围术期的液体管理

围术期的液体管理,围术期液体需要量,术前、术中、术后 维持性液体治疗需要量 补偿性液体治疗需要量,术中输液的目的,补充体液丢失量，维持有效的血容量。 维持水、电解质和酸碱平衡。 维持体液的正常渗透压。 供应脑组织需要的能量。 为给药创造条件，是保证患者安全的重要措施。,术中输液的目标,输入较少的容量 尽可能避免引发水肿 达到尽可能快地恢复全身灌注和微循环灌注的目的，并伴有尽可能好的组织氧合,术中输液的原则,输液量、质、速度和先后次序都要有针对性。因此输液前必须清楚了解： 术前体液状态的估计。 每日常规维持量。 手术、麻醉对患者体液的影响。 脑组织对糖的需要量。 监测生命体征和尿量。,维持性液体治疗 定义：对不能正常进食的病人维持提供基本能量代谢所需的水、电解质及糖的供给,隐性失水 能量消耗 尿液失水 氧化内生水,维持性液体治疗,每日失水量（ml),补偿性液体治疗 定义：对失水病人给予的水、电解质的补给 根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。,补液原则 失多少，补多少? OR 需多少，补多少!,体液的含量,男性：60% BW (60岁，50BW） 女性：55%BW（60岁,45.5%BW） 新生儿：80 BW 婴幼儿：70 BW 12岁：65 BW,人体液体分布,细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主 Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质,体液及电解质生理,总体液(TBW)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF) 细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆溶液(PV) 功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。,体液及电解质生理,细胞外液：Na+、Cl- 维持细胞外液中的渗透压 细胞内液：K+、HPO42-和蛋白质、Ca+和Mg2+ 细胞内外液差别很大“内钾、外钠” 钠+-钾+-ATP泵调节细胞内外电解质浓度 白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质,围术期液体治疗应该选择哪类液体？,麻醉期间的液体选择 晶体液：低渗、等渗、高渗。 根据症状、治疗需要选择相应晶体 胶体液 天然胶体（白蛋白） 人工合成（糖苷、明胶） 适应症： (1) 血容量严重不足补充治疗。 (2) 麻醉期间增加血容量液体治疗。 (3) 严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。,正常血容量,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？,葡萄糖(自由水),扩充总体水分 无容量效应,细胞外液,血管间隙,等张晶体液,部分扩充血管内和血管外间隙,细胞外液,血管间隙,细胞外液,高张溶液,扩充血管内间隙减少细胞外液,细胞外液,血管间隙,高张液,血容量 200%,c - t = 25 ,细胞外液 -100%,500ml = 1000ml 血浆容量,晶体液,血容量 20%,c - t = 25 ,细胞外液 80%,500ml = 100 ml 血浆容量,晶体液,真实溶液 跨半透膜自由分布 血浆扩容量 输入的容量 快速排除体外 扩充细胞外液:扩充血浆 4:1 扩容作用时间有限 (90 min),晶体液的特点：,优点： 1)补充组织间液； 2)增加尿量； 3)费用低廉；,缺点： 1)改善血流动力学效果短暂； 2)外周水肿（蛋白稀释） 3)肺水肿（蛋白稀释及肺动脉楔压升高）,晶体的输入量一般为缺失量的34倍,大量晶体液易导致水肿， 包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿,大量输晶体溶液易出现的问题,血管内滞留时间短，时效短 难以维持有效循环血容量 水分易渗透到血管外组织间隙 易产生组织和细胞的水肿,等张胶体液,主要扩充血管内间隙,细胞外液,血管间隙,等张胶体液 (假设无毛细血管渗漏),血浆容量 100%,c - t = 25 ,细胞外液0%,500ml = 500+ ml 血浆容量,胶体液的特点,优点： 1)扩容效果好； 2)扩容维持时间长； 3)很少引起外周组织水肿；,缺点： 1)影响凝血功能； 2)降低肾小球滤过压； 3)肺水肿（肺毛细血管渗漏）； 4)费用高；,理想胶体液的特点,1)组织中无蓄积; 2)血浆中无蓄积; 3)不影响止血功能;4)不影响免疫系统功能; 5)无传染性; 6)无抗原性; 7)无致敏原;,8)不引起促炎反应; 9)无毒性，致畸性与致突变性; 10)对诊断试验无影响; 11)与其他药物相容性好; 12)耐受性好; 13)消除完全.,血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点：,为了避免病人水中毒 为了改善心输出量和全身血流量 为了改善微循环和血液组织交换 为了改善临床效果 治疗质量？患病率？死亡率？,围手术期液体量的估算,维持性液体治疗量,补偿性液体治疗量,术前液体损失量,术中液体损失量,额外损失量,110kg:4ml/kg/hr 1120kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr,小手术:4ml/kg/hr 中手术:6ml/kg/hr 大手术:8ml/kg/hr,？,1 kcal能量消耗需 散失1ml水分,术中液体治疗方案,麻醉手术期间液体需要量 . 每日正常生理需要量； . 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量； . 麻醉手术期间的液体再分布 . 麻醉导致的血管扩张； . 术中失血失液量。,术中液体治疗方案,1、每日正常生理需要量 人体的每日正常生理需要量表,每日生理需要量,计算：入手术室到手术结束 每小时补充速度： 4 ml/（kgh）10 kg +2 ml/（kgh）10 kg +1 ml/（kgh）以后每个10kg 例： 70kg 病人，麻醉手术时间4 小时，则围术期生理需要量为（410+210+150）ml/h4h 麻醉手术=440ml 根据监测结果调节Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3-的剂量 选择晶体溶液,术中液体治疗方案,2、术前累计缺失量 根据术前禁食时间计算（实际缺失量会少） 呕吐、腹泻、利尿、过度通气、发热、出汗等 麻醉前和麻醉诱导期补充 晶体溶液补充,液体的基础需要量,累计缺失量,补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患者的预后 例：70kg 体重病人，禁食8 小时后的液体缺少量约为880ml =（410+210+150）ml/h8 h 理论上麻醉手术前体液的丢失都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充 补充晶体液,术中液体治疗方案,3、麻醉手术期间的液体再分布 手术操作 炎症、应激、创伤 术中缺氧,手术创伤的体液再分布和蒸发失液,手术出血量的评估,吸引瓶 纱布称重 对扩容治疗的反应 大量冲洗时比较困难,失血部位及失血量估计,股骨闭合性骨折 1500-2000 ml 胫骨闭合性骨折 500 ml 骨盆骨折 3000ml 肋骨骨折（每根） 150 ml 血胸 2000ml 手掌大小伤口 500 ml 拳头大小凝血块 500 ml,术中液体治疗方案,4、麻醉导致的血管扩张 麻醉药物和麻醉方法会引起血管扩张 可用晶体液或胶体液 胶体液用量少于晶体液,代偿性血管容量扩张,围手术期麻醉引起的血管扩张和心肌抑制，在麻醉实施前或麻醉作用开始的同时，增加或加快输液以代偿血管扩张，增加前负荷利用Startling定律以代偿心肌抑制造成的心输出量的降低。 量约：5-7ml/kg,体液治疗的实施,初步估计体液需要量，制定输液计划，要注意体液缺失的程度、病情、监测结果，应明确： 1、有效血容量是否充足？ 2、补什么？补多少？ 3、如何把握输液速度？,举 例,70kg女性，术前无贫血(Hct:37%）（女性正常值Hct:37% 48%），无凝血因子缺乏，术前禁食8h，麻醉手术时间4h，为中等创伤手术。术中采用腰硬联合麻醉，术中失血500ml，手术视野凝血状况无异常。问：该病人麻醉手术期间应补液量多少？