各种慢病社区疾病管理。在实施管理不同疾病时，只要在相关栏目中填入相应指标即可。,高血压社区疾病管理能力GCHM等级,三大类 十六项 三个等级： 岗位设置 （1） 流程管理 （10） 人群管理范围、方式、健康档案、随访、双向转诊、监测、 综合干预 （5） 健康教育、生活方式干预 、药物干预,高血压社区疾病管理能力GCHM等级描述,岗位设置,人群管理,人群管理,健康档案,随访管理,随访管理,双向转诊,双向转诊,健康教育管理,健康教育管理,健康教育管理,生活方式干预管理,药物干预管理,监测管理,流程管理,效果管理,自我评估能力,GCHM 2级以上会被要求有自我评估的能力，根据等级评定标准卫生服务机构可每3个月对计划、流程及效果分别进行评估，及时调整管理计划。,评估内容,评估的内容分为四个部分： 流程标准化程度评估 工作统计 人群统计 满意度调查,愿每一个人拥有属于自己的春天！,72.6%到社区卫生服务中心就诊,只到自己的社区卫生服务中心,只到市内大型综合医院,既到社区卫生服务中心又到市内大型综合医院,到其他医院,从来不去看医生，只到药店买药,既到市内大型综合医院又到药房取药,既到自己的社区卫生服务中心又到其他医院,被访