社区护士担任全科医生助理实施慢病管理的探索.ppt

社区护士担任全科医生助理实施慢病管理的探索,为什么要给 全科医生配 医生助理,？,？,既往二桥全科医生工作模式,基本医疗,公共卫生,全科医师,全科医生开展医疗服务特点： 门诊病人多，工作量大，50-70人/日，慢性病人占30-70% 应对病人的急性问题，治疗目标通常是短期的 更注重药物和技术应用，很少关注病人行为改变和自我管理的能力 医患关系：主导-被动型 全科医生劳动力成本高,二桥中心的新模式,慢病管理,基本 医疗,公共 卫生,全科医生助理,全科医生公共卫生服务： -每周2个半天下社区 -休息时间下社区,全科医生助理作用,我能做什么？,进行慢病筛查 建立健康档案 进行慢病随访 更新健康档案 适时健康教育 实施健康干预 开展预约服务 特需预约医生 疑难请求医生 开展家庭护理 提供导诊服务 ,全科医生助理,开展慢性病管理,减轻医生负担 拓展服务内涵 和谐医患关系,全科医生助理准入条件,3年以上社区护理工作经历 符合医生助理基本素质要求 竞争上岗 岗前培训,全科医生助理岗前培训,时间：2天 内容：服务礼仪 沟通技巧 微机管理常识 慢性病基本知识 慢性病规范化管理,慢性病规范化管理培训（五）,政策法规 国家基本公共卫生服务规范（2011年版） -城乡居民健康档案管理服务规范 -高血压、糖尿病患者健康管理服务规范 -脑卒中、冠心病、COPD、恶性肿瘤管理规范 （建档、报卡）,全科医生助理如何实施慢病管理,1.工作流程是方向 2.健康档案是基础 3.服务规范是核心,4.规范随访是重点 5.有效干预是关键 6.效果评价是目标,一.工作流程,二.建立健康档案,（一）确定建档对象流程图,（二）居民健康档案管理流程图,慢 性 病 患 者 健 康 管 理 服 务 规 范,（一）服务对象,（二）服务内容,筛查流程,（五）考核指标,（六）附件,患者随访服务记录表,随访流程,健康体检,分类干预,随访评估,筛查,（三）服务流程,（四）服务要求,三.慢病患者健康管理服务规范,（一）高血压筛查流程图,高血压健康管理服务流程,高血压健康管理服务流程,（二）高血压患者随访流程图,糖尿病健康管理服务流程,四.慢病随访要点,随访评估 随访频率 护理干预 生活方式指导 药物指导 心理指导,随访评估,病史评估 症状/体征/检查 心理社会评估 生活方式评估 服药情况评估（依从性、不良反应）,随访频率,高血压随访,糖尿病随访,五.护理干预-原则,个体化原则 药物与非药物结合的原则 结合患者实际和个人意愿相结合的原则 初始干预目标的设定近期易达到原则（具体、实际、数量少）,五.护理干预程序,将社区护理程序即：通过社区评估-找出健康问题-制定干预计划-落实干预措施-进行效果评价这一理论用于居民健康管理中，为慢性病人“量体裁衣、量身定做”管理和指导模式。,5.护理干预-计划,设定目标 列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。 与病人共同探讨制定 目标要十分具体、清楚， 可操作 目标要具有可行性 分长期目标和短期目标 一次不要设定太多的目标,短期:1天内病人能够掌握胰岛素的注射方法 3天后病人能够说出糖尿病相关知识 7天后病人能够制定糖尿病食谱 长期：3月内病人能自我规范管理，血糖控制理想,设定小目标,5.护理干预-生活方式行为指导,5.护理干预-药物指导,药物依从性不良的原因 高血压患者自身的因素 社区医务人员的因素 药物的因素,5.