急性冠脉综合征的抗栓治疗新进展.ppt

2019/9/27,1,急性冠脉综合征的抗栓治疗新进展,2019/9/27,2,动脉粥样硬化血栓形成的病理基础和抗炎机制 ACS的抗血小板治疗 PCI治疗新进展：氯吡格雷负荷剂量和疗程 ACS的抗凝治疗 PCI辅助抗栓治疗的中国专家共识 ACS临床治疗实践与指南,2019/9/27,3,动脉粥样硬化血栓形成的病理基础和抗炎机制,2019/9/27,4,什么是动脉粥样硬化血栓形成? Atherothrombosis: a systemic, inflammatory disease.,动脉粥样硬化血栓形成的特征是动脉粥样硬化斑块突然（不可预知）破裂（破裂或侵蚀），导致血小板激活以及血栓形成,斑块破裂1,1. Falk E et al. Circulation 2019; 92: 65771. 2. Arbustini E et al. Heart 2019; 82: 26972.,心绞痛: 稳定性 不稳定性,心肌梗塞,外周动脉疾病: 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死,卒中和 TIA,2019/9/27,5,动脉粥样硬化血栓形成* 是全世界的主导死因1,1. 世界卫生报告 2019. 日内瓦: WHO; 2019.,死亡率 (%),*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病 全世界的定义是WHO成员国的各区域 (非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋),2019/9/27,6,急性冠脉综合征: 动脉粥样硬化血栓形成的“冰山一角”,UA = 不稳定心绞痛; NSTEMI = 非ST段抬高心肌梗死; STEMI = ST段抬高心肌梗死. Adapted from Bhatt DL. J Invasive Cardiol. 2019;15(suppl B):3B-9B.,急性斑块破裂,临床症状,急性冠脉综合征：UA/NSTEMI/STEMI,2019/9/27,7,炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,易损斑块,斑块破裂,并发症,动脉粥样硬化血栓形成是进展性系统性炎症疾病,进展,持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤 泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维 血管炎症并形成脂质核心,LDL 进入动脉壁 LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样硬化 形成,正常动脉,内皮功能不全,2019/9/27,8,易损斑块,血栓形成,炎症 机制,2019/9/27,9,血栓栓子,血管壁损伤 血小板附着 血小板激活 血小板聚集,血栓栓子的形成,2019/9/27,10,血小板活化参与了易损斑块破损的病理过程,粘附,聚集,激活,血小板块,血小板,2019/9/27,11,血小板不仅是动脉粥样血栓形成的主要成分，而且是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源。 抗血小板治疗以减少 动脉粥样血栓形成事件,2019/9/27,12,抗血小板药物,药物 作用环节,第一代 阿司匹林 环氧酶抑制剂 临床应用 波立维 ADP活化抑制剂 临床应用 第二代 Reopro GPIIb-IIIa受体抑制剂 临床应用 第三代 JAQ1 GPVI（胶原）受体抑制剂 动物实验 AjvW2, 6B4 “vWF-GPIb”抑制剂 动物实验 82D6A3 “vWF-胶原” 抑制剂 动物实验,2019/9/27,13,ADP receptors: The ATP-gated channel P2X1; Two G Protein-coupled P2Y1 & P2Y12 - P1X1 & P2Y1 are involved in platelet shape change and weak activation. - P2Y12 is responsible for the completed aggregation and targeted by 氯吡格雷,2019/9/27,14,30-天PCI患者死亡、卒中发生率,n=216,n=218,n=227,Chew DP, Bhatt DL, et al. AJC 2019.,58% RRR P = 0.002,n=227,氯吡格雷预先治疗,无预治疗,CRP Quartiles (mg/dl),PCI患者： 氯吡格雷预治疗减轻C反应蛋白升高的伴随风险,急性卒中患者 氯吡格雷抑制P-选择素、C-反应蛋白且伴临床改善,Cha JK et al. J Thromb Thrombolysis 2019;14:145150.,急性卒中后，氯吡格雷*(+ ASA) 治疗 7 天: 显著降低P-选择素表达 显著降低C-反应蛋白血浆水平 