麻醉恢复期常见问题及处理.ppt

麻醉恢复期常见问题及处理,第三军医大学新桥医院麻醉科 陶 军,一、 概 述,麻醉恢复期,患者从麻醉状态逐渐恢复到意识清醒、生命体征平稳，这一阶段称为麻醉恢复期。 麻醉恢复期是麻醉后重要生理功能全面恢复的时期，也是围麻醉期的重要环节之一。,麻醉恢复室,麻醉恢复室 Post-anesthetic recovery room 麻醉后监测治疗室 Post-anesthetic care unit（PACU）,PACU与ICU的区别,PACU 麻醉后一般性恢复工作 留观治疗时间短 ICU 处理危重的术后及非手术患者,常见并发症,麻醉后由于麻醉药物的影响、手术的直接创伤以及患者原有病理生理的变化等，均可导致某些并发症的发生。 麻醉恢复延迟、呼吸系统及循环系统并发症、恶心呕吐、谵妄躁动、低温寒战、肾脏并发症等,发 生 率,麻醉恢复期常见并发症报道的发生率差异较大，从6.95% 44.2%不等。,20192019年国内资料,2019 广东深圳 寒战 41.90% 低温 27.45% 躁动 24.40% 低氧血症 12.55% 恶心呕吐 12.08% 循环 9.63% 2019 浙江湖州 16.6% 呼吸 2.8% 循环 5.7% 躁动 2.9% 恶心呕吐 4.1% 苏醒延迟 1.1%,20192019年国内资料,2019 湖南长沙 44.2% 循环 29% 低氧血症 9.7% 躁动 2.0% 恶心呕吐 1.8% 低温寒战 1.4% 2019 广西柳州 循环 13.2% 呼吸 15.1% 躁动 2.7% 恶心呕吐 1.8%,二、麻醉恢复延迟,麻醉恢复延迟,全麻苏醒延迟 部位麻醉恢复延迟,全麻苏醒延迟,原 因 麻醉因素 手术因素 病人及疾病因素,麻 醉 因 素,麻醉药物的残余作用 麻醉期间缺氧 麻醉期间的管理不当,麻醉药物的残余作用,麻醉药物绝对过量 判断失误 药理作用及剂量不熟悉 误用 尤以判断失误而投入过量麻醉药较常见,全麻苏醒延迟,麻醉药物的残余作用,麻醉药物相对过量 麻醉药代谢排泄延迟 中枢神经系统敏感性增加 患者对麻醉药物的耐受力下降,全麻苏醒延迟,麻醉期间缺氧,低氧血症 PaO2 60mmHg 或SaO2 75% 低血压 SBP 5060mmHg 严重贫血 Hb 60 g/L,全麻苏醒延迟,麻醉期间管理不当,低氧 低温、高热 严重水、电解质、酸碱平衡紊乱,全麻苏醒延迟,手 术 因 素,颅脑手术 重要结构细胞损伤、水肿、颅内压升高 脑灌注不足或颅内压增高 头低位、病人体位不当时（如颈极度屈曲、过伸、或旋转位牵引或其它机械性装置使血管受压）,全麻苏醒延迟,手 术 因 素,体外循环 上腔静脉引流不畅、脑灌注不足、气栓、微栓等 骨科手术 脂肪栓塞,腔镜手术 高碳酸血症、气体栓塞、水中毒或低钠血症等 低温 胸腹腔手术、创伤大、出血量大、时间长 术中出现严重意外 急性大出血、心肌梗死、颅内动脉瘤破裂或出血、脑血管意外等,手 术 因 素,疾 病 因 素,内分泌和神经系统疾病 如甲状腺功能低下者对麻醉药需求量降低；严重肾上腺功能不全者麻醉后可能苏醒延迟；慢性舞蹈病者硫喷妥钠麻醉后苏醒延迟。还有并发脑血管意外。 严重的肝肾功能障碍,糖代谢紊乱 低血糖 糖尿病、误用过量胰岛素、分泌胰岛素的胰腺肿瘤或后腹膜肿瘤、严重肝脏功能不全等 糖尿病酮症性昏迷 多发生在重症糖尿病患者胰岛素用量不足 高渗性昏迷,疾 病 因 素,严重水、电解质、酸碱平衡紊乱 水中毒或重度缺水；血清钠高于160 mmol或低于100 mmol时，血清镁低于0.2 mmol、血清钾低于2 mmol可导致意识障碍。 高钙血症和高镁血症可引起CNS抑制，导致昏迷。甲状旁腺功能低下引起的低钙血症往往伴有精神变化、弥散性EEG异常和颅内高压。 