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支 气 管 哮 喘 Bronchial Asthma,广东医学院儿科教研室 谭建新,Allergic Diseases: 过敏性疾病-变态反应性疾病 支气管哮喘：一种常见的过敏性疾病,Allergy 过敏,喷嚏, 鼻涕, 鼻痒, 鼻塞,咳嗽, 气喘, 呼吸短促,搔痒,红斑,皮疹,消化道过敏,呕吐、腹泻、便秘、便血,眼痒, 眼红, 流泪,Allergy March,食物过敏的 胃肠道症状,特应性皮炎,支气管哮喘,过敏性鼻结膜炎,Definition of asthma,多种细胞 细胞组分,慢性气道炎症 气道反 应性,反复发作,喘息 气促 胸闷 咳嗽,呼吸道慢性 炎症性疾病,一、概述,流行病学(Epidemiology),患病率:1%13%,1.97% 发达国家发展国家 城市农村,其他,世界哮喘日:5月第二周星期二 世界防治哮喘日:12月11日,哮喘发病及诊治现状,发病率明显上升，12倍 诊断不及时 激素吸入治疗推广率低 管理教育不到位,二、发病机理,免疫因素,多种 因素,细胞免疫 体液免疫,炎症 介质,速发型变态反应 慢性气道炎症,白三烯 内皮素 前列腺素 血栓素A2,神经精神因素,-肾上腺素能受体功能低下 迷走神经张力亢进 -肾上腺素能神经反应增强 非肾上腺素非胆碱能神经系统,遗传学背景,内分泌因素,三、哮喘诱发因素,内在因素,外在因素,诱发因素,吸入过敏原:尘螨 食入过敏原 呼吸道感染:病毒和支原体 强烈的情绪变化 运动和过度通气 冷空气 药物 职业粉尘及气体,Normal,Asthmatic,Mechanisms Underlying the Definition of Asthma,Risk Factors (for development of asthma),INFLAMMATION,Airway Hyperresponsiveness,Airflow Obstruction,Risk Factors (for exacerbations),Symptoms,（气道高反应）,atopy,environment,四、病理生理(Pathophysiology),支气管痉挛 管壁炎症性肿胀 黏液栓形成 气道重塑,气道高反应: 哮喘基本特征,气流受阻,哮喘炎症发展过程,chronic allergic inflammation,慢 性 炎 症(allergic inflammation),哮喘病程,Barnes PJ,结构改变,病史： 主要症状：咳嗽、喘憋 过敏症状：鼻塞、流涕 过敏病史：鼻炎、湿疹、药物过敏史 过敏家族史：鼻炎、哮喘、药物食物过敏史,典型体征 哮鸣（喘鸣）音,重症体征 发绀、呼吸困难,五、临床表现,肺部X线：肺气肿，炎症 肺功能测定：PEF，FEV180% 过敏原测试,六、实验室检查,支气管扩张实验： 药物：万托林等支气管扩张剂 效应：哮鸣音减少 PEF15%; FEV115%预计值,支气管激活或组胺激活实验 药物：组胺或肾上腺素受体抑制剂 效应：PEF 或 FEV1降低,七、诊断：GINA方案 （一）哮喘类型 （二）哮喘分期 （三）哮喘病情分级 （四）急性发作时病情分度,（一）诊断类型,喘息反复发作3次/年 发作时呼气相哮鸣音，呼气相延长 支气管舒张剂有明显的疗效 除外其他引起喘息的疾病 可疑者行支气管扩张试验 有特异性体质，如过敏性湿疹、鼻炎等 父母有哮喘病或其他过敏史,儿童哮喘,咳嗽变异性哮喘,诊断类型,咳嗽持续或反复发作1月 夜间或清晨发作，运动加重 无感染征象，抗感染治疗无效 平喘治疗有效 个人或家族过敏史 排除其他原因引起的慢性咳嗽,（二）哮喘的分期,急性发作期 慢性持续期 临床缓解期,表1 哮喘病情严重程度分级及判断标准,级别 日间症状 夜间症状 PEF占预计值 PEF变异率,一级 1次/周，发 2次/月 80% 20% (轻度间歇）作间歇无症状,二级 1次/周， 2次/月 80% 2030% (轻度持续）不每日有症状,三级 每日有症状， 1次/周 6080% 30% (中度持续）影响活动,四级 持续有症状， 频繁 60% 30 % (重度持续）体力活动受限,（三）临床分级,表2 哮喘急性发作期分度的诊断标准,临床特点 轻度 中度 重度 危重度,气促 走路时 稍事活动时 休息时,体位 可平卧 座位 前弓位,讲话能力 能 成短句 说单词 难以说话,精神意识 烦躁 常有烦躁 明显 嗜睡。