益处伴临床改善 (NIH 中风评分) 肝素+ ASA未观察到这种作用,*第1天300 mg氯吡格雷负荷量，随后 75 mg/天； ASA 100 mg/天,160,140,100,60,40,0,平均荧光素亮度,24 h,72 h,*p 0.01 vs 24 h,P-选择素,7 days,20,80,120,氯吡格雷 + ASA,*,肝素+ ASA,ACS 患者 氯吡格雷抑制血小板-白细胞相互作用,Xiao Z et al. Circulation 2019;106 (Suppl II):Abstract 905.,在ACS患者, 300 mg 氯吡格雷负荷量显著降低: ADP刺激后，血小板与单核细胞的结合数和比例 ADP刺激后，血小板与中性粒细胞的结合数和比例 TRAP刺激血小板后，观察到类似的作用,TRAP = 凝血酶受体激活肽,血小板结合白细胞,100,80,60,40,20,0,%,给药前,氯吡格雷,p 0.01,60,40,20,0,%,给药前,氯吡格雷,p 0.01,血小板结合白细胞,10 mM ADP,10 mM ADP,2019/9/27,17,PAD 患者 氯吡格雷抑制P-选择素表达和血小板-白细胞聚集形成,Klinkhardt U et al. Clin Pharmacol Ther 2019;73:232241.,在PAD患者, 与不治疗或ASA单独治疗相比, 氯吡格雷* 显著降低: ADP-诱导的血小板-单核细胞聚集形成 ADP-诱导的P-选择素表达 TRAP刺激后，两参数观察到类似的作用,*氯吡格雷 75 mg/天 3 个月; 加或不加ASA 100 mg/天 TRAP = 凝血酶受体激活肽,氯吡格雷 + ASA,与单核细胞结合的血小板簇,所有比较均提示p 0.05,500,平均荧光素亮度,24 h,400,300,200,100,0,未治疗,ASA 单独,氯吡格雷单独,2 mM ADP,2019/9/27,18,停用氯吡格雷后伴发的炎症反弹效应,长期（12个月）服用联合抗血小板药物的糖尿病患者停用氯吡格雷1个月后炎症的生物指标显著升高,100,80,60,40,20,0,100,80,60,40,20,0,2.5,1.5,0.5,0.0,1.0,2.0,mg/dL,%,ASA-氯吡格雷,ASA,ASA-氯吡格雷,ASA,ASA-氯吡格雷,ASA,C-反应蛋白 (mg/dL),P- 选择素表达 (未刺激),P-选择素表达 (2mM ADP 刺激),0.05,0.001,0.0001,Angiolillo DJ et al. Diabetes 2019;55:780,小结,炎症和动脉粥样硬化血栓形成 血管炎症与动脉粥样硬化血栓形成事件相关 炎症生物标记可用于标记动脉粥样硬化血栓形成风险 氯吡格雷75mg 在各种动脉床，氯吡格雷一致具有抗炎症益处 联合疗法 (氯吡格雷 + ASA) 显示对抗炎症作用有益；停止氯吡格雷治疗，抗炎益处可逆，强调了长期氯吡格雷治疗的重要性,2019/9/27,20,ACS的抗血小板治疗 ACS的抗凝治疗,2019/9/27,21,氯吡格雷75mg：迄今为止，在超过92,000患者中的获益,急性心梗,非ST段抬高 ACS,D/MI/CVA up to 1 yr,D/MI/CVA up to 1 yr,CREDO,PCI,MI后,20% ,27% ,9% ,D/MI/CVA up to 3 yrs,Blocked artery 36% CVD/MI/UR: 20% ,事件的高 危因素,Mortality “Claim”,2019/9/27,22,波立维循证医学证据有力推进指南的发展 PCI患者,1. Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2019;40:13661374. . Bertrand ME et al. Eur Heart J 2019;23;1809-1840. . Antman et al. 2019. ACC/AHA Practice Guidelines. ACC - , AHA - . The 7th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: Evidence-Based Guidelines. CHEST 2019;40(3): suppl.,2019/9/27,23,波立维循证医学证据有力推进指南的发展 未行PCI的急性冠脉综合征,1. Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2019;40:13661374. 2. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2019;23;1809-1840. 3. Antman et al. 2019. ACC/AHA Practice Guidelines. ACC - , AHA - 4. Antman et al. JACC Vol. 44, No. 3, 2019. Management of Patients With STEMI: Executive Summary August 4, 2019:671719,2019/9/27,24,PCI治疗新进展： 氯吡格雷负荷剂量和疗程,2019/9/27,25,关键问题,氯吡格雷最佳负荷剂量是什么? 