严重的酸中毒或碱中毒。,疾 病 因 素,全麻苏醒延迟的处理,明确原因 综合评价 消除病因，维持呼吸、循环功能稳定 特异性拮抗剂治疗,特异性拮抗剂 钠络酮、氟马泽尼、新斯的明、毒扁豆碱等 评价和治疗术后CNS抑制时特异性药物拮抗剂具有肯定的价值。然而，不主张使用非特异性兴奋剂，因为非特异性兴奋剂的危害（如抽搐或重新意识丧失）可能大于其诊断价值。,部位麻醉恢复延迟,局麻药作用消失后，但肢体感觉运动仍未恢复，或出现感觉异常，称为部位麻醉恢复延迟。 较为少见,操作损伤脊髓、神经 马尾综合征 与局麻药本身的毒性有关。出现马尾神经综合征的病人，表现为脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复，神经系统检查发现鞍骶神经受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复异常缓慢。,部位麻醉恢复延迟,蛛网膜下腔出血 有报道服抗凝剂的病人可能出现自发性出血， 反复腰穿后损伤血管也确能导致持续性出血。,部位麻醉恢复延迟,脊髓前动脉栓塞 可迅速引起永久性的无痛性截瘫，因脊髓前侧角受累（缺血性坏死），故表现以运动功能障碍为主的神经症状。 诱发脊髓前动脉栓塞的因素有：严重的低血压、钳夹主动脉、局麻药中肾上腺素浓度过高，引起血管持久痉挛及原有血管病变者（如糖尿病）。,部位麻醉恢复延迟,硬膜外血肿 硬膜外间隙有丰富的静脉丛，穿刺出血率约为2%6%，但形成血肿出现并发症者，其发生率仅0.0013%0.006%。 形成血肿的直接原因是穿刺针尤其是置入导管的损伤，促使出血的因素有病人凝血机制障碍及抗凝血治疗。,部位麻醉恢复延迟,病人自身因素 椎管内占位性病变 脊髓病变 神经炎症 癔病 心理因素,部位麻醉恢复延迟,病例1 男，71岁，体重59kg。胆总管结石，在TIVA下行胆总管切开取石术。既往有高血压病史6年，余无特殊。术中血压持续偏高，波动在140180mmHg之间。手术历时2h，共用芬太尼1.0mg、氟哌啶5 mg、丙泊酚800mg。术后给予新斯的明2mg、纳络酮0.8mg、氨茶碱0.25，病人未醒，送入PACU。术后3 h病人才开始苏醒。,病例2 男，2岁，13kg。术前诊断刀刺入颅内，脑损伤，拟行开颅取刀止血术。术前一般情况尚好，神清，双侧瞳孔等大等圆，两肺呼吸音清晰，心律齐，BP、HR正常。入手术室后静注氯胺酮26mg、吸入2%安氟醚，气管内插管。术中用0.8%1%安氟醚、氯胺酮间断肌注维持麻醉。手术历时2h15min，静脉内输全血100ml、晶体液200ml，尿量约200ml。术毕BP12. 8kPa、HR 125次分、RR24次分，潮气量100150ml。从输液管内加入佳苏仑20mg，约2min见患者呼吸频率快、幅度明显加大，听诊两肺布满湿性罗音，气管导管内涌出粉红色泡沫状液体，测BP为17.3kPa，HR138次分。,病例3 男，38岁，72kg。拟于硬膜外麻醉下行左肾切开取石术。术前检查均正常。T1011间隙穿刺置管顺利，回抽无血及脑脊液。给予0.2%丁卡因+1%利多卡因混合液5ml，5min后追加7ml，阻滞范围T6L1。术中患者紧张，给度冷丁50mg。手术顺利。术后第二天发现双下肢感觉运动未恢复，大小便困难。各种检查未发现异常，治疗后无效果。后停用药物，改用语言暗示，使患者树立信心，以上症状很快消失。,病例4 男，56岁，因降结肠肿瘤在全麻下行左半结肠切除、肠吻合术。手术结束后半小时内压波动较大，SBP1630kPa，DBP 1217kPa。术后3小时仍未清醒，见双瞳孔不等大，对光反射迟钝，试用25%甘露醇250ml加地塞米松10mg静脉快速输入；40分钟后病人苏醒，但瞳孔仍不等大。