心房颤动心电图诊断难点.ppt

心房颤动心电图诊断难点,辽宁医学院附属一院心研所 刘 仁 光,1.心房颤动合并房室阻滞（二度、高度、三度AVB） 2.心房颤动与病窦综合征（快一慢与慢一快综合征） 3.心房颤动与预激综合征（特点、鉴别和注意问题）,主 要 内 容,生理性二度AVB与长RR间期 控制心室率需要的二度AVB 高度和三度房室阻滞的诊断 鉴别诊断和治疗中应注意问题,1、 心房颤动合并房室阻滞,1-1 生理性二度房室阻滞与长RR间期,房率过快均有生理二度（350-600bpm）,隐匿传导室率不整、长RR间期,迷走影响延长ERP、抑制传导、促进隐匿传导,有利作用：控制室率 不利影响：产生长RR间期、易认二度AVB,1-2 控制室率需要的二度AVB,控制心室率：静息（60-80）、日常活动（90-115） 产生药物性二度AVB 与生理二度：鉴别困难 从治疗角度：作用相同，无需鉴别,A.示夜间2.54s长RR间期 (与迷走神经张力增高有关)；B.日常心室率67bpm,1-3 需要警惕和治疗的高度和三度AVB,诊断：尚无一致标准，下列几点供参考 平均心室率心搏总数50% 心室全部为缓慢的逸搏心律（三度AVB）,伴黑蒙、晕厥依情给以药物或起搏 洋地黄等药物停药并相应处理 睡眠时记录到结合临床症状、活动时心率和平,出现上述之一，应结合临床决定对策,置入起搏器是治疗伴高度和三度AVB的有效方法。,1-3 需要警惕和治疗的高度和三度AVB,均心室率综合分析,对有器质性心脏病及需要应用抑制传导药物者，,不宜苛求。,1-4 鉴别诊断应注意的问题 长RR间期分析（原因、注意） 匀齐长RR间期（原因、鉴别）,（1）长RR间期分析 出现时间 在Af中出现与AV传导有关 在Af终止出现与SAN有关 在Af中出现 生理 不是二度AVB标志 病理 高度 临床意义分析 结合平均心室率和症状 警惕高度AVB,1-4 鉴别诊断应注意的问题,（2）治疗中出现缓慢匀齐RR间期分析,在慢性房颤并心衰治疗中出现常见： 洋地黄过量致三度或高度AVB（见图8） 高钾致弥漫性完全性心房肌传导阻滞 （见图9） 一过性转为窦性心律 （见图10） 三者鉴别见表1,1-4 房室阻滞分析中应注意的问题,表1 慢性房颤治疗中心率变为缓慢匀齐分析,2、心房颤动与窦房结功能,2-1 房颤对窦房结功能的影响,持续1年20%出现窦房结功能低下，持续2年可高达 2003年法国学者Hocini等报道20例阵发房颤终止后出现310s窦停，17例消融根治房颤后，窦房结功能恢复，无需起搏治疗。 大连医科大学杨延宗等报道18例类似病人，消融后15例无房颤复发，窦房结功能恢复。 在SSS分类中，将阵发房颤终止引起伴症状的窦性停搏,慢性房颤：,阵发房颤：,房颤引起心房电重构和解剖重构易影响右房的窦房结,55%,称为快慢综合征,阵发Af反复发作，终止时出现3s窦性停搏 患者出现头晕、或晕厥前症状 对抗心律失常药物敏感（低剂量窦缓或停搏加重） 消融治疗房颤不再发（80%）、窦停和症状多不再出现。,(1)临床特点：,2-2 阵发房颤伴快慢综合征,（2）心电图（动态心电图）表现,Af为阵发或短阵反复发作 窦律时常有频发房早、短阵房速、房扑等 窦性停搏均发生在快速房性心律失常终止时 平时无窦停或窦房阻滞，窦房结变时功能正常 （运动后窦率达100bpm以上）,2-2 阵发房颤伴快慢综合征,（3）机制：可能与下列因素有关,Af快速房率 乙酰胆碱释放 、蓄积 窦房结细胞K+外流 舒张期电位(负值)增加、4相坡度 自律性 Af快速房率对窦房结的直接抑制 快速室率 窦房结供血 自律性,近年动物实验证实：快速心房起搏在引起心房电重构的同时可影响窦房结功能，即同时引起窦房结电重构，可能是快慢综合征的电生理机制。,2-2 阵发房颤伴快慢综合征,2-3“快慢综合征”与“慢快综合征”,是病窦综合征的两种不同类型，不仅临床心电图表现不同，治疗亦有原则不同，应注意分辨，见表2,表2“快慢综合征”与“慢快综合征” 的识别,快慢,慢快,3.心房颤动与预激综合征,预激11%39%伴房颤；ERPAP250ms（Af最短RR220ms）有引起Vf潜在危险。,预激伴房颤ECG表现,诊断中应注意的问题,治疗中应注意的问题,3-1 预激伴房颤的心电图表现,房颤多呈阵发性：反复发作（无器质性心脏病 ） 室率呈极快速型：180 250bpm （Ap全或无的传 QRS波宽大畸形：宽QRS初始与预激向量相同 宽QRS易变（RR长QRS窄） 窦律呈典型预激,导和ERP随心率而缩短）,3-2 预激伴房颤诊断中的难点,（1）并正路三度房室阻滞的诊断 窦律呈完全心室预激，PJ间期0.27s 房颤时QRS波宽大程度固定、且与窦性相同,电生理检查不能诱发房室折返性心动过速,图14 预激并三度房室阻滞（A、窦律 B、房颤 C、消融旁路）,图14 预激并三度房室阻滞（A、窦律 B、房颤 C、消融旁路）,3-2 预激伴房颤诊断中的难点,（2）与房颤伴宽QRS的鉴别诊断 房颤并束支传导阻滞 呈典型束支阻滞型 房颤伴有预激综合征（图15）,房颤并室性心动过速（图16）,后两者鉴别见表3,表3 预激综合征伴房颤与房颤并室速鉴别,3-3 治疗要