机械通气中的气道管理.ppt

机械通气中的气道管理,概述,机械通气中，人工气道为呼吸机和病人建立了一个极其重要的连接 人工气道功能高效、作用强大，但是需要恰当的使用和维护,插管法概述 常用人工气道 基本准备 插管操作步骤 气道及气管插管的管理 拔管 气管插管的并发症,插管法概述,气管内插管法： 通过口腔或鼻孔将一个气管插管置放在气管内 气管切开插管： 通过外科操作在气管上建立的孔道将气管插管插入气管内,气管内插管仅需插入插管开放气道，是一项简单方便的操作 但是，气管切开的插管更短，更接近下呼吸道，死腔通气量较小，通气效率更高，更有利于气道分泌物,尽管如此，气管内插管仍是建立人工气道时的首选 当气管内插管不起作用，或者需要建立长期人工气道时，由外科操作熟练的医生进行气管切开插管,实施气管内插管还是气管切开术 ，另一需考虑的因素是插管持续时间的长短 短期的人工气道 ，如10d甚至更短的时间，行气管内插管 患者病情危急且短期无法恢复，如大于21d，则气管切开插管是首选,插管时间,选择何时插管也是一项困难的临床决策 插管延迟可能会导致严重的后果，如：通气不足,低氧血症和缺氧 插管的时间基于以下四种适应证 ： 1. 解除气道阻塞 2. 气道保护 3. 帮助吸痰 4. 通气支持,人工气道适应证,适应证 举例 解除气道阻塞 会厌炎 颜面部烧伤和烟雾吸入 声带水肿 气道保护 防止误吸 吞咽不协调 帮助吸痰 分泌物过多 咳嗽过弱 通气支持 通气衰竭/呼吸停止 胸外伤 麻醉后恢复 通气过度时降低颅内压,常用人工气道,气管内插管 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开插管,经口气管插管,可选用较粗的气管插管，减小气流阻力，降低气道压力 缺点： 不舒适感较强 可能导致恶心呕吐和分泌物增多 烦躁的病患可能将管道咬闭,经鼻气管内插管,患者较易耐受，口腔条件受限时可使用此法 缺点： 插入时困难 使用的导管管径较小 有发生鼻窦炎的可能,气管切开插管,长期机械通气时使用(大于21d或更久) 优点： 绕开了上呼吸道和声门, 避免损伤这些区域 降低气流阻力 维护,固定,吸气更容易 气囊适当充气,患者可进行饮食,气管切开插管,缺点： 外科切口处潜在感染和损伤的危险 为减少并发症，护理和吸痰过程中,操作必须无菌、规范,基本准备,必备用具： (1)喉镜柄 (2)镜片 (3)气管内插管 (4)10ml注射器 (5)水溶性润滑剂 (6)胶带 (7)听诊器,任选用具： (8)导管内芯 (9)局部麻醉剂 (10)麦吉尔氏镊子 麦吉尔氏镊子:在直视下经鼻插管时,使用的特 殊镊子.,(1)喉镜柄,喉镜柄内含电池,使用时需要插上镜片,并在插管时控制镜片. 喉镜柄插上标准镜片后需要握在左手里,这样的设计是为了右手进行插管.,(2)镜片,规格从0号(新生儿)到4号(成人) 3号和4号是分别为体形较小和体形庞大的成年人准备的 直镜片(Miller)在插管中用来提起会厌 弯镜片(Macintosh)被用来放在界沟,间接地移开会厌.,直镜和弯镜的主要区别,直镜片将舌和会厌向上提起,暴露声带和其他结构，当其安放合适时,会厌是不可见的. 