支架术后抗血小板药物的疗程?,2019/9/27,26,ARMYDA-2 研究： 高剂量负荷量能减少事件的发生吗?,拟行PCI患者*,n=329,R,600mg氯吡格雷,300mg氯吡格雷,4-8小时,30 天,PCI,氯吡格雷75mg/天,氯吡格雷75mg/天,Patti G. et al, Circulation. 2019; 111:2099-2106,*: 包括非ST段抬高心梗和有冠脉造影指征的患者，最后共有255例行PCI,造影,n=126,n=129,2019/9/27,27,ARMYDA-2 研究显示: 高负荷剂量氯吡格雷明显降低主要终点事件率,死亡、心梗及靶血管血运重建%,Patti G. et al, Circulation. 2019; 111:2099-2106,2019/9/27,28,P 0.05 vs. 300 mg LD,ALBION研究： 高负荷剂量氯吡格雷起效更快,最大血小板抑制 (5 M ADP),时间 (小时),(%) 抑制率,300 mg负荷剂量达到血小板最大抑制的时间缩短,Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2019; 48:931-938.,2019/9/27,29,氯吡格雷不同负荷剂量的安全性比较,*按 GUSTO 分级定义,Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2019; 48:931-938.,2019/9/27,30,ISAR-REACT2: 氯吡格雷600mg负荷剂量Gp IIb/IIIa的作用,2022 名48小时内非ST段抬高ACS行PCI患者,氯吡格雷：至少术前2小时600 mg负荷剂量,（直到出院. 75 mg/d 4周),Abciximab (n=1012),安慰剂 (n=1010),主要终点：30天死亡、MI、紧急靶血管血运重建 次要终点：30天出血合并症,Kastrati A, et al. N Engl J Med 2019; 350:232-8,2019/9/27,31,ISAR REACT2:,时间（天）,临床终点发生率 (%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,安慰剂,阿昔单抗,Adnan K, et al. JAMA. April 5， 2019; 1531-1538,肌钙蛋白0.03ug/L Long rank P0.02,肌钙蛋白0.03ug/L Long rank P0.98,对于600mg氯吡格雷预治疗后施行PCI术的非ST段抬高的ACS患者，阿昔单抗能降低病人术后不良事件的发生风险,阿昔单抗的疗效主要表现在肌钙蛋白水平升高的患者中,2019/9/27,32,“ARMYDA-2 研究结果支持在计划行PCI术前常规使用600mg负荷剂量氯吡格雷，它会影响到冠脉介入的临床治疗模式*,欧洲心血管协会心脏介入指南 Eur Heart J 2019; 26:804,无论是否行支架植入术， 2.5小时内300mg氯吡格雷负荷量的预治疗可能剂量不足。为了保证充分的抗血小板活性，应该在介入治疗前至少6小时使用氯吡格雷负荷量300mg， (CREDO 研究212 和TARGET 分析213)。 如果不能达到上述要求, 应该在PCI前至少2小时服用氯吡格雷负荷量600mg，但目前该数据尚未完全发表 ( ARMYDA-2研究) 94,214-216 。,2019/9/27,33,多项研究结果显示： 过早停用氯吡格雷是发生迟发性支架内血栓独立的主要危险因素,Jeremias et al, Circulation, 2019, 109(16), 1930-1932 30天时支架血栓 = 1.1% 过早停用氯吡格雷 导致ST段抬高心梗的发生率增加30倍 Ong et al. JACC 2019;45:2088-2092:1108-13 8个患者中有5个发生迟发性血栓的患者在发生血栓形成时没有服用氯吡格雷 持续使用双重抗血小板药物治疗的患者没有任何人发生迟发性血栓 Kuchulakanti et al. Circulation 2019;113:1108-13 2974 名患者采用DES 支架血栓的发生率 = 13% 发生支架血栓的患者中停用氯吡格雷的比率显著高于没有停药氯吡格雷组的患者（36.8% vs. 10.1%; p0.01),2019/9/27,34,PREMIER登记研究： DES后过早停用氯吡格雷或抵克立得后支架血栓的发生率、 预测因子和结局,2498 心梗患者 500 药物支架术患者离院时在服用氯吡格雷或抵克立得 随访一年,Spertus JA et al. Circulation. 