严重药物不良反应事件可能就在我们身边.ppt

广州军区武汉总医院 吴笑春,严重药物不良事件 可能就在我们身边,致命ADEs,由药物导致（起主要作用）患者死亡的事件。,致残的ADEs,药物使患者的机体结构或功能、身体活动能力或生活质量永久改变、损害、破坏。,危及生命的ADEs,如果不采取医疗干预将导致患者死亡的不良事件，药物非常可能是导致事件发生的主要因素。,ADR与ADE的区别,Adverse Drug Reaction, 药物不良反应，明确药物与不良反应有必然的因果关系。 Adverse Drug Event，可疑的药物不良反应，尚未确定有必然的因果关系。 药品 头晕 摔倒 骨折,为什么某些患者使用某种药物后会发生严重ADEs，而年龄、性别相同的其他患者却不发生？,危险因素,药物暴露 疾病严重程度 饮酒 体重 年龄 肝肾功能异常,由于缺乏对严重ADEs（包括致命的、致残的、危及生命的药物不良事件）的科学调查，医生在预防ADEs时往往缺少有力的措施。,研究方法,ADEs来源,Clin-Alert（长期专门摘录ADEs 病例的文摘出版物） 1976年1997年 丰富、可信？,采集、整理、分类数据（Microsoft Access)，完成频率分布及交叉表格。,以每次研究中的频率分布作为比较的基础 因果关系 评估 可预报性 可预防性,一般情况,ADE,ADR,相互作用,用药差错,变态反应,致命ADEs在美国的发生率,在全部ADEs中，致命ADEs占2.5%3%。 一项对住院患者尸检结果表明，8.2%的患者死因与药物有关。 另一项尸检显示，住院患者致命ADEs的平均发生率为2.54 。,致残 神经系统48% 眼19% 耳11%,最多的损伤类型为脑损伤、失明和迟发性运动障碍，30%在停药后诊断药物致残。,作用机制,Adverse Drug Reactions,变 态 反 应,过敏反应的发生频率随年龄增加而增加,69岁 30%,26%的过敏反应与抗微生物药物相关,相互作用的危险程度,Hansten and Horns Drug Interactions Analysis and Management,用 药 差 错,药物相互作用,甲氨蝶呤 抗肿瘤药 复方新诺明 左旋咪唑 博来霉素 氯氮平 非格司亭 肼酞嗪 双氢氯噻嗪 锂 甲氧苄氨嘧啶 华法林,所用药物,所有严重事件,受害系统,反应类型,诉讼,预防,建议, 临床药学应主要致力于使患者不受ADE的损害。 应完善严重ADE的报道标准。 根据标准，医师、药师发表更多的ADEs报道。 患者在接受具有潜在毒性的药物治疗前，应检查 相关指标的基线值，治疗过程中监测肝肾功能。, 患者如接受具有潜在毒性的药物应监测血药浓度，并应在治疗过程中持续监测，直到证明该药对患者无害为止。 对本次研究中涉及到的药物相互作用应作深入调查，根据教科书应如何分类。 重视相对健康或病情中度的患者、接受常规剂量药物治疗的患者、中年患者的药动学和遗传学研究，以揭示上述患者发生ADEs的原因。, 应开展更先进、更详细的计算机链接患者、实验室和药物资料，避免严重ADEs发生。 药师应将其预防严重ADEs发生的病例整理并发表，以供大家学习借鉴，其中还应包括由于避免了ADEs发生而节省的费用的估计。 讨论如何规避严重ADEs引发的巨额索赔风险。 对严重ADE要进行经严格设计的流行病学研究。,病例一 熊某，女，30岁，因甲亢复发于2000年8月中旬在某医院就诊，给予他巴唑10mg，4/日20天治疗，用药期间未监测血常规，9月6日患者出现咽痛、高热 (39)。9月7日来院就诊，门诊以“化脓性扁桃体炎”收入院。9月8日急查血常规WBC 0.3 109/L，RBC 2.9 1012/L，Hb 87g/L，plt 86 109/L。当日是周末，耳鼻喉科请血液科会诊，查凝血酶原时间为13.5，纤维蛋白原9.89，拟诊为“急性粒细胞减少症”，给予“惠而血” 150mg/日治疗2天，9月10日查WBC 0.8 109/L,9月11日临床药师发现该病人情况后，即深入病房，查体见病人咽部及咽后壁充血，有大片伪膜，巩膜黄染，皮肤黄染，已出现黄疸，肝肿大，触叩痛明显。