细菌感染的鉴别和抗菌治疗.ppt

细菌感染的鉴别和抗菌治疗,中山大学附属第一医院儿科血液专科 罗学群,感 染,Sepsis 1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会 推荐的术语和概念 由感染或高度可疑感染灶所致全身炎症反应 综合征(SIRS) 病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等 细菌感染 细菌侵入宿主机体生长繁殖、释放毒性物质 引起机体不同程度病理反应,发热并不都是感染,致热原性发热，最常见 感染（细菌/非细菌），肿瘤，免疫性疾病 产热过多 运动，惊厥，摄入高热能、高蛋白，甲亢 散热障碍 衣被过多，外胚层发育不良，烧伤 体温中枢调节异常 夏季热，颅脑损伤，中暑，严重脱水,细菌感染的判断,发热时白细胞、中性粒细胞高的意义，细菌感染？ 中重度细菌感染时 敏感性和特异性有限 白细胞和中性粒高：糖皮质激素 幼年特发性关节炎 高热反应、运动、紧张 白细胞不高反低：典型的伤寒 王艺.中国循证儿科杂志 2009,4:135,细菌感染的判断,CRP（C反应蛋白）定量检测的意义？,敏感性比血常规高，但特异性仍不理想 感染（细菌、真菌、结核、寄生虫、个别病毒） 风湿热、川崎病、类风湿、急性心梗、创伤、 严重肝疾病 王艺.中国循证儿科杂志 2009,4:135,细菌感染的判断,PCT（降钙素原）是否有更高的价值？ 细菌感染6-12h后升高，反应比CRP快，特异性高 病毒感染、深部真菌感染、自身免疫病无明显升高 血培养 发热怀疑感染的患者，阳性率只有约30% 降钙素原急诊临床应用专家共识组。中华急诊医学杂志 2012,21:9,细菌感染的判断,发热患者，判断是否细菌感染： 应结合临床、血常规、CRP、PCT、血/体液 培养和影像学综合分析。 PCT与CRP相结合有助判断发热原因：,与其他病原的鉴别,发热，胸痛，CRP 129mg/L，PCT 0.14ng/ml，CT: 提示真菌感染可能性大 后来加用抗真菌治疗有效,中山一院儿科血液专科关于发热病人的检查指南,临床病例,诊断？治疗？有问题？,思 考,最后头颅MR+增强、CSF诊断为化脑！ 思考： 3个月小婴儿高热诊断为”上感“是否合理，为什么？ 第二天才查血常规，第7天查CRP？应早查？ 3个月高热超过24h，有必要检查CSF？或头颅MR？ 头颅CT平扫的意义？ 该年龄如果考虑细菌感染，抗生素的选用和剂量？,高热的临床意义,中国0-5岁儿童不明病因急性发热诊断处理指南： 发热持续时间不能预测疾病严重程度 发热高度也多不能预测疾病严重程度 但以下情况应注意严重的细菌感染 注意败血症和颅内感染等严重细菌感染 王艺.中国循证儿科杂志 2009,4:135,经验和教训,小婴儿高热有别于大龄儿童，不应只考虑“上感” 应注意严重细菌感染可能！ 应提早血常规、CRP等检查 CSF、MR/CT + 增强对化脑诊断有帮助，而单纯CT平 扫提供的信息有限 ！ 尽早、合理、经验用抗生素 中枢神经感染的可能且后果严重，选择能通过血脑 屏障的抗生素，且剂量足够大,发热的诊断和处理步骤,结合临床、急相蛋白、血培养、影像学 判断是否感染 病原体 不能排除细菌感染者先经验用抗感染药物 应建立本科室的经验用药依据 ICU和其他科室的差异 我专科每3年统计病原和药敏，建立自己经验 用药依据 根据药敏和治疗反应调整抗感染用药和措施,早期经验抗菌治疗的重要性,一项对念珠菌败血症的回顾性研究：,有血培养阳性结果24h内 抽血培养后48h内,早期经验抗菌治疗的重要性,早期经验抗菌治疗的重要性,医疗机构应当开展细菌耐药监测工作： 主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时 将预警信息通报本机构医务人员； 主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重 经验用药； 主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照 药敏试验结果选用； 主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停 针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测 结果，再决定是否恢复临床应用。 抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号） 2012年,早期经验抗菌治疗的重要性,每三年统计： 2007-2009 舒普深 马斯平 碳青酶烯 特治星 丁胺卡那 2010-2012 舒普深 马斯平 碳青酶烯 特治星 丁胺卡那 喹诺酮 头孢他定,中山一院儿科血液专科药敏统计资料： 耐药率30%的抗生素作为经验用药首选,定义：抗菌药对某一细菌的MIC，随接种细菌数量的增加而 明显升高，该现象称为接种效应 以产ESBLs大肠埃希杆菌为例，不同抗菌药的接种效应不同,接种效应对MIC的影响：体外药敏的局限性,体外研究提示：对轻中感染敏感的抗菌药，重感染不一定敏感。 而临床报告的药敏是轻中度感染药敏的结果,Thomson KS, et al. AAC 2001;45:3548,细菌感染的治疗,高度怀疑或确诊致病菌感染后，抗菌药是必要的 早期经验用药 合理用药 药效学 药动学 去除感染源 杜绝滥用！,抗菌药临床应用对比,国内滥用严重!,Urbnek K,et al. J Clin Pharm Ther.2007;32:403,1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005,ESBLs(+)肺炎克雷伯菌发生率的增加 与三代头孢菌素使用率的增加相关,DDD*/每100床位-天,3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0,三代头孢菌素使用率 ESBLs(+)的肺炎克雷伯菌,捷克大学附属医院的回顾性研究：不合理用药的后果,*DDD=限定日剂量,中国: 产ESBLs 菌的发生率,Wang H,et al. Diagnos Microbiol Infect Dis,2005;51:2011CMSS/SEANIR/CARES,年,近年我院儿童血液专科ESBL发生率,我院儿童血液专科ESBL耐药菌发生率 E. coli: 69% K. pneumonia: 60% 与三代头孢应用较多有关 产ESBL耐药菌在世界范围内都有增多趋势 为治疗带来挑战 Luo XQ, et al. Pediatr Infect Dis J. 2010,29:968,治疗产ESBLs菌的感染,碳青霉烯类可选择，但其诱导耐药值得关注 阿米卡星、环丙沙星可能有效但在儿童需慎重 含酶抑制剂的抗菌药，多数属低诱导 头孢哌酮/舒巴坦（2:1） 哌拉西林/他唑巴坦（8:1） 氨苄西林/舒巴坦（2:1） 阿莫西林/舒巴坦（2:1） 替卡西林/克拉维酸（30:1） 国内的产品更多，有各种比例，合理性和疗效未明 张卫红,等.中国实用医药 2009,26:221,PK / PD参数,根据PK/PD 抗菌药物大致分为两大类,时间依赖型抗生素,时间依赖型抗生素的优化使用,PK / PD参数,时间（h）,T MIC的计算公式,抗菌作用主要与T MIC相关，而非血药峰浓度 当血药峰浓度4倍的MIC时： 其杀菌效果达到饱和程度，继续增加血药浓度， 杀菌效应也不再增加。 这时抗菌效应与T MIC值密切相关。 该类药物应提高T MIC这一指标来增加临床疗效,时间依赖型抗生素,药效动力学参数： T MIC,Craig WA. Clin Infect Dis, 1998, 26:1,不同的-内酰胺类，最优化的T MIC有差异,如何提高T MIC？,增加给药剂量？ 增加每天用药次数？ 延长滴注时间？