气管插管及中心静脉置管.ppt

气管插管及中心静脉导管在危重患者抢救中的应用,气管插管术,急诊科医师掌握气管插管技术的重要性 急诊科工作随时会遇到内外科各类需呼吸支持的患者，紧急气管插管是抢救该类危重患者最主要的救生技术，故要求急诊科医师必须熟练掌握紧急气管插管技术,无论是心脏骤停、呼吸微弱、呼吸衰竭或是呼吸道大量分泌物致窒息的患者，紧急人工气道建立是抢救成功最为重要的环节，气管插管仍是目前应用最广泛、最快速、最有效的气道建立方法,目前基层急诊科医师气管插管现状仍不乐观，气管插管术大都需麻醉科医师协助完成。等待时间可能使患者丧失最佳抢救时间 有鉴于此，急诊科医师必须熟练掌握气管插管技术并予以及时实施，使危重患者建立有效人工气道，从而提高抢救成功率,气管插管是保证患者气道通畅、维持机体氧供的重要手段。,我科经临床随机对照表明：在重要脏器尚未因缺氧及二氧化碳储留造成不可逆损害之前，争取早插、早拔的原则，可以把病死率及后遗症率降到最低,我科对我院2009年-2011年急诊收治的63例实行气管插管术的急危重症患者资料进行回顾性分析 急诊行气管插管例数 42例 住院后病情加重行气管插管例数 21例 据患者转归分析急诊早期行气管插管术患者脱管时间、脱管成功率及预后明显优于对照组,早期气管插管有利于 清除支气管分泌物，解除了窒息、误吸危险 实施心肺复苏，早期可气管内给氧、给药 延缓重要脏器缺氧所致不可逆损伤,颅脑损伤、脑出血患者，早期气道干预可改善缺氧、降低颅压延缓脑水肿、脑疝、中枢呼吸衰竭的发生 纠正危重患者异常血气环境 胸部严重创伤易并发ARDS，早期气道干预可将ARDS控制在萌芽阶段,总之，气管插管是急诊抢救危重患者的基础，早期气道干预对保证进一步心肺复苏，挽留手术时机，提高危重患者抢救成功率有重要意义。,中心静脉置管术,在危重患者抢救过程中留置深静脉置管是监测和治疗的重要方法,中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技能之一。,在急诊科适应证,各类重症休克、脱水、失血、血容量不足患者，迅速开发大静脉通道，便于输输血等抢救治疗顺利实施 休克病人监测中心静脉压力，指导临床液体的输入 经中心静脉导管安置心脏临时起搏器 用于血液透析和血液滤过,目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定 常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈 内静脉和股静脉。,常用穿刺置管途径,锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路 颈内静脉 前路 中路 后路 股静脉,锁骨上穿刺途径,锁骨下穿刺途径,颈内静脉穿刺入途径,股静脉穿刺途径,置管注意事项,严格无菌操作，严防感染。 应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。 对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。 穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。 锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。,中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。 用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。 导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。 穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。 硅管固定要牢固，以防脱出。,中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。,中心静脉压（CVP）的测定,中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。 正常值为6cmH2O-12cmH2O,测压装置,用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。,零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。 确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。 测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVP曲线变化和CVP的值。,CVP测定装置,急诊重症患者中的应用,测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。,危重症患者中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。,补液试验： 取等渗盐水250ml于5-10分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功能不全。,危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克