护理干预-心理指导,取得患者信任 加强护患沟通,评估心理需求 教授减压技术 社会支持系统,案 例 1,沈先生，40岁，因其父患病住院治疗，每晚下班后照顾其父，近一周头晕头痛前来就诊。其父患高血压20年；本人吸烟15年，经常在晚间赴宴。查：身高174cm、体重85kg；血压140 / 96 mmHg，心、肺检查未见异常；心电图未见异常，未进行其他检查和治疗。,案 例 1 评估与指导,血压水平 分级 危险因素 分层 管理强度 mmHg 140 / 96 个体干预指导 随诊间期 ,案 例 2,徐女士，48岁近一年多次因头痛测血压，常为150 / 90mmHg,间断服降压药治疗。近一个月多次测血压160 / 96mmHg, 上月测空腹血糖8.40mmol / L, 经医院复查后确诊为糖尿病，心理焦虑。,案 例 2 评估与指导,血压水平 血糖水平 分级 危险因素 分层 管理强度 mmHg mmol/L 160/ 96 8.40 个体干预指导 随诊间期 ,案 例 3,男性 70岁 喜吃,不爱运动.BMI=23,腰围92cm 2型糖尿病15年.一年来空腹血糖波动在7.27.5mmol/L ，血压正常，一直服用糖适平治疗.一周前查糖化血红蛋白为9.4%。今日突然感觉左眼视力消失，右眼视物模糊，急来诊。,案 例 3 评估与指导,血糖水平 糖化血红蛋白 血压 危险因素 分层 管理强度 mmol/L mmHg 7.27.5 9.4 正常 个体干预指导 随诊间期 ,医生助理的角色？,我们的思考,1.组织协调者 2.个案发现者 3.健康教育者 4.健康干预者 5.健康管理者 6.科学研究者 ,1.组织协调者,全科医生 患者及家属 公共卫生科 功能科室 上级医院 街道居委会,病人用药小账本,2.个案发现者,机会性检查 高危人群筛查 主动检查 建立健康档案 健康体检,医生助理,慢性病患者的发现渠道:,目的： 早发现、早治疗、早干预、早管理 最大限度减少或延缓并发症,3.健康教育者,发放健康教育印刷资料 生活方式指导,病人教育 垂直型,病人教育 水平型,4.健康干预者,5.健康管理者,建立居民个人、家庭健康档案 参与社区调查，完成社区诊断 提高病人的自我管理能力,被动式的管理,教授病人自我管理技能,提高病人的自我管理能力,病人对自己血压、血糖监测的能力 病人对自己血压、血糖评估的能力 病人对药物作用及付作用的简单了解 病人加强药物依从性的能力 病人掌握行为矫正的基本技能 寻求健康知识的能力 就医的能力 病人的自信心,自我管理的评价,经费结果 临床结果 行为结果 生活质量 满意度结果,吸烟行为 膳食 运动 饮酒 压力,6.科学研究者,严谨务实、开拓创新 - 拓荒人,管理层面的思考,抓住五个环节 计划制定 指标理解 标准掌握 过程实施 效果评估,做到五个注意 实事求是 充分沟通 重视过程 强化培训 绩效考核,我们的成绩,慢病管理与门诊服务相结合 门诊诊疗活动中更新档案，死档变活档 实现慢性病的连续性管理 效果评估：管理覆盖率 规范管理率 控制率 满意度,我们的成绩,2012年医生助理公卫工作量 新增健康档案816份 慢病筛查102人 高危人群管理1057人次 慢病随访1562人次 健康咨询7124人次,我们的成绩,全科医生上门访视由每周2个半天下降为每1-2周一个半天，基本不需要全科医生休息时间下社区。 现在的结果是居民有选择的要全科医生提供服务，而不是全科医生无目的的为居民服务。,我们的困惑,病人就诊的随机性使全科医生助理工作缺乏规律性 就诊慢性病人多时，有效管理很难跟进 就诊环境使得病人隐私保障存在困难 病人就医的随意性使得全科医生助理与患者关系不够紧密