,计 算,1、围术期生理需要量： 4 ml/（kg*h）10 kg +2 ml/（kg*h）10 kg +1 ml/（kg*h）以后每个10kg (410+210+150)ml/h(8+4)h=1320ml 2、手术创伤损失量： 704=280ml 3、手术失血500ml，不需要输血只需要补充维持血容量。,4、血管扩张补充量： 70kg(57ml/kg)=350490ml 5、（3）+（4）= 500+ (350490ml)=850990ml 总补液量： 1320+280+（850990）=24502590ml,术后补液量,1、基础需要量：不能进食者，方法同前。 2、术后额外丢失量：原因为术后呕吐，胃肠减压，引流，瘘管，伤口，引流管；液体进入第三间隙；发热，过度通气。,低血容量治疗的一般程序,1. 首先目标：循环血容量的维持 2. 第二目标：保持血氧携带能力 3. 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境 美国麻醉年会(ASA)推荐,怎样判断容量是否足够？,金标准：测定血容量（指示剂稀释原理） 目前缺乏用于床旁判定的技术 仍然依靠观察： HR，BP，尿量，末梢循环状态和中心静脉压（CVP）,危重患者的围术期液体管理,危重患者的分类,严重创伤所致失血性休克、多发伤 严重颅脑外伤昏迷患者 严重烧伤患者 严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克患者 以上几类均可归为原发疾病为外科范畴的危重患者,危重患者的分类,心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全患者 肺功能不全患者 肝、肾功能不全伴凝血功能障碍患者 脑梗塞、脑卒中患者 严重高血压、糖尿病患者 以上几类也可归为原发疾病为内科疾患的危重患者,危重患者的分类,极度肥胖或极度瘦弱的患者 超高龄者（大于90岁者） 新生儿、早产儿 以上几类也可归为处于生理极限的危重患者,危重患者围术期液体管理要点 解决问题的思路,建立有效监测,基本生命体征监测 满足液体管理和治疗所需要的创伤性血流动力学监测 针对原发疾病所需的特殊监测如血糖、凝血功能监测 血气分析等内环境监测,正确判断患者术前状态,患者意识如何? 有无颅内高压、呼吸道梗阻 有无左、右心功能不全? 有无心律失常 肺功能如何? 能否耐受液体负荷治疗,正确判断患者术前状态,肝、肾功能如何? 有无凝血功能障碍? 单位时间内尿量如何 有效循环血量是否缺乏? 血液成分是否缺乏 有无水、电解质紊乱,建立液体管理所需的基本通路,快速输液通路: 中心静脉通路:中心静脉导管或漂浮导管 外周静脉通路:肘正中或贵要静脉、头静脉置管 液体排出通路:导尿管和胃肠减压管 呼吸管理通路:气管插管或造口,建立调控心血管功能的药物输注系统,根据条件准备4-6台推注泵 有条件者也可使用计算机控制的输注管理系统,准备常用心血管药物,拟交感胺类：多巴胺和各种肾上腺素类 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农 调节血管张力类：异丙酚，硝酸甘油，酚妥拉明，柳胺苄心定，硝普钠 抑制心肌收缩类：钙阻滞药，B-阻滞药,注意事项,不同种类的药物，不宜经同一通路输入 推注给药的药物，不得经输注给药的通路推入,危重患者围术期液体管理,确定输液的量与质,确定输液的量与质,迅速纠正有效循环血容量不足 早期按晶体：胶体1：1比例输液 根据监测所反映的心肺功能状态，启动心血管药物调控系统,确定输液的量与质,失血性休克：量比质更重要，晶胶皆可 中毒性休克：可能以HES为好，有助于减少毛细血管漏 对严重肝肾功能不全伴凝血功能障碍者，肾性高血压和原发性高血压者，胶体液可能以明胶类为好,液体治疗中的问题与解答,心功能不能耐受怎么办? 启动心血管药物调控系统 已有肺间质水肿还能否快速输液? 