2019; 113:2803-2809,30天内停用氯吡格雷或抵克立得的事件发生率,2019/9/27,35,早期停用氯吡格雷，患者死亡率增加,停用氯吡格雷,持续使用氯吡格雷,P0.01,死亡率,月,PREMIER登记研究显示：,Spertus JA et al. Circulation. 2019; 113:2803-2809,2019/9/27,36,n=502*,氯吡格雷ASA,BASKET与BASKET-LATE研究,*: 药物支架包括Cypher和Taxus支架两组,PCI 术后6个月 无 事件者,n=746,使用DES者,使用BMS者,6个月,12个月,停止使用氯吡格雷,n=244,n=826 PCI,BASKET,BASKET-LATE,Christoph Kaiser, et al. Lancet 2019; 366: 92129 J. Am. Coll. Cardiol., 2019, 48(1), CS7-CS8,BASKET: 比较BMS与DES 6个月内的临床效果 BASKET-LATE: 对6个月内无事件发生的患者停用氯吡格雷后，进一步随访12个月,2019/9/27,37,BASKET研究结果,术后6个月内： DES 组的主要终点事件(心血管死亡/MI/TVR)* 的发生率明显低于BMS组 DES 7.2 vs. BMS 12.1， p=0.02,J. Am. Coll. Cardiol., 2019, 48(1), CS7-CS8,2019/9/27,38,停用氯吡格雷后1年内（术后7-18个月） DES组主要心血管事件发生率是BMS组的 2-3倍,4,3,2,1,0,%,P= 0.05,0.14,0.23,2.4,2.6,1.3,0.8,1.4,0.8,2,7,2,12,3,13,n=,血管造影确认血管事件,血栓相关临床事件,所有血栓相关事件,BMS,DES,BASKET-LATE研究结果,J. Am. Coll. Cardiol., 2019, 48(1), CS7-CS8,2019/9/27,39,0.07,0.06,0.05,0.04,0.03,0.02,0.01,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,0.00,0.14,0.12,0.10,0.08,0.06,0.04,0.02,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,0.00,死亡 / MI (%),TVR (%),随访 (月),BMS,BMS,DES,DES,P=0.06,P=0.02,A,B,尽管DMS可以降低TVR*, 但停用氯吡格雷后DMS的死亡/MI增加,随访 (月),* TVR因再狭窄的靶血管血运重建,J. Am. Coll. Cardiol., 2019, 48(1), CS7-CS8,2019/9/27,40,BASKET-LATE 结论,停用氯吡格雷之后,迟发的支架内血栓相关事件: 在接受药物涂层支架(DES)患者中的发生率是使用裸金属支架患者的 2-3倍. 相对于非血栓相关性事件, 发生心源性死亡/心梗的风险是4 倍. 停用氯吡格雷后一年, 仍有事件发生; 并且在以往有过MI, 需要GPI治疗 或是以前有过DES植入的患者中发生的频率更高. 2. 由此推算, 在临床实际操中 , 如PCI术后6个月停用氯吡格雷, 药物涂层支架(DES)的应用在6个月时,可以避免 5 起靶血管血运重建,但是会造成 3.3 起迟发的死亡或MI,2019/9/27,41,总 结,高负荷剂量氯吡格雷（600mg）较标准负荷剂量氯吡格雷（300mg)起效更快，能达到更高的血小板抑制作用 更高负荷剂量是否可以有更好的抗血小板作用需要进一步研究 对植入药物支架的患者，仅使用6个月的氯吡格雷是不够的,2019/9/27,42,ACS的抗血小板治疗 ACS的抗凝治疗,2019/9/27,43,ACS抗凝治疗：过去和现在,NSTE-ACS 非介入治疗 STE-ACS非介入治疗 ACS PCI 治疗,2019/9/27,44,ACS抗凝治疗： NSTE-ACS非介入性治疗现有的认识,指南推荐(AHA/ACC 2019)* 应在ASA和/或氯吡格雷的基础上同时应用抗凝治疗,包括皮下注射LMWH及UFH静脉给药(I A) 对于UA/NSTEMI患者, 作为抗凝剂,相对与UFH而言,依诺肝素应作为首选用药(除非24小时之内准备进行CABG)(IIa, A),* ACC /AHA Practice Guideline 2019, , ,2019/9/27,45,OASIS 5: 20,078名患者,ACS 24小时之内, 在基础治疗上 戊聚糖钠2.5mg, sc. o.d. 依诺肝素1mg/kg sc. bid. 在9天时: 戊聚糖钠组死亡/MI/再介入发生率与依诺肝素组相似但严重出血减少. 1个月和6个月随访: 戊聚糖钠组的死亡率下降. 