经询问病史、用药史后诊断该患者为他巴唑所致的药源性疾病、药物性肝损害、药源性粒细胞减少症。当即与耳鼻喉科医生制订了检查和治疗方案。该病人后来转到血液科治疗一个多月，此间临床药师多次去病房监测病情。终于使病人转危为安，痊愈出院。,病例二，女，13岁，因患感冒8天后持续高热5天入院，血常规WBC 5.8109/L，N0.69，L0.31，plt 70。入院3天观察体温呈弛张热，用退热剂后体温可下降，药效过后体温立即回升至39以上。复查血常规WBC 2.5 109/L，N 0.65，L 0.34，Plt 39。当时怀疑患者为急性粒细胞缺乏症。,我科临床药师经过调查，发现患孩入院后36h内频繁使用APC、去痛片、布洛芬、双氯芬酸钠和复方氨基比林等解热镇痛药，其母诉孩子从小健康，未用过退热剂，临床药师认为患孩的白血象下降与使用药物相关，即提出停用解热镇痛剂，采用小剂量激素降温，加大抗感染力度，使用泰能。4天后WBC 6.8 109/L，N 0.68，L 0.32，plt 90，体温恢复正常，病愈出院。,病例三，女性，66岁，体重55kg。因恶心、呕吐、腹泻半天，诊断急性胃肠炎，晚间在急诊使用0.2%环丙沙星100ml输液治疗。次日上午又使用0.2%诺氟沙星100ml输液治疗，同时口服氟哌酸0.2 （3/日）。当日输完液后，患者感心慌，双面颊部，双手背，双足背皮肤出现出血性皮疹。未引起重视，后因浮肿、少尿、全身皮肤瘀斑急诊入院。,血常规 Hb 104g/L， PLT 37109/L， WBC 12.5109/L， RBC3.241012/L。 肝功能正常，肾功能异常。 BUN 20.25mmol/L，Cr 278.7umol/L。 凝血酶原时间10.4S，纤维蛋白原0.495g/L。 B超：肝、胆、脾正常，双肾大小正常，左肾局限性肾盂扩张。 查体：体温36，呼吸16次/分，脉搏82次/分，血压120/60mHg。双颊部3.54.5cm瘀斑，双手足背65cm瘀斑。,临床药师会诊后诊断：药物过敏性紫癜，急性肾功能衰竭。 经给予地塞米松，维生素C，新敏乐，云南白药等对症治疗18天后，患者皮疹消退。尿量2.5L/日。 复查肝功能正常。 BUN 8.46mmol/L， Cr 68.4umol/L，UA 126.8mmol/L， 血常规 WBC 12.3109/L，RBC 2.941012/L, Hb 109g/L，PLT 213109/L， 临床治愈。,病例四 ，男，62岁，患有冠心病、房颤，长期服用尼群地平、胺碘酮。因患急性肠炎，在门诊使用2%环丙沙星200ml静滴1/日2天，第一天用药后，晚间感右下肢大腿胀痛感。第二天用药后，右下肢肿胀明显，疼痛加剧，活动受限，晚间出现血尿，尿色呈洗肉水样，因血尿待查收治入院。,查血常规 WBC 7.0 109/L， N 0.72，L 0.24，M 0.04 ， RBC 2.88 1012/L，Hb 87g/L，plt 90 109/L。 尿常规 红细胞+， 凝血功能异常，凝血酶原时间18.5 S，纤维蛋白原5.26 g/L 肝肾功能 TB 15.6 mol/L，DB 6.5mol/L，ALT 44U/L，AST 51U/L，BUN 7.34mmol/L，Cr 85.7 mol/L，UA 207.1 mol/L。,患者腰部以下皮肤可见散在的青紫色瘀斑，右大腿青紫、肿胀、右大腿屈侧可见大面积血肿，面积约3822cm，直至右小腿及右足背，皮肤呈紫红色，触痛明显。 诊断为环丙沙星所致血小板减少性紫癜，停用扩管药物，加用止血剂及激素2周，症状缓解，plt 224，各项检测指标恢复正常。患者右下肢瘀血2个月才吸收、康复。,病例五，2001年，一位行子宫肌瘤剔除术的病人术后接受氟罗沙星预防感染，不料发生过敏性紫癜，引起过敏性休克，进而继发DIC，病情非常危重。临床药师迅速参与会诊，敏锐地判断这是一例严重的药品不良事件，为正确地实施抢救指明了方向，并积极参加抢救组的工作，经过10天不分昼