在监测和药物调控基础上是可以 因有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在 肾衰患者是快速输液的唯一禁忌,机理,绝对或相对的容量不足,组织灌注不良,组织缺血缺氧,氧供、氧耗下降 氧需求却增加,血液动力学紊乱,血液流变学紊乱,酸中毒、器官衰竭,治疗目标,尽快恢复正常血容量,治疗目的 改善和优化循环功能和氧输送的指标, 防止脏器功能衰竭,补液制品的生化特性,晶体 明胶 白蛋白 羟乙基淀粉,0 30 000 Da 68 000 Da 70-250 000 Da,体内分子量,浓度 0%,浓度 3.5%,浓度 5 %,浓度 6/10%,晶体液超负荷,如净液体潴留67ml/kg/天可引起肺水肿 如液体负荷6L/24 小时，肺部并发症 急性超负荷的盐水排出(22ml/kg需2天 间室综合征和组织水肿风险,晶体液不适宜于扩充血浆容量,扩容效力低下(30%)，维持时间太短，必须大量输入 大量输入易导致组织水肿 不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，尤其是重要脏器的微循环。 危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机会大大增加。,低血容量引起的组织间隙脱水，治疗的根本在于使用扩容效力强的液体尽快恢复正常血容量。 晶体液应该用于组织水化，纠正非低血容量引起的组织间隙脱水。,晶体液不适宜于扩充血浆容量,胶体溶液-容量补充,扩容效果好，增加血容量，快速恢复血流动力学 输入量少，组织水肿少 增加心输出量 过敏 、价格比较昂贵,临床对于血浆代用品的要求,迅速补充丢失的血容量 维持血流动力学平稳 改善微循环 保证足够的血管内停留时间 改善血液流变学 改善氧供/器官功能 容易代谢、便于排泄、耐受性良好,对复杂问题的简单解决方法,如果血压下降，则进行输液 如果输液治疗无效，给予多巴胺 如果尿量减少，给予速尿 如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药 如果频发室性早搏，给予利多卡因 如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥” 保持肺动脉楔压低于12 mmHg 如果发生酸中毒，应用NaHCO3进行纠正 如果存在外周水肿，给予速尿,围术期药物 液体 过敏反应,I 皮肤出现症状、轻度发热 II 心血管反应(心动过速低血压)、胃肠道紊乱(恶心) III 休克、平滑肌(支气管、子宫等)严重痉挛 IV 心搏、呼吸停止,小儿围术期液体治疗,小儿每天维持量,低于10kg儿童按100ml/kg/d输入， 10-20kg的除第一个10kg的100ml/kg/d外，超过的 10kg按50ml/kg/d， 20kg以上，除第一个20kg的1500ml/d外，超过的 20kg的部分按20ml/kg/d，,小儿每小时维持量,低于10kg儿童：kg4， 10-20kg儿童：kg220， 20kg以上：kg40,体液的组成：体液总量,0-3月：TBW = 0.887(Wt)0.83 4月-13岁：TBW =0.08460.95(女)(Ht wt)0.65 13岁：TBW =0.07580.84(女) (Ht Wt)0.69,体液的组成：细胞外液（%体重）,细胞外液多。血浆4%-5%，组织间液多 新生儿血容量80ml/kg，成人60ml/kg,小儿肾功能,肾单位的结构虽已完整，但功能尚未成熟。肾血管阻力高，肾血流低。 肾小球滤过率在2岁时达到成人水平。 肾小管功能在6-8月时达到成人水平。 新生儿不能排出大量的电解质。浓缩尿液的能力仅为成人的1/2，易发生低钠血症。,小儿液体的生理需要量,水的需要量一般是以热量消耗来计算的。 每产生100kcal热量需水约100ml。,小儿液体的生理需要量,4-2-1公式 ml/(kg*h) ml/(kg*d) 第一个10kg 4 100 第二个10kg 2 50 每增加 1kg 1 25 例：5kg 20ml/h 500ml/d 25kg 40+20+5=65 ml/h 1625ml/d 1000+500+125=1625 ml/d,小儿液体的生理需要量,4-2-1公式 计算方法 体重(kg) 液体需要量(ml/h) 0-10 4*BW 10-20 40 + 2(BW-10) = =2BW+20 20 60 + (BW-20) = =BW+40,小儿液体的生理需要量,4-2-1公式 计算方法 体重(kg) 液体需要量(ml/d) 0-10 100*BW 10-20 1000 + 50(BW-10) 20 1500 + 25(BW-20),小儿液体的生理需要量：新生儿,低体重新生儿第一周的液体需要量(ml/(kg*d),小儿电解质的需要量,Na+ 2.5mmol/100kcal K+ 2.5mmol/100kcal Cl+ 5 mmol/100kcal 葡萄糖 25g/100kcal 维持液：( /L) 葡萄糖(g) 50 Na+(mmol) 25 K+(mmol) 25 Cl+(mmol) 50,水电解质平衡紊乱,脱水 原因：高热、禁食水、呕吐、肠瘘、腹膜炎、腹泻 程度：轻(5%).