对NSTE-ACS，PCI患者的获益和导管內血栓形成问题值得注意.,ACS抗凝治疗： NSTE-ACS非介入性治疗新的证据,2019/9/27,46,OASIS 5提醒我们要避免出血、改善疗效、降低死亡率 还存在的问题：出血定义、给药、以及在OASIS 5中与PCI相关的问题 Fondaparinux概念总的看上去不错，看上去有希望,OASIS 5：发表在NEJM上,2019/9/27,47,ACS抗凝治疗：过去和现在,NSTE-ACS 非介入治疗 STE-ACS非介入治疗 ACS PCI 治疗,2019/9/27,48,ACS抗凝治疗： STE-ACS非介入治疗现有的认识,在STEMI治疗中, 低分子肝素LMWH 如不与溶栓药物合用,未显示出临床益处. 与非特异性溶栓药物联用,就再灌注指标及30天临床结果,依诺肝素与UFH作用相当. 同纤维蛋白特异性溶栓药物联用,与UFH相比,依诺肝素减少联合终点事件 的发生, 这主要是由于依诺肝素降低了30天时再梗死的发生. 联合应用LMWH与溶栓药物在出血不良反应方面, 与UFH 相当.,Evolving Role of LMWHs in ST-Elevation Myocardial Infarction 8 Feb. 2019, the annuals. Com, DOI 10.1345/aph.1E177,普通肝素和LMWH作为ST段抬高、阿司匹林治疗的急性心梗患者的溶栓辅助治疗 一项随机试验的荟萃分析 Unfractionated and Low-Molecular-Weight Heparin as Adjuncts to Thrombolysis in Aspirin-Treated Patients With ST-Elevation Acute Myocardial Infarction A Meta-Analysis of the Randomized Trials,结论：阿司匹林治疗的STEMI患者接受溶栓处理，静脉内应用普通肝素并未显示出能预防再梗或死亡。 与安慰剂相比，LMWH治疗48天可降低再梗率约四分之一，降低死亡达10%， LMWH直接和UFH相比的话，再梗率几乎降低50%。这些数据表明在这种情况下LMWH应作为首选抗凝治疗。,Circulation. 2019;112:3855-3867,ACS抗凝治疗： STE-ACS非介入性治疗新的证据,2019/9/27,50,ACS抗凝治疗：,ExTRACT TIMI 25 结论: 依诺肝素与UFH相比,对STEMI行溶栓治疗患者,无论PCI与否,均可 显著获益( 降低30天时的死亡或心梗复发 17%) 综合有效性-安全性: 依诺肝素治疗优于UFH策略. OASIS 6结论: 应用戊聚糖钠相对与安慰剂/UFH, 30天时的死亡/非致死性MI的相对危险度降低14%. 此相对危险度降低的利益直到3-6个月仍然存在. 在第9天时,严重出血较安慰剂有减少趋势. 严重出血的各项组成在两组间没有显著区别,尤其是颅内出血,两组无区别,但是戊聚糖钠组急性心包填塞的发生率明显降低.,STE-ACS非介入治疗新的证据,2019/9/27,51,ExTRACT - TIMI 25 Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment Thrombolysis in Myocardial Infarction Study 25 依诺肝素联合溶栓药再灌注治疗急性冠脉综合征 N Engl J Med. 2019 Apr 6; 354(14):1477-88,ACS抗凝治疗： STE-ACS非介入治疗新的证据,2019/9/27,52,ACS抗凝治疗： STE-ACS非介入治疗新的证据,STEMI 6 小时符合溶栓指征,医生根据情况选择溶栓剂 (TNK,TPA, rPA, SK),普通肝素 60 U/kg 负荷剂量 12 U/kg/h 维持 48 小时以上,依诺肝素 75 y : 30 mg 负荷剂量 皮下 1.0 mg/kg q12h (出院或8天) 75 y : 无负荷剂量 皮下 0.75 mg/kg q12h (出院或8天) CrCl 30: 1.0 mg/kg q24 h,双盲双模拟期,30天随访 主要有效性终点：死亡或非致命性心梗 主要安全性终点：TIMI严重出血事件,阿司匹林 (ASA),97 % 在溶栓治疗开始30min内接受了研究药物治疗， 中位住院时间10天,N=20,506,TNK: Tenecteplase; TPA: Tissue plasminogen activator; rPA: Reteplase; SK: Streptokinase; UFH: Unfractionated heparin; CrCl: Creatinine clearance,STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction; MI:Myocardialinfarction; TIMI:Thrombolysis in Myocardial Infarction,2019/9/27,53,依诺肝素与UFH相比出血风险较高， 但这种严重出血的发生率是既往研究中最低的,% 严重出血的患者,住院时间 (荟萃分析),30 天 ExTRACT-TIMI 25,住院时间 (荟萃分析),30 天 ExTRACT-TIMI 25,44%,36%,1 Eikelboom JW et al. Circulation 2019;112:385567,2019/9/27,54,ExTRACT-TIMI25, OASIS 6, 对临床应用的指导意义:,STEMI患者临床抗凝治疗时间应该延长(至8天): ExTRACT-TIMI25, OASIS 明确显示: 住院期间持续抗凝十分必要. PCI患者的抗凝药物选择 依诺肝素 : ExTRACT-TIMI25 依诺肝素与普通肝素相比，30天能降低死亡/非致命性心梗的风险23%, 同不增加严重出血风险 OASIS6试验来说，在亚组中显示， 戊聚糖钠组患者似乎没有任何获益。