弯镜片尖停在界沟(舌根和会厌之间),只将舌提起，当其使用合理时,可以通过口腔看到会厌.,直镜片使用范围,需要直镜片移开舌及附属的软组织： 颈部过短 喉部过长 肥胖 由于瘢痕和外伤而使喉部坚硬,弯镜片易学易操作,因为可以轻易地定位在舌根.一旦舌被向上提前,会厌及附属软组织也会向上移动,进而暴露声带,(3)气管内插管,型号有2到10号 大小请参考以毫米(mm)为单位的导管内直径(I.D.),并增加0.5mm增量. 为减小气流阻力,应为患者选择适当范围内最粗的导管,气管内插管的近端有一个15mm的接头,可以连接各种标准通气环路和气溶胶疗法适配器 以毫米(mm)为单位的刻度可以轻易地显示导管的深度 Cuff内的气量,由一个大的注射器(10ml或更大)来控制,按标准,右手握气管内导管,曲度向前. 为有自主呼吸的患者插管时: 当其深呼吸时将导管插入(此时声带广泛张开) 当呼气时,声带关闭导管可能会弹出气管,进入食道,(4)10ml注射器 (5)水溶性润滑剂 油类润滑剂在气管插管中禁止使用.这些物质一旦进入肺部,会对气道和肺实质造成不良反应 (6)胶带 (7)听诊器,(8)导管内芯 (9)局部麻醉剂 温和局麻药的使用可以减少支气管痉挛和呕吐的发生,(10)麦吉尔氏镊子,被用来辅助经鼻气管插管.当气管插管通过鼻腔插入并且在口腔可见时,喉镜片和麦吉尔氏镊子配合使用,在直视下将气管导管插入气管内,选择气管内插管,患者 预估型号 新生儿 3000g 内径4.0mm 儿童 1-2岁 内径4.5mm 儿童 2-12岁 内径4.5+(年龄/4)mm 平均成年女性 内径7.5-8.5mm 平均成年男性 内径8.0-9.0mm,插管操作步骤,经口气管插管步骤 安装和测试辅助材料(如,检查光源,气管导管的润滑) 用水溶性润滑剂润滑紧缩的cuff 向患者说明插管过程 预先通气并吸100%纯氧 使头向后倾斜,并保持此姿势 左手握喉镜柄 打开口腔,并且将喉镜镜片从右侧插入,沿着舌底滑动喉镜镜片,在界沟处将其向左推动 在会厌下操作喉镜直镜片,在界沟处操作喉镜弯镜片 向前提起喉镜柄和镜片,拨开舌及附属的软组织 找出(会厌-只针对弯镜片喉镜),喉和声带 在直视下将气管导管插入声带以下 为cuff充气并检查双侧呼吸音 用胸片证实气管插管固定的位置,经鼻气管插管步骤,1. 安装和测试辅助材料(如,检查光源,气管导管的润滑) 2. 用水溶性润滑剂润滑紧缩的cuff 3. 向患者说明插管过程 4. 预先通气并吸100%纯氧 5. 使头向后倾斜,并保持?测错姿势 6. 经鼻插入气管插管导管,并缓缓深插,直到导管远端接近舌,7. 打开口腔,并且将喉镜镜片从右侧插入 8. 沿着舌底滑动喉镜镜片,在界沟处将其向左推动 9. 向前提起喉镜柄和镜片,拨开舌及附属的软组织 10. 找出会厌,喉和声带 11. 用右手将麦吉尔氏镊子从口腔插入,并在直视下引导导管插入声带之下 12. 为cuff充气并检查双侧呼吸音 13. 用胸片证实气管插管固定的位置,通气和氧合,在尝试任何一种插管之前,病人应被给予充分的通气和给氧.如果病人不能自主呼吸,常使用面罩通气和给氧 如果尝试插管30s后仍不成功,气管插管导管和喉镜镜片应该立即取出,给予面罩通气并吸纯氧.通气和给氧应至少持续30s,或直到SpO2回到正常水平,或共持续90s,盲插 对有自主呼吸的,警醒合作的病人,可进行盲视下的经鼻插管.将导管插入鼻腔并且在患者吸气配合时,缓缓插入.