中(10%).重(15%) 分类： 高渗性脱水 Na+150mmol/L 低渗性脱水Na+120mmol/L 治疗：2：1溶液 30; 50; 100 ml/kg,水电解质平衡紊乱,水肿 指细胞外水量增加。低钠性水肿也称作水中毒。 原因：水摄入过多、清水灌肠等 症状：浮肿、惊厥、呕吐、昏迷等 治疗：3%氯化钠,水电解质平衡紊乱,代谢性酸中毒 原因：呕吐、肠瘘、肠梗阻、高热、饥饿等 症状：呼吸深大、酮臭、精神不振、面红、严重者昏迷 治疗：M/6乳酸钠、1.4%碳酸氢钠,水电解质平衡紊乱,代谢性碱中毒 原因：幽门梗阻或高位肠梗阻早期呕出大量胃液 症状：手足抽搐、喉痉挛、呼吸浅慢 治疗：生理盐水,围术期输液原则：总量,输入维持量（生理需要量） 补充缺失量（禁食、脱水） 代偿性血管内容量扩张量 继续丢失量 补充液体再分布量（第三间隙量）,围术期输液原则,缺失量分次输入 根据手术大小确定第三间隙量 根据监测指标调整液体种类和用量 维持Hct25%, 新生儿30%,围术期输液原则,缺失量分次输入 术前缺失量的一半在第1小时输给，其余一半再分2份，分别在第2和第3小时给予。 维持量部分应含有葡萄糖，如5%葡萄糖含0.3%盐水溶液。,围术期输液原则,根据手术大小确定第三间隙量 小手术 1-2 ml/kg/h 中等手术 3-5 ml/kg/h 胸腔手术 4-7 ml/kg/h 腹腔大手术8-10 ml/kg/h 补充等渗电解质液,围术期输液原则,根据监测指标调整液体种类和用量 对于复杂的大手术必须参照各项监测指标调整 循环指标：BP, P, CVP, 尿量 化验检测：电解质、血糖等,围术期输液原则,维持Hct25%, 新生儿30%,术中输液的实施,20kg以下小儿，使用小儿专用的滴流器，一次限量50-100ml。 有条件应使用输液泵。 确保静脉通路通肠，使用软性留置管。大手术留置中心静脉导管。 通常不输入葡萄糖。禁食时间过长，可在术前输入5%葡萄糖。长时间、大手术可交替输入含糖晶体液，必须监测。,胶体在小儿手术中的应用,年长儿与成人相同 婴幼儿输血液成分为主 体外循环预充液：明胶、万汶 新生儿？,渗透浓度、张力与渗透压,渗透压是指能阻止渗透现象继续发生而达到动态平衡时的压力。体液的渗透压取决于单位体积的溶液中所含溶质的微粒(离子或分子)数目,即溶质微粒的浓度，称渗透浓度, 渗透浓度愈大，渗透压也愈大，对水的吸引力愈大，临床上直接用渗透浓度来反映溶液渗透压的大小。 张力指溶液在体内维持渗透压的能力,某种意义上张力等同渗透压。,正常人血浆渗透压7.8102kPa ， 血浆渗透浓度：280320 mmol/L 血浆渗透浓度(mmol/L)= Na mmol/L+102 等张溶液：是指与红细胞内的有效渗透压相同的溶液。 等张液必然是等渗的。但等渗液不一定是等张的，如尿素。,定义：是指溶液中渗透活性物质的质点（分子、离子）的总溶液。 用符号“Cos”表示 医学上的单位： 渗量升1Osmol/L或 毫渗量升1 mOsmol/L 渗透浓度实际上反映了溶液的渗透压的大小。,渗透压力在医学上的意义,(一) 医学中的渗透浓度Cos,例题1：,求50g/L葡萄糖溶液的渗透浓度（ mOsmol/L ）,解：,50,180,1000,278 mOsmol/L,例题2：,求9.0g/LNaCl溶液的渗透浓度（ mOsmol/L ）,解：,9.0,58.5,2,1000,308 mOsmol/L,CB B / MB,CB B / MB,医学上的等渗、高渗、低渗溶液,是以人血浆的渗透浓度为标准来衡量： 正常血浆的渗透压约为280320mmol/L 凡渗透压在280320mmol/L范围内的溶液为等渗溶液 大于320mmol/L的溶液为高渗溶液 小于280mmol/L的溶液为低渗溶液,以血浆的渗透压为标准，规定,低渗,等渗,高渗,280mmol/L,320mmol/L,问：,1、为什么用9.00 g/L NaCl 溶液作为补液？ 2、