该药不适合做介入的患者 临床应综合考虑比较研究结果: 1.OASIS 6中的主要获益源自fondaparinux和安慰剂的比较 在ExTRACT TIMI 25中，依诺肝素与普通肝素组相比，30天时死亡/MI的相对风险下降达到17%，有显著性差异 2. ExTRACT试验中，普通肝素的中位治疗时间为2天 OASIS 6中四分之一的患者实际接受普通肝素治疗的时间少于1天！,2019/9/27,55,ACS抗凝治疗新进展：过去和现在,NSTE-ACS 非介入治疗 STE-ACS非介入治疗 ACS PCI 治疗,2019/9/27,56,ACS抗凝治疗： NSTE-ACSPCI治疗现有的认识,LMWH单药用于择期或急诊PCI: PCI术前常按照1mg/kg 的剂量静脉推注 在有效性和安全性方面, 与普通肝素的有效性和安全性相比具有可比性 静脉推注低剂量 (0.5 mg/kg 静脉推注) 同样安全有效，而且可立即 拔鞘(Choussat et al.),LMWH联用GPIIb/IIIa抑制剂用于择期或急诊PCI: 常按0.50.75 mg /kg 的剂量静脉推注 (低于 不 与GPIIb/IIIa抑制剂合用的剂量) 与 abciximab联合应用，其有效性和安全性与随机PCI试验所明确的普通肝素联合abciximab 治疗的有效性和安全性 具有可比性,对介入治疗中应用LMWH 的评价较少, 和UFH相比,LWMH的安全性和优越性得到ACC,AHA,ESC,ACCP的公认, 但目前尚未推荐在ACS介入治疗中. 然而临床文件显示 (依诺肝素是研究最多的LMWH):,2019/9/27,57,SYNERGY 在计划进行早期介入治疗的非ST段抬高的高 危的ACS患者中, 依诺肝素与普通肝素的比较研究 一开始即使用依诺肝素的病人有着预后较好 持续使用依诺肝素的病人有着预后较好 不交替使用抗凝药物 (包括在导管室)的病人 有着好的预后 在依诺肝素治疗基础上,医生可以毫不犹豫地为病人 行PCI 交替使用抗凝药物增加出血机会,ACS抗凝治疗： NSTE-ACSPCI治疗-现有的认识,ACS抗凝治疗： NSTE-ACSPCI治疗现有的认识,确诊不稳定性心绞痛/非ST段抬高心梗，开始 LMWH* 治疗,常规早期介入策略或保守策略随后进行急诊PCI,末次皮下给药后8小时内开始插管1,末次皮下给药后8小时至12小时之间开始插管, GP IIb/IIIa,+ GP IIb/IIIa, GP IIb/IIIa,无需加用普通肝素或LMWH*3,普通肝素50 U/kg，旨在将 ACT控制在 200250 s,加用依诺肝素0.3 mg/kg 静脉推注4,加用依诺肝素 0.3 mg/kg 静脉推注4,5,普通肝素 60 U/kg，旨在将 ACT 控制在250-300 s,Am Heart J. 2019, 144 (4):615-624,患者从保守治疗转向手术时 LMWH抗凝策略的转变(专家组共识）,2019/9/27,59,ACS抗凝治疗： NSTE-ACSPCI治疗新的证据确凿 STEEPLE,SafeTy and Efficacy of Intravenous Exoxaparin in Elective Percutaneous Coronary Intervention: An InternationaL Randomized Evaluation,依诺肝素在择期经皮冠脉介入治疗中的 安全性和有效性：跨国随机评估研究,2019/9/27,60,STEEPLE 研究,Luis Gruberg , European Society of Cardiology 2019 Congress,3,528例拟行择期经股动脉PCI 病人,随机化分组（1：1：1） 按是否将使用糖蛋白（GP） IIb/IIIa抑制剂分层,IV. 依诺肝素 0.5mg/kg,IV. 