培训14镇痛.ppt

第十四章 镇痛药 （analgesics）,教学目标,掌握：吗啡、哌替啶药理作用、机制、 临床应用及不良反应 熟悉：其他镇痛药特点及阿片受体阻断 药的用途 了解：镇痛药的应用基本原则,概述,不愉快的情绪 心血管和呼吸方面的变化,保护性反应、疾病的症状,痛苦感觉,疼痛,镇痛药,疼痛分类：,躯体痛,内脏痛,神经性痛,急性痛(锐痛)：尖锐、定位清楚刺痛 慢性痛(钝痛)：强烈、定位模糊烧灼痛,痛觉生理,伤害性刺激,组织,致痛物质,感受器,感觉传入神经,中枢,疼痛,解热镇痛抗炎药,镇痛药,局麻药,抗痛系统：阿片受体、内源性阿片肽,镇痛：内源性阿片肽释放兴奋阿片受体P物质减少发挥镇痛作用,阿片受体分布,脊髓胶质区、丘脑内侧、中脑导水管灰质-镇痛 边缘系统及蓝斑核镇静 延脑孤束核镇咳 中脑盖前核缩瞳 脑干极后区恶心、呕吐 迷走神经背核、肠肌也有阿片受体存在,脑内主要存在阿片受体:、,阿片类镇痛药、成瘾性镇痛药,镇 痛 药 analgesics,作用于CNS特定部位，解除或减轻疼痛，并缓解疼痛引起地不愉快情绪的药物,镇痛药的分类,阿片生物碱类：吗啡、可待因,人工合成：哌替啶,其他类镇痛药：,阿片受体激动药,阿片受体部分激动药：,喷他佐辛,曲马朵、罗通定,阿片生物碱类镇痛药 opium,W. JIN,吗啡 morphine,“希腊梦幻之神Morpheus”,【药理作用】,镇痛 镇静 镇咳 呼吸抑制,三镇一抑制,（一）中枢神经系统,吗啡 morphine,激动、受体,（1）镇痛作用,强大 对多种疼痛有效 持续46h 不影响意识和其他感觉,机制:（+）脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体,（2）镇静、致欣快作用,改善焦虑、紧张、恐惧、欣快症 嗜睡、精神朦胧、理智障碍,机制： （+）边缘系统和蓝斑核的阿片受体,（3）抑制呼吸 治疗量即可产生 致死 不抑制延髓心血管中枢,机制： 降低呼吸中枢对CO2敏感性、抑制脑桥呼吸中枢,抢 救：人工呼吸、给氧、纳洛酮,（4）镇咳 直接抑制咳嗽中枢 使咳嗽反射减轻或消失,机制： （+）延脑孤束核阿片受体,（5）缩瞳： 针尖样瞳孔 其他原因引起的昏迷和呼吸抑制出现瞳孔扩大,机制： （+）中脑盖前核阿片受体,2.其他中枢作用,呕吐：(+)CTZ,【药理作用】,吗啡,抑制GnRH、CRF释放,（二）兴奋平滑肌,胃肠道 便秘 胆道 诱发胆绞痛,吗啡,膀胱括约肌 尿潴留,支气管平滑肌 诱发/加重哮喘,子宫对催产素敏感性降低 产程延长,扩张血管 直立性低血压,（三）心血管系统,吗啡 药理作用,颅内血管扩张 颅内压,（四）免疫系统抑制作用,【镇痛作用机制】,吗啡与脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围阿片受体（受体）结合，模拟内阿片肽，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用,冲动,脊髓胶质区 丘脑内侧 脑室导水管周围,含脑啡肽的神经元,P物质,痛觉感受 神经元,阿片类镇痛药,作用机制,阿片受体,P物质受体,(+)脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导 水管周围灰质,(+)边缘系统、蓝斑核,镇痛,镇静、欣快,(+)中脑盖前核,缩瞳,(+)延脑孤束核,镇咳,吸收：口服首关消除明显，常注射给药 分布：脂溶性低，少量血脑屏障、胎盘 代谢：肝脏，吗啡-6-葡糖醛酸 排泄：肾排泄，乳汁排泄,【体内过程】,【临床应用】,1.镇痛:各种剧痛,2.心源性哮喘,3.