重度急性胰腺炎液体复苏.ppt

重度急性胰腺炎液体复苏,重度急性胰腺炎液体复苏的概念,概念,复苏：现代复苏学认为“维持应激和休克病人血流动力学稳定的一系列措施”均属于复苏的范畴。,概念,控制性液体复苏 快速大容量扩容的观点已经成为过去 过度液体复苏的危害,概念,控制性液体复苏是一种对扩容阶段输入的液体速度和总量进行积极控制，用相对少的液体输入来达到缩短组织缺氧时间和防止液体潴留的液体复苏策略。 控制,重度急性胰腺炎的血流动力学特点,SAP血流动力学特点,低血容量休克：SAP患者由于疼痛、出汗、呕吐以及胰腺局部炎症诱发全身炎性反应综合征（SIRS）而发生毛细血管渗漏导致血容量迅速大量丢失。,SAP血流动力学特点,分布性休克：大量炎性介质（细胞因子和化学因子）释放引起阻力血管张力的异常，类似于感染性休克，呈高排低阻，全身血管阻力降低，并出现心肌功能抑制 低血容量和分布性休克并存,液体复苏时机选择,广义上讲，液体复苏自SAP诊断成立即应开始，但这并非严格意义上的液体复苏 狭义上是指自有效血容量严重缺乏导致血流动力学紊乱开始。,严重血容量缺乏的判断,如何判断SAP患者血容量是否严重缺乏？,严重血容量缺乏的判断,临床常用反应血容量的指标： HR、MAP、乳酸、HCT、尿量、CVP、每搏量变异度（SVV）、脉压变异度(PPV)、收缩压变异度(RSVT) 和被动抬腿实验（PLRT）等,严重血容量缺乏的判断,SAP重度血容量缺乏的判断标准 HR、MAP、BLC、HCT和尿量5 个指标中任何3项达标作为诊断重度血容量缺乏标准 HR120 次/min MAP60 mmHg HLC4 mmol/L HCT44% 尿量0.5 mL/kgh,严重血容量缺乏的判断,为什么不采用中心静脉压(CVP)作为SAP 病人有效血容量的评判指标 休克早期，机体代偿可导致CVP显著升高而误判为血容量充足 当出现ACS或呼吸机应用peep，同样影响CVP，目前主张CVP动态变化比静态数值更有指导意义,液体种类,晶体胶体之争 晶体好？ 胶体好？,液体种类,晶体胶体之争两者都需要 扩容阶段晶体胶体比值2:1 两个通路同时输注,液体种类,人工胶体与天然胶体之争 人工胶体：明胶、右旋糖酐、羟乙基淀粉 天然胶体：全血、血浆、白蛋白,液体种类,白蛋白：协调保护血管内皮细胞完整性，扩容效果比人工胶体更好 白蛋白因为分子量比羟乙基淀粉的平均分子量小，所以在毛细血管渗漏的情况下，白蛋白会更多的漏出血管外，应该是进一步加重水肿？,液体种类,人工胶体与天然胶体之争 天然胶体优于人工胶体（理论） 血液制品缺点：传染病、价格、来源等,液体种类选择,SAP液体复苏首选 晶体首选平衡盐溶液 胶体首选天然胶体（血浆、白蛋白） 扩容阶段晶体胶体比值2:1， 两个通路同时输注,液体量容量达标标准,血容量的扩充并不能无限度进行，应实时调整输液策略 过度液体复苏可并发急性肺水肿、脑水肿、腹腔高压或ACS（腹腔间隔室综合征)以及全身软组织的广泛水肿，导致细胞进一步缺氧，病情恶化，死亡率增加。 24 h 的输液量5000 mL即可能发生腹腔高压。 入院第一个24 h 输注的液体总量占发病72 h 输液总量的33.3%，显著改善了预后。,液体量容量达标标准,控制性液体复苏的关键在于控制72 h 内的液体输注速率和总量，只有积极控制才能显著改善预后 如何控制？ 根据什么调节输液速度及输液量？ 容量达标标准：4 项指标心率120 次/min、MAP 6585 mmHg、HCT35%、尿量1 mL/（kgh）中2 项或以上达标作为血容量扩充达标标准，每4 h 评估1 次,液体量容量达标标准,容量达标标准： 4 项指标心率120 次/min、MAP 6585 mmHg、HCT35%、尿量1 mL/（kgh）中2 项或以上达标作为血容量扩充达标标准，每4 h 评估1 次,液体复苏体液分布调控,一旦扩容达标，即应进行体液分布调控 目的：潴留在第三间隙的液体排出体外，以防止组织水肿导致细胞进一步缺氧 方法：负水平衡 晶胶体比逆转为113 严格控制外源性液体的输注 总入量必需显性液体总出量,减缓毛细血管渗漏,减缓毛细血管渗漏，减轻组织水肿，改善组织缺氧 糖皮质激素 乌司他丁 血液滤过 他汀类药物 维生素C,液体复苏终点选择,体液分布调控的终点也就是液体复苏终点 金标准是氧债的消失 临床上采用SIRS 消失作为液体复苏的终点,并发症的处理ACS,ACS 分为胀气型和液体型 液体型主要是因为大量快速血容量扩充，24 h 的输液量5000 mL即可能发生腹腔高压 ACS的处理重点在于预防 一旦出现，即应及时疏通肠道、血液滤过、负水平衡和外科干预,并发症的处理液体潴留,严重液体潴留 无论采取哪种液体复苏策略，血容量扩充阶段必然是正水平衡，一旦血容量暂时恢复，必需尽快将血容量扩充阶段输注的大量液体排出体外 主要措施：负水平衡和经皮置管引流（PCD）,并发症的处理ARF,急性肾功能衰竭（ARF） 是液体复苏治疗过程中严重并发症。 导致ARF 的原因有腹腔高压和肾前性因素。,并发症的处理ARF,对急性期内少尿病人必需进行补液试验以鉴别是否存在肾前性少尿，建议遵循“先肾后肺”的原则。 另外，控制性液体复苏策略需严密监测，防止过度控制输液而引起有效血容量不足。,并发症的处理ARF,ACS导致ARF。 尽快降低腹腔内压力，将其尽快降至2.7 kPa（