模糊,呼吸 轻度快 快 明显快 减缓或暂停,三凹征 一般没有 通常有 有 反常运动,哮鸣音 散在 弥漫 弥漫 减弱、消失,治疗后PEF 80 6080 60或 作用维持2h,SaO2（吸入空气）0.95 0.910.95 0.90,pH 降低,（四）发作分度,八、鉴别诊断,1、喘息性支气管炎 3岁以内，发作2次以下,2、 毛细支气管炎 呼吸道合胞病毒， 喘憋、哮鸣音、湿性罗音,3、支气管异物 有异物吸入史，X线检查有意义,4、肺炎支原体肺炎 长期咳嗽时与变异性哮喘 5、肺结核,九、治疗 （一）药物介绍 （二）哮喘长期控制标准 （三）哮喘治疗目标 （四） 治疗原则 （五） 长期规范化治疗方案 （六） 急性发作期治疗,Drug治疗,（一）常用药物介绍,1、糖皮质激素 作用机理：抑制气道黏膜下炎症 增加2受体激动剂的作用,用药方式 吸入：布地奈德（普米克） 丙酸培氯松 氟替卡松（辅舒酮、舒利迭） 静脉：地塞米松、甲基强的松 口服：强的松,常用药物介绍,2、支气管扩张剂 （1）2受体激动剂 作用机理：选择性扩张支气管平滑肌 药物分类：短效激动剂：沙丁胺醇、异丙 长效激动剂：沙米特罗、博利康尼 用药方式： 吸入：急性：沙丁胺醇；慢性：沙米特罗 静脉：危重：异丙 口服：博利康尼,常用药物介绍 -支气管扩张剂,（2）氨茶碱 作用机理：直接和间接扩张气管平滑肌 药物剂型：普通型，缓释剂 用药方式： 口服: 35mg/kg.次，q68h 静脉：负荷(46mg/kg)、维持:1mg/kg.h,常用药物介绍 -支气管扩张剂,（3）抗胆碱类药 作用机理：松弛气道平滑肌， 以大中气道为主 药物：溴化异丙托品（爱喘乐） 用药方式：吸入,常用药物介绍,3、白三烯受体拮抗剂 孟鲁斯特钠等 4、其他：免疫调节剂 特异性免疫治疗 中药,(二)用药方式-吸入疗法的优点,口服 吸入 剂量 高 低 开始作用时间 慢 快 作用持续时间 56小时 56小时 作用部位 直接 间接 副作用 多 少 用法 容易 需要指导,影响吸入治疗疗效的因素 1、气溶胶微粒大小,13m,510 m,吸入装置的种类 气雾剂（pMDI) 气雾剂+储雾罐（pMDI+spacer) 干粉剂（DPI) 都保（Turbuhaler) 准纳器 雾化器（nebulizer),最少或没有症状 最少哮喘的发作 肺功能正常或接近正常 体力运动和活动不受限 最低限度使用缓解药物 不因哮喘而急诊或住院 极少或没有药物不良反应,（三）哮喘长期控制的标准,（四）哮喘治疗的目标,有效控制急性发作，维持最轻或无症状 防止症状加重或反复 维持肺功能正常或接近正常 防止发生不可逆的气流受限 保持正常活动 避免药物的不良反应 防止因哮喘而死亡,（五）治疗原则,总原则： 早期、长期、持续、规范、个体化,基本用药方案： 较大剂量控制发作：23个月； 最适有效剂量； 降级治疗，同时评估级别； 维持治疗； 总疗程：13年。,哮喘急性发作期治疗 吸入速效2受体激动剂 吸入糖皮质激素或全身性糖皮质激素 口服短效2受体激动剂 短效茶碱,哮喘慢性持续期 吸入糖皮质激素 白三烯调节剂 缓释茶碱 长效2受体激动剂 或全身性糖皮质激素 肥大细胞膜稳定剂,哮喘教育 环境控制,2006年GINA的哮喘5级治疗,缓释茶碱,低剂量ICS 加白三烯调节剂,抗IgE治疗,白三烯调节剂,中/高剂量ICS,白三烯调节剂 （受体拮抗剂或 合成抑制剂）,口服糖皮质激素 (最小剂量),中/高剂量ICS 加长效2-激动剂,低剂量ICS 加长效2激动剂,低剂量 吸入性糖皮质 激素(ICS),加用一种 或多种,加用一种 或多种,选择一种,选择一种,可选择 控制药物,按需使用速效2-激动剂,按需使用 速效2-激动剂,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,低剂量ICS 加缓释茶碱,哮喘严重状态的处理,氧疗: 纠正酸碱紊乱 糖皮质激素的应用 支气管扩张剂应用:吸入型速效2受体激动剂 镇静剂的应用 抗菌素的应用,辅助机械通气指征,持续严重的呼吸困难 呼吸音减低或几乎听不到哮鸣音及呼吸音 因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限 意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷 吸氧状态下发绀进行性加重 PaCO265mmHg,十、患儿管理和教育,1、对疾病的认识 疾病的本质、诱发因素、病情变化 2、自我防护意识及家庭保护 3、吸入治疗的遵从,患儿因咳嗽并气喘2天而就诊，近一年反复发作哮喘，而未按哮喘治疗