依诺肝素 0.75mg/kg,普通肝素 70-100IU 不使用GP IIb/IIIa抑制剂 （ACT（凝血活化时间）300-350秒） 50-70IU 使用GP IIb/IIIa抑制剂 （ACT 200- 300秒）,N=1070人,N=1228人,N=1230人,主要终点 PCI术后48小时内、非CABG（冠脉搭桥术）相关的严重及轻度出血发生率,次要终点 PCI 手术始末抗凝血水平（Anti-X、ACT达标） 复合终点：术后48小时内非CABG相关的出血、30天内死亡、非致命性心梗、 接受急诊血管成形术的发生率 复合终点：术后30天内死亡、非致命性心梗发生率 复合终点：术后30天内心梗发生率、接受急诊血管成形术的发生率,2019/9/27,61,主要终点非CABG相关的出血发生率,严重出血,轻度出血,严重和轻度出血,病 人 比 例 （）,依诺肝素组（0.5mg/kg和0.75mg/kg）严重出血的病人比例较普通肝素组下降 57,Luis Gruberg , European Society of Cardiology 2019 Congress,2019/9/27,62,STEEPLE研究表明: 在择期PCI治疗的病人中使用依诺肝素， 比普通肝素更安全，更少发生出血事件,在择期PCI治疗的病人中使用依诺肝素，比普通肝素更安全，更少发生出血事件，尤其是重度的出血事件 在择期PCI治疗的病人中，依诺肝素的抗凝效果至少和普通肝素相似 在临床上，依诺肝素比普通肝素使用更方便 PCI开始前只需静脉使用一次 不论使用或不用GP IIb/IIIa抑制剂的病人，无需调整剂量 无需监测抗凝指标 在导管手术中使用普通肝素需监测ACT这一并不很可靠的指标，因此依诺肝素是替代普通肝素的选择 在介入术中LMWH（依诺肝素）有望成为未来抗凝治疗的标准,2019/9/27,63,克赛 在NSTEMI唯一被指南推荐的低分子肝素,克赛 唯一一个被ACC/AHA 指南推荐、用于治疗不稳定心绞痛和非ST段心梗的低分子肝素“对UA/NSTEMI病人，作为抗凝剂，相对于普通肝素而言，依诺肝素应作为首选用药” （证据A）,“Enoxaparin is preferable to UFH as an anticoagulation in patients with UA/NSTEMI,unless CABG is planed within 24 hours (level of evidence A)”,2019/9/27,64,PCI辅助抗栓治疗的中国专家共识,2019/9/27,65,PCI辅助抗栓治疗的中国专家共识,共识草案起草人：孙艺红 专家共识审核人：胡大一教授 专家委员会成员：霍勇、沈卫峰、盖鲁粤、方全、吕树铮、陈韵岱、乔树宾、王雷、韩雅玲、陈纪言、高炜、李为民、万征、傅向华、何青、葛均波、方唯一、何奔、李新明,2019/9/27,66,PCI辅助抗栓治疗的中国专家共识,抗血小板治疗,2019/9/27,67,PCI术前,稳定性冠心病：所有计划行PCI的患者均应该尽早开始在阿司匹林基础上应用氯吡格雷75mg/日。 NSTEMI患者：不论是否决定进行PCI治疗，均应立即给予300mg氯吡格雷负荷剂量。CURE、PCI CURE和CREDO研究（300mg负荷剂量75mg/日）均证实及早应用氯吡格雷可降低PCI术前和术后的缺血事件发生率，即使是对需要进行CABG手术的患者，可能获益超过风险。 STEMI患者：CLARITY（负荷剂量300mg）和COMMIT/CCS-2（无负荷剂量，75mg每天一次）研究均显示阿司匹林氯吡格雷比单用阿司匹林更加有效。如进行直接PCI或植入支架需要再次服用负荷剂量。PCI-CLARITY研究，证实即使急性STEMI患者溶栓后在PCI前应用氯吡格雷（负荷300mg）可使死亡、心肌梗死复发或脑卒中减少38。PCI-CLARITY研究，氯吡格雷负荷剂量预处理能显著降低STEMI患者PCI术前和术后的心血管死亡及缺血事件的发生，并且没有显著出血危险的增加。,PCI辅助抗栓治疗的中国专家共识,2019/9/27,68,给药时间：,噻吩吡啶类药物（噻吩吡啶类药物）的抗血小板抑制作用滞后，但给予负荷量后抗血小板作用迅速出现，应于PCI术前6小时以上预先给予氯吡格雷负荷量300mg。 PCI术前给更高剂量的氯吡格雷（450600mg）较常规负荷量300mg可以使其抗血小板作用更为迅速，从而使行紧急介入治疗术的患者获得更多的益处，6小时内行PCI患者可加大负荷剂量致600mg，但是该剂量对于高危PCI能否与GPb/a拮抗剂合用还不清楚。 氯吡格雷最佳的负荷剂量和治疗时间，还需要进一步的研究来证实。,PCI辅助抗栓治疗的中国专家共识,2019/9/27,69,对PCI术后的患者,应尽早在阿司匹林基础上应用氯吡格雷（75mg/d）9-12个月。对于出血风险不大的患者，应使用至12个月。 如术前未用药，应给与负荷剂量（300-600mg）。CREDO和PCI-CURE研究支持急性冠状动脉综合征患者在PCI术后或选择性血管成形术后，长期联合应用阿司匹林和氯吡格雷可降低缺血性事件的发生率。 氯吡格雷的用药时间与病变特点、介入治疗方法和植入支架的种类有关。,PCI辅助抗栓治疗的中国专家共识,2019/9/27,70,与阿司匹林相似，氯吡格雷也存在“药物抵抗”问题，传统剂量时发生率约为4-30，并且认为这些患者发生血栓栓塞的危险较高。因此，PCI术后发生亚急性血栓形成的患者，可能出现恶化或致命的风险（无保护的左主干，左主干分*），可能需要进行血小板聚集力的测定，如果发现血小板聚集抑制低于50，可以将氯吡格雷剂量增加到150mg。,PCI辅助抗栓治疗的中国专家共识,药物抵抗,2019/9/27,71,PCI辅助抗栓治疗的中国专家共识,抗凝治疗,2019/9/27,72,PCI辅助抗栓治疗的中国专家共识,对于PCI前接受LMWH的患者，建议额外抗凝治疗应根据最后一次使用LMWH的时间。 