当导管的远端靠近气管时,可以从导管中听到气流的声音.经鼻插管的一般深度是通过导管上标记的刻度来引导的(如,23cm).呼吸音和胸片都可以用于评估和确定气管插管导管固定的位置,常见错误,在口腔内难以放置喉镜镜片或导管 (不适宜的头部位置) a.头部稍微向后倾斜 b.向前移动下颚 对牙齿和软组织的损伤 (喉镜柄和镜片操作不当) 将口腔张的更大.禁止以牙齿为支点撬动镜片和舌,常见错误,会厌,喉,声带不可见 (镜片在食管内) a.后撤弯镜片,直到界沟处(舌根和会厌之间) b.后撤直镜片,直到会厌处 使用直镜片时,无法向前推动导管 (导管被直镜片右侧的灯泡挡住了) 轻轻地逆时针旋转喉镜叶片(喉镜柄顶端朝左) ，将灯泡移开,常见错误,食管内插管,呕吐,误吸 (将气管内插管插入随意一个认为是气管的开口) 找到声带并在直视下将气管插入声带以下 心律失常 (延长插管时间会导致低氧) 停止插管,通气吸氧,食管内插管,将气管内导管插入食道是一个严重的错误.当呼吸暂停的病人,发生食管插管后,通气不足,组织和脑缺氧会随之立即发生.此外,通过已插入食道的气管内插管进行手动通气,会导致胃内容物的误吸和再插管的极度困难,气道及气管插管的管理,一、固定气管内插管和气管切开插管 为保证最大的安全度,胶带固定被用于头底部和颈部. 使用时必须小心,因为在颈部应用时,过紧会导致颜面部肿胀和唇部损伤,二、CUFF压力 据估计气管的毛细灌注压大约30 cm H2O.如果cuff压力高于毛细灌注压会导致局部缺血和组织坏死. 故，气管内插管的cuff压力约为25cm H2O或低于气管内的毛细灌注压. 对于血压低的患者而言,cuff压力应保持更低,以补偿因血液低而减少的毛细管流,A. 当活塞指向注射器时,压力计测量cuff压力 B.当活塞指向压力计时,可以用注射器向cuff内注入或吸出空气,最低闭合容量,使cuff膨胀到刚刚在吸气末听不到气体渗漏的那个点.cuff周围气体渗漏是可以通过听诊器听到的, 需将听诊器放在尽可能接近cuff的气管处.选择吸气末这个时间点是因为这时气管内径是最大的,最小渗漏技术,给cuff充气到漏气停止,然后再抽出极少量的气体,直到在吸气末听到轻微地漏气声,气管内吸痰,拔管,在可行情况下应尽快拔管.早期拔管不仅可以立即缓解患者的痛苦,还可缩短住院期,减少医疗费用,节约资源,预测成功拔管,患者在恢复气道反射,且无心肺病痛指征后可以准备拔管. 评估患者拔管准备状态的一般指标： 呼吸浅快指数, 气道闭合压/最大吸气压, 血气参数, 肌力 一般心肺状况,拔管的一般标准,拔管操作,在拔管前需要对患者说明操作步骤,并要患者摆出Fowlers(半坐位)姿势.经过气管插管导管用呼吸气囊手动为患者进行充分通气和氧合.然后插管导管将被抽出.,如果患者有足够的肺活量和咳嗽反射,可以给cuff完全放气,将气管内插管拔出.鼓励患者深呼吸和咳嗽,并使用吸痰装置移除患者口咽部过量的分泌物. 如果患者没有足够的肺活量和咳嗽反射,可以将吸引导管从插管导管远端留置在气管内,在导管插管移除后,继续用来吸引分泌物,拔管后应该仔细评估生命征象,血气,以及组织损伤征象.一些立即发生的拔管后并发症包括误吸,喉痉挛,声嘶,喉和声门下水肿.