,第一种方法：增加给药剂量,增加用药剂量可提高TMIC，但提高有限 费用-效果较差 药物毒副作用,MIC,第二种方法：每天剂量不变次数增加,月刊药事2003.5vol.45No 8 森田邦彦,增加每日给药次数是增加T MIC的更高效率的方法,T MIC增加,碳青霉烯给药研究结果显示： 滴注时间由30分钟延至3h，T MIC增加30%,第三种方法：延长点滴时间,Dandekar PK, et al. Pharmacotherapy, 2003; 23: 988,30分钟滴注,延长滴注时间的局限性,过度缓慢滴注使血药浓度不能超过MIC ！,提高T MIC有多种途径,增加剂量、增加每天次数、延长滴注时间 三者都有效 后两种方法的费用-效果较佳 必要时联合采用，获得最大效果,对于VAP,2g q8h(6g/日)，静滴3h的给药方案治疗耐药程度高 的致病菌感染，TMIC可达60%，达到有效治疗。,Jaruratanasirikul S, et al. Antimicrob Agents Chemother.2005;49:1337,9例VAP患者用美洛培南,较高耐药菌：延长给药时间+增加剂量,第四种方法：时间依赖性抗生素的新用法 两步点滴法,在重症感染患者： 每6-8小时用药一次 每次用药时先将一半剂量在半小时内输入 随后的一半剂量在2.5小时内匀速输入,两步点滴法,时间依赖抗生素：1.血药峰浓度需 MIC的4倍 2.抗菌效应与T MIC密切相关,两步滴注法优点： MIC的时间长， 较高的%T MIC 较高的峰浓度， 达峰时间快 不增加药物剂量 只适用于重症感染,浓度依赖型抗菌药,根据PK/PD 抗菌药物大致分为两大类,PK / PD参数,浓度依赖型-氨基糖甙类,每天剂量一次给药 浓度依赖：Cmax/MIC 10 长PAE（抗生素后效应） 首次接触效应 再次用药需间隔较长时间才达到首次的抗菌效应 耳毒性降低：谷浓度低 需联合其他有效的抗菌药，单用效果差 不宜作为儿科轻中度感染和门急诊一线用药 疗程和毒性 国家抗微生物治疗指南. 人民卫生出版社,2012,临床反思-例一,3岁，发热390C 1天，除咽充血无异常体征 当地卫生院诊断“上呼吸道感染” 处理： 5%GS 250ml 头孢曲松 1g 静脉点滴 qd 地塞米松 4mg 利巴韦林 0.2 3分钟后呼吸困难，昏迷，呼吸停止，死亡 家属投诉，如何做医疗鉴定？病毒脑炎？,临床反思-例一,该患者有无抗生素应用指征？DXM？为何静脉用药？ 如果用，头孢曲松能否与其他药混合？ 药物说明书 与下述混合出现混浊：红霉素、四环素、两性霉素、 血管活性药(间羟胺、去甲肾上腺素等)、苯妥英钠、 氯丙嗪、异丙醇、维生素B族、维生素C等 与含钙液体混合可能导致死 说明书无注明禁忌的药物可混合？ 例如：头孢曲松 + 地塞米松,临床反思-例一,国内常见的混合用药 头孢曲松 + 地塞米松 头孢曲松 + 地塞米松 + 利巴韦林 潜在危险 严重不良反应时有出现 甚至有死亡病例 头孢曲松应单独一瓶滴注！ 与其他药混合可能药效减弱，或毒性增大 李成山. 四川生理科学杂志 2009,31(2),临床反思-例二,2岁，咳嗽4天，发热半天，双肺哮鸣音 私人诊所诊断“喘息性支气管炎” 处理 1. NS 100ml 静脉点滴 qd 氨茶碱 30mg 2. NS 100ml 头孢哌酮/舒巴坦(1:1) 2g 静脉点滴 qd 地塞米松 3mg 10分钟后抽搐持续状态，转院CT平扫无异常， CSF：WBC 10106/L，压力稍高，余无异常,临床反思-例二,最后遗留智力低下后遗症 家属状告诊所是抗生素应用不当所致 多地医疗鉴定 “病毒性脑炎” 用药无不当 家属不服，法院指定机构再鉴定 如何鉴定？,临床反思-例二,同样，该患者有无抗生素应用指征？ 能否将每天总剂量，合并1次用药？ 姑且不论T MIC是否合理 能否与其他药混合？ 说明书提到混合禁忌的药物： 氨基糖苷类，多西环素，氯酯醒，阿马灵，苯海拉明， 门冬酸钾镁，安太乐，普鲁卡因胺，氨茶碱，丙氯拉 嗪，细胞色素C，镇痛新，抑肽酶，酸制剂，含胺， 胺碱制剂 无提到地塞米松,临床反思-例二,国家食品药品监督管理总局2009年发布警告 呼吸道感染儿童用头孢哌酮/舒巴坦 +