A-C-L导管维护的金标准2014-4-4.ppt

ACL导管维护金标准,2,A- Assess 导管功能评估 C- Clear 冲管 L- Lock 封管,3,应用A-C-L导管维护最佳实践标准是减少输液相关并发症的解决方案,4,常见并发症 感染性（CRBSI） 非感染性（静脉炎， 渗出/组织坏死，堵管）,静脉输液常见并发症,5,感染性-输液并发症,6,导管相关性血流感染的现状（USA）,美国疾病控制中心报告- 近300家医院提供的危重患者数据显示： 在ICU每1000个导管日中平均出现5.3个CRBSI病例，一年为80,000患者。 死亡率从0到35%, 取决于疾病的严重程度 评估所有的医院 每年250,000个CRBSI患者 评估全部卫生保健体系 每年500,000个CRBSI患者 其中，死亡率为12-25%,7,CRBSI带来的严重后果,在美国，每年80,000例 归因死亡率10%-25% 每年由CRBSI引起的病人死亡在8,000-20,000例 每例感染花费$3,700-29,000 在美国每年花费$2.9-32亿,8,造成CRBSI的污染源,8,病人皮肤 医务人员的手 导管输液接口污染（长期留置导管） 穿刺部位污染（短期留置导管） 其他位置的感染：泌尿道感染 输注液体污染,9,非感染性-输液并发症,10,原因：药物及溶液的刺激 相关因素： 1.PH值 2.渗透压 3.血液稀释不充足 *与输液速度有关 *小静脉，粗导管 4.留置时间过长 5.消毒剂未干 6.刺激性药物输注后没有进行充分冲管,一、化学性静脉炎,11,原因：药物进入血管外所致 相关因素： 1.钢质穿刺针/导管材料过硬-刺破血管 2.固定不良-导管滑脱 3.关节部位穿刺-过度活动 4.穿刺技术-未退针尖送管 5.药物刺激性-通透性,二、渗出/ 坏死,12,相关因素： 6.栓塞形成，导致液体从穿刺点溢出 7.老龄患者 *皮肤失去弹性，皮下组织松驰，致使固定不良,导管反复移动，穿刺点变大。 *静脉失去弹性，不能使穿刺点处于密闭状态 8.穿刺点上段原有穿刺点 9.穿刺静脉在深层并且皮肤、皮下脂肪松驰，无法及早判断渗出的出现,二、渗出 / 坏死,13,三、堵管-导管腔内堵塞,原因 血栓性 药物沉淀 机械性 2011版CDC（疾控中心）指南：关于导管相关性感染的指南指出，预防导管相关的血栓是减少CRBSI的另一个有效途径。,14,穿刺时皮肤组织会粘附在导管表面 数秒钟导管壁会出现蛋白带 5分钟内导管表面的蛋白浓度与循环蛋白浓度平衡,导管表面纤维蛋白鞘形成条件,15,血小板与血细胞附在蛋白上 纤维网状形成 4小时内形成约1mm 导管内壁及外壁都有 纤维蛋白鞘可能为血栓的形成提供基础,WBC,Platelets,纤维形成,16,药物沉淀因素,两种或多种不相容药物/液体 药物PH值变化 脂肪乳沉积 管壁内蜡状沉淀,17,机械性因素,外周/中长导管 导管打折 静脉瓣 静脉痉挛 输入较冷液体(输血) 输液袋滴空后出现压力的变化 中心静脉导管 导管移位 导管异位,18,A-C-L导管维护最佳实践标准,A- Assess the function of the catheter 导管功能评估（抽回血） 导管穿刺期间 导管留置期间 C- Clear 冲管 L Lock 封管,19,抽回血-每剂输液治疗前应检测导管的回血情况 穿刺期间-评估短外周导管是否已被恰当放置 留置期间-评估留置导管的开放情况 无回血则说明导管功能丧失 观察输液速度 冲、封管是否困难,Assess导管功能的评估,20,A-C-L导管维护最佳实践标准,A- Assess导管功能评估 C- Clear 冲管：将导管内残留的药液和血液冲入血管 L Lock 封管,21,冲管的目的,美国INS指南 维持通畅 避免药物间反应 很多药物间都有配伍禁忌 药物沉淀在导管内形成堵塞,22,湍流,层流,推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果,冲管方法,23,A-C-L导管维护最佳实践标准,A- Assess导管功能评估 C- Clear 冲管 L- Lock 封管：输液完毕或在两次间断的输液之间，需用封管液封管，维持导管通畅。,24,通过相应的手法，给予导管正压，确保留置导管内全是封管液，而不是药液或血液,封管方法正压封管,25,有小夹子： 推封管液至剩余0.5ml，靠近针座处夹紧小夹子；一手持小夹子，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部；移除注射器或者冲洗器。,正压封管有小夹子,26,没有小夹子： 将针尖斜面留在肝素帽内，当推注封管液剩余0.5ml时，边推液边拔针头，推液速度大于拔针速度,正压封管没有小夹子,27,冲封管实践标准,首选单剂量小瓶&预充式冲洗器 最小剂量要求：管腔内容积的2倍； PICC（4Fr）+延长装置 容积*2=2.66ml 外周留置针容积（20G）*2=2.20ml 对于采血或者输血而言，可能需要更大容量的冲洗液。,28,冲封管实践标准,注射器选择标准： 注射器的大小应该遵照厂家要求； 冲洗注射器应选择对导管产生较小压强型号； 标准的3ml注射器产生的压强=55 p.s.l 标准的10ml注射器产生的压强=19.75 p.s.l 建议使用10ml管径的注射器用于冲封管。,29,冲封管实践标准,对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂 成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管,30,冲封管实践标准,2011INS： 对于术后患者需要使用肝素盐水封管液应谨慎。 倘若使用，建议从术后第4天到第14天，或直到停止使用肝素盐水这一段时间内，每2-3天监测一次血小板计数，监测是否发生肝素导致的血小板减少症。,31,中国目前的冲封管现状,手工配制,手工配制,手工配制,32,目前手工配制冲洗液！高风险！,缺乏无菌条件 缺少导管维护 污染 导管堵塞 导管移位 超过留置时间,锐器物 针刺伤 (NSI) 处理文件时间 测试和治疗 赔偿 医护人员受伤,没有时间 缺乏统一标准 用药量误差 错误的治疗 患者危险 额外的治疗或护理,增加治疗成本,33,污染的冲洗液可引起脓血症,多项研究证明由医护人员手动配制生理盐水冲洗液的注射器的污染比率： Calop and colleagues 8%受到微生物污染。 Trautmann and colleagues 7.8% 受到微生物污染。 Worthington1 and colleagues - 8%受到微生物污染。 在一个跟进的研究中显示，2%的盐水包含了凝固酶-阴性的葡萄球菌，而预充式导管冲洗器则为零。,34,手工配制导管冲洗液造成的污染 可引起导管相关性败血症,近期一项由100名护士使用单次剂量用安瓿瓶和一次性注射器及针头制备冲洗液的研究表明8%的冲洗液被污染。 随后对各100名护士分别使用三种预填充冲洗器与手工配液冲洗器相比较的研究显示预充式冲