其他一些更严重的并发症可能不会立即表现,如黏膜损伤,喉狭窄,气管炎症,气管扩张或狭窄,以及声带麻痹,意外拔管,气管插管导管或气管切开插管在病人准备好拔管之前意外脱出 临床重插管预测指标,存在4种及以上预测指标支持重插管.存在3种及以下预测指标表明不需要重插管,气管插管的并发症,肥胖,下颚退缩,覆咬合,僵直颈或短颈,口咽部的血液或呕吐物.均会造成插管困难,增加了问题并导致损伤,喉痉挛或喉部,声门下水肿时会听到喘鸣.相对较轻的喘鸣时,用冷的气溶胶,0.25-0.5ml的2.25%消旋肾上腺素加入5ml盐水中可能会有效. 0.15mg/kg地塞米松也可以防止喉部和声门的水肿更严重.喉痉挛的重患者气道阻塞往往已经形成,此时通常是需要重插管的,练习,判断为一位患者插管,是基于以下所有的适应证: A. 气道梗阻 C. 机械通气 B. 低氧血症 D. 移除分泌物,将使用人工气道的适应征和各自的例子配对 适应证 举例 解除气道梗阻 A.吞咽失调 保护气道 B.通气衰竭 易化吸痰 C.分泌物过多 通气支持 D.会厌炎,假设你准备为一位49岁,60kg(132磅)的患者插管,你发现这里有两种气管导管,7号和8号.你将使用 号管,因为提供了 比其他的导管. A. 8号,低流阻 C.7号,低流阻 B. 8号,高流阻 D.7号,高流阻,你被召到透析科去为一位患者插管.因为这里没有救护车,附近也没有插管设备,你被要求只能带最少的插管所需用具.除了,喉镜柄,喉镜叶片和气管导管之外,以下哪一种用具是插管和通气最基本的工具? A.水溶性润滑剂 C.导丝 B. 胶带 D.10ml注射器,你将要准备执行一项可选择的插管操作.患者在ICU,32岁,78kg(172磅), 5-2“.基于患者的身体状况,你会选择一个型号 , 喉镜窥视片. A. 2, Miller C. 4, Macintosh B. 3, Miller D. 5, Macintosh,当你在给前面问题的患者插管时,你应当把喉镜叶片的尖端放在 之下,用喉镜镜柄 . A. 舌,撬开口腔 C. 会厌,撬开口腔 B. 舌,向前提起 D. 会厌,向前提起,假设你在为一个呼吸暂停的患者插管,你注意到插管时,心电监护仪上出现了心律不齐,你应该立刻撤出喉镜叶片和插管导管并且准备: A. 心脏电除颤和通气 B. 在非重复呼吸面罩下给100%纯氧 C. 在手动呼吸球囊帮助下给100%纯氧 D. 按压胸部和通气,避免食管内插管最好的进入方法是,在直视下,确保插管导管通过 A.舌底面 C.声带 B.咽喉部 D.会厌,一位患者在插管过程中遭受着牙齿的创伤,最可能是由于使用: A.直的喉镜片 B.弯的喉镜片 C.特大号气管内插管 D.以牙为支点向上抬起喉镜叶片和舌,一患者插管后自主呼吸,40kg(88磅),以下所有体征可以被用来评估导管位置恰当,除了 A.胸骨存在呼吸音 B.不能说话 C.气流被从插管导管开口处呼出 D.插管导管内有冷凝水,为了避免气管黏膜损伤,气管导管的cuff应用以下技术管理,除了: A.最小闭合容积 B.循环放气20 minutes q 4 C.cuff压力小于25 cm H2O D.最少渗漏技术,一位内科医生要求你评估Mr. King,一位外科病人,有可能拔管.基于以下信息,你将推荐给医生这位病人可以作为拔管的候选人,因为他符合了所有拔管指标,除了: A.呼吸浅快指数(f/VT) 150/min/L B. P