止泻：,心梗引起的疼痛、绞痛解痉药、 其他药无效的短期镇痛,急慢性消耗性腹泻,细菌感染者同时应用抗生素,治疗量: 恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、 排尿困难、胆绞痛、直立性低血压 过量：中毒: 昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制、血 压下降、 死于呼吸麻痹 抢救：人工呼吸、给氧、纳洛酮 久用：耐受性和依赖性,【不良反应】,戒断综合症状 withdrawal syndrome,W. JIN,腹泻,出汗,抑郁,震颤,衰弱,肌痉挛,寒战,渴求药物,头痛、,精神依赖性 “心瘾” 强迫连续或定期用药的行为 感受精神效应，或避免戒断症状,一日吸毒，十年戒毒,吗啡的成瘾（依赖性 ）,(1),(2),(3),(4),停用阿片类7天左右，可基本脱瘾 替代疗法 单独应用美沙酮或二氢 埃托啡连续67天，可基本脱瘾 可乐定,脱瘾治疗,禁忌证,4.颅脑损伤及颅内压升高患者,1.诊断未明确的急腹痛,2.分娩止痛、哺乳期妇女止痛,3.支气管哮喘、肺心病,5.肝功能严重减退,作用：弱于吗啡 用途：中等程度疼痛、剧烈干咳,可待因（codeine，甲基吗啡）,哌替啶（pethidine,度冷丁）,激动型阿片受体 人工合成,哌替啶与吗啡作用比较,中枢作用,作用 吗啡 哌替啶,镇痛 镇静欣快呼吸抑制 恶心呕吐 镇咳 瞳孔缩小,弱 相当 无 无,平滑肌,胃肠胆道 膀胱括约肌 支气管 子宫,体位性低血压,对抗催产素 无,有 有,张力增高 较弱,无便秘,哌替啶与吗啡比较,（1）镇痛 替代吗啡 （2）心源性哮喘 （3）麻醉前给药和人工冬眠,【临床应用】,哌替啶,【不良反应】,治疗量：似吗啡 大量：明显抑制呼吸 偶震颤、肌痉挛、惊厥,久用：耐受性，成瘾性,小量安定,人工合成麻醉性镇痛药作用比较,第三节 阿片受体部分激动药,喷他佐辛（pentazocine，镇痛新）,激动受体，拮抗型阿片受体,成瘾性小 非麻醉药品,喷他佐辛（pentazocine，镇痛新）,特点 作用与吗啡相似而较弱，但较安全 各种慢性疼痛-但不推荐 可产生精神症状：烦躁不安、梦魇、幻觉 对心血管作用与吗啡不同 HR Bp 不适用心肌梗死时的疼痛,第四节 其他镇痛药,布桂嗪（AP273）,延胡索乙素及罗通定,曲马朵,第五节 阿片受体拮抗剂,纳洛酮（ naloxone） 纳曲酮 （ naltrexone ）,无明显药理效应 (-) ,1.解救阿片类急性中毒0.40.8 mg 2.阿片类成瘾的鉴别诊断 3.试用急性酒精中毒、休克、脑外伤 4 药理工具药,纳洛酮（naloxone）,重点回顾,成瘾吗啡度冷丁， 镇痛镇静抑呼吸， 干咳选用可待因， 绞痛配伍阿托品。,癌痛镇痛三阶梯疗法 世界卫生组织提出2000年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标，开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的指示。,轻度疼痛 解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬） 中度疼痛 弱阿片类（可待因、曲马朵等） 重度疼痛 强阿片类（吗啡、二氢埃托啡、度冷丁） 尽量选择口服给药途径 有规律按时给药、而不是按需给药 剂量个体化，需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药),吗啡的作用是：,A 镇痛、镇静、镇咳 B 镇痛、欣快、止吐 C 镇痛、呼吸兴奋 D 镇痛、镇静、散瞳 E 镇痛、镇静、抗震颤麻痹,A,与吗啡的镇痛机制有关的是：,A 阻断外周阿片受体 B 激动中枢阿片受体 C 抑制中枢PG合成 D抑制外周PG合成 E 阻断中枢阿片受体,B,与吗啡比较，哌替啶的特点是：,A 镇痛作用强 B 作用时间长 C 等效镇痛剂量抑制呼吸作用强 D大剂量也不引起支气管平滑肌收缩 E 成瘾性小,E,吗啡禁用于是分娩止痛，原因是,A 镇痛效果差 B 可致新生儿便秘 C 易产生成瘾 D 可抑制新生儿呼吸 E 易在新生儿体内蓄积,D,对受体有拮抗作用的阿片受体激动药是：,A 美沙酮 B 纳洛酮 C 哌替啶 D 芬太尼 E 喷他佐辛,E,思考题,吗啡为何治疗心源性哮喘，而禁用于支气管哮喘？ 胆绞痛