如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间8h，建议不再追加抗凝治疗。 如果PCI 术前最后一次使用依诺肝素的时间在812h之间，建议在PCI开始时静脉注射肝素0.3mg/kg,也可以补充普通肝素。 如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间12h，建议在PCI过程中按常规抗凝治疗。 SYNERGY研究和A-Z研究提示，交替应用UFH和LMWH可能导致出血危险增加，应该尽量避免。,2019/9/27,73,PCI辅助抗栓治疗的中国专家共识,STEEPLE研究是第一个PCI术中应用LMWH（依诺肝素）与UFH比较的大规模临床试验，入选了3528例非急诊介入治疗患者，被随机分为三组： 依诺肝素（0.5mg/kg）组、 依诺肝素（0.75mg/kg）组和 UFH组， 结果依诺肝素组严重出血减少57。 如手术操作简单静脉0.5 mg/kg 依诺肝素可使患者在术后马上拔鞘；如果手术时间长可选择0.75 mg/kg。 STEEPLE研究推进了PCI术中LMWH取代UFH的进程。,2019/9/27,74,ACS临床治疗实践与指南 急性冠脉综合征的抗血小板治疗,2019/9/27,75,ACS患者6个月死亡率 ACS患者需要更强化的院内和出院后治疗,ST段压低,ST段抬高,T波倒置,10%,8%,6%,4%,2%,0%,0,30,60,90,120,150,180,从随机分组开始的天数,6个月死亡率,Savonitto S. JAMA. 2019 24;281(8):707-13,8.9%,6.8%,3.4%,GUSTO-IIb研究结果,2019/9/27,76,抗血栓协作组荟萃分析* 抗血小板治疗对各心脑血管患者亚组均有降低心血管事件的作用,* 包括心肌梗死（MI）脑血管意外（CVA），血管性死亡,BMJ 2019;324:71-86,20,10,0,既往MI,急性MI,急性CVA,既往CVA/TIA,其他高风险,全部,13.5,17,10.4,14.2,17.8,8.2,21.4,9.1,8,10.2,10.7,13.2,抗血小板 对照,心血管事件* %,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,* 涵盖了至97年9月的所有临床研究（n=135,000, 287项随机对照试验）,2019/9/27,77,无风险 氯吡格雷 6259 5145 6070 6020 5990 5981 5481 4742 4004 3180 2418 安慰剂 6303 5158 6048 5993 5965 5954 5390 4639 3929 3159 2388,CURE研究结果 氯吡格雷用于非ST段抬高ACS的早期和长期疗效,The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2019; 345: 494502.,100,0.98,0.96,0.94,0.92,0.90,无事件患者比例 %,1.00,0.98,0.96,0.94,0.92,0.90,0-30 天,31 天至 12个月,氯吡格雷,安慰剂,安慰剂,RR： 0.79 (0.87-0.92) P=0.003,RR： 0.82 (0.75-0.95) P=0.003,0,1,2,3,4,1,4,6,8,10,12,周,月,氯吡格雷,2019/9/27,78,在采用不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中 氯吡格雷治疗的1年终点事件*发生率均明显降低,Fox et al. Circulation 2019; 110(10):1202-8.,0.20 0.15 0.10 0.05 0.0,0 100 200 300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.80 (0.69-0.92),药物治疗患者,随访时间 (天),累积风险 (%),0.20 0.15 0.10 0.05 0.0,0 100 200 300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.82 (0.69-0.96),血运重建,0.20 0.15 0.10 0.05 0.0,0 100 200 300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.72 (0.57-0.90),PCI,0.20 0.15 0.10 0.05 0.0,0 100 200 300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.89 (0.71-1.11),CABG,随访时间 (天),累积风险 (%),* 主要终点事件:死亡/MI/卒中,2019/9/27,79,CLA