回病房后诉头痛，做CT扫描证实为蛛网膜下隙出血，出血量约60ml。,三、呼吸系统并发症,呼吸系统并发症,上呼吸道梗阻 通气不足 低氧血症,上呼吸道梗阻,舌后坠 最常见原因 为全麻和（或）神经肌肉阻滞恢复不完全，气道本身和外部肌肉张力降低和不协调引起舌后坠及气道梗阻。,舌 后 坠,处理 最简单有效的处理方法是使病人头部尽量往后过伸，托起下颌。 如此法不行，则需行经鼻或经口放置通气道。 必要时行气管插管。,喉 痉 挛,原因 多发生于术前有上呼吸道感染而未完全愈合者，这类病人气道应激性增高，咽喉部充血，在麻醉变浅时，分泌物过多刺激声门引起；有时在吸痰或放置口咽通气道时也可诱发。其次是长期大量吸烟患者；小儿手术也常常发生喉痉挛。,喉 痉 挛,处理 去除诱因 麻醉机呼吸囊和面罩加压给予纯氧 建立人工气道 重度喉痉挛导致上呼吸道完全梗阻时， 应快速静脉内注射琥珀胆碱，气管插管。,气 道 水 肿,以小儿多见，术前有上呼吸道感染病史者更容易发生。 对于长时间手术、手术中晶胶体补充不当、过敏反应、头低位长时间手术，支气管镜检查、食管镜检查及头颈、口腔、下颌和口底手术者尤其注意； 其次为肥胖、颈短、会厌宽短、声门显露困难，经反复试插方才插管成功，可导致咽喉及气管周围软组织水肿。,气 道 水 肿,处理 雾化吸入 0.25%肾上腺素0.51.0毫升 + 地塞米松 给氧 静脉内注射地塞米松（0.15 mg/kg） 气管插管 气管切开,声 带 麻 痹,手术因素 甲状腺及甲状旁腺手术、胸科手术、气管手术 麻醉因素 气管插管过于粗暴 留置气管导管时间较长,通 气 不 足,中枢性呼吸抑制 包括颅脑手术的损伤、麻醉药、麻醉性镇痛药和镇静药的残余作用。 应以机械通气维持呼吸直到呼吸功能的完全恢复 必要时以拮抗药逆转,通 气 不 足,肌松药的残余作用 肝肾功能不全、电解质紊乱及抗生素的应用等，可使肌松药的代谢速度减慢，加重术后肌松药的残余作用。 应辅助或控制呼吸直到呼吸肌力的完全恢复，必要时给以拮抗。,术后低肺容量综合征 胸腹部手术后、疼痛刺激、腹胀、胸腹带过紧及过度肥胖等因素，可限制肺膨胀，导致通气不足，尤其是COPD病人。 应加强术后镇痛，鼓励和帮助病人深呼吸和咳嗽，必要时行预防性机械通气。,通 气 不 足,气 胸 手术、麻醉操作（臂丛神经阻滞、中心静脉穿刺等） 听诊或胸部X片可以确诊 立即行胸腔闭式引流。,通 气 不 足,支气管痉挛 合并COPD、哮喘或近期呼吸道感染者容易发生 静注氨茶碱（负荷量为5mg/kg，维持量为0.5-1.0mg/kg.h）和皮质激素。给氧。,通 气 不 足,低 氧 血 症,上呼吸道梗阻，通气不足或气胸 肺不张 因分泌物过多或通气不足等因素引起肺容量降低所致。应鼓励病人深吸气、咳嗽及胸部物理治疗。,肺误吸入 其严重程度取决于吸入物的pH值及容量，pH低于2.5，容量大于0.4ml/kg者危险性明显增加。轻者对氧治疗有效，严重者应行机械通气治疗。 弥散性缺氧 多见于N2O吸入麻醉。停止吸入N2O后应吸纯氧5-10min。,低 氧 血 症,肺栓塞 可见于血栓脱落、空气或脂肪栓塞。在深部静脉血栓形成、癌症、多发外伤和长期卧床的病人发生原因不明的低氧血症时，在鉴别诊断时应考虑肺栓塞的可能。处理主要是支持治疗，溶栓治疗。,低 氧 血 症,肺水肿 可发生于急性左心衰或肺毛细血管通透性增加。 治疗包括强心、利尿、扩血管、吸氧及以PEEP行机械通气治疗。,低 氧 血 症,病例5 女，71岁，45kg。既往有哮喘和冠心病史。在静吸复合全麻下行乳腺癌根治术。手术2h，术后给予新斯的明1mg、阿托品0.5mg、氨茶碱0.25，病人自主呼吸恢复，HR110 bpm，BP170/90mmHg，呛咳、躁动，拔管后送入PACU。入室时病人烦躁，呼吸浅快，SpO293%，心律不齐，ST段压低、T波倒置，双肺哮鸣音和湿罗音。pH7.12，PaCO2 92.6mmHg，PaO256mmHg，BE-9。,病例6 男，69岁，90kg。鼾症20年，在全麻下行腭咽成形术。术中血压较高，间断给予硝酸甘油。术毕带管入PACU，控制血压，间断经口腔吸出新鲜血，每次约10ml。3h后病人清醒，呛咳，吸痰后拔管，拔管时导管头端带出血块，同时吸出鲜血， SpO295% 以上。不久病人出现呼吸道梗阻症状，经托下颌、安放口咽通气道及喉罩均无好转，SpO2进行性下降。听诊右肺呼吸音低，立即行气管插管，吸出暗红血30ml。X线示右肺不张，转入ICU继续治疗。,四、循环系统并发症,循环系统并发症,低血压 高血压 心律失常 心肌缺血,低 血 压,原 因 血容量不足 心功能减弱、心律失常、急性心肌缺血 静脉回流障碍 机械通气、张力性气胸、心包填塞等 血管张力降低 椎管内麻醉、过敏反应、肾上腺皮质功能低下等，也可见于应用抗高血压药、抗心律失常药及复温时。,低 血 压,处 理 主要措施是针对低血压的原因进行处理 积极补充血容量 改善心功能 恢复血管张力，可短暂地应用血管收缩药。,高 血 压,原 因 原有高血压病 伤口疼痛 低氧血症和（或）高碳酸血症 各种导管所引起的不适 颅内压升高或尿潴留等,处 理 去除引起高血压的原因 一般情况下，血压中度升高可不处理；但对合并冠心病、主动脉或脑血管瘤及颅内手术者，应以药物控制血压。 降低血压 常用速效短效降压药控制血压,高 血 压,心 律 失 常,窦性心动过速 常继发于疼痛、躁动不安、发烧或低血容量。 如不合并低血压或心肌缺血，只需针对病因处理。,心 律 失 常,窦性心动过缓 可因麻醉性镇痛药、受体阻滞药或迷走神经兴奋引起 一般对阿托品治疗有效，严重者可静点异丙肾上腺素。 因严重高血压、颅内压升高或严重低氧血症引起的心动过缓，应针对病因处理。,快速室上性心律失常 阵发性心动过速、结性心动过速、心房纤颤及扑动 治疗 受体阻滞药：美托洛尔（Metoprolol）1-2mg静注，或艾司洛尔（esmolol）10-60mg静注 维拉帕米（Verapamil）2.5-5mg静注 地高辛（Digoxin）每次静注0.25mg 胺碘酮,心 律 失 常,室性心律失常 如室性早搏为多源性、频发、或伴有RonT现象，表明有心肌灌注不足，应积极治疗。 利多卡因1.5mg/kg静注后，以1-4mg/min的速度静脉滴注。 胺碘酮 300mg+5%GS20ml，IV （新鲜配制）,心 律 失 常,心 肌 缺 血,原 因 原有的心血管疾病 严重血流动力学紊乱 低氧血症、贫血 心肌耗氧量增加 疼痛、烦躁、吸痰、气管拔管等,心 肌 缺 血,预防及处理 去除诱因 充分供氧、维持血流动力学稳定 完善镇痛 扩张冠状动脉，改善心肌供氧 硝酸甘油,深麻醉下拔管 深麻醉下拔管比清醒后拔管能减轻拔管时的呼吸和心血管反应，更有利于高危病人的麻醉恢复。 但有些作者则认为用复合麻醉时麻醉分期很难确定，拔管时的麻醉深度也很难掌握，拔管后仍有发生呼吸道并发症的危险。目前对“深麻醉“拔管尚有争议。,心 肌 缺 血,病例7 男，61岁，68kg。在全麻下行肺叶切除术。手术顺利，麻醉平稳，术毕患者很快清醒，自主呼吸恢复，但潮气量较小，给予辅助通气。患者突然躁动，ECG示频发性室性早搏，很快转为室颤。立即行胸外心脏按压，电击除颤，抢救成功。血钾2.7mmol。,病例8 男，67岁，65kg。术前诊断为腹膜后巨大肿瘤，拟在低温全麻下实施手术。患者合并有冠心病。术中体温降至34度。手术历时8h，术后复温，3h后鼻咽温达35.5度，患者苏醒，烦躁、寒战。拔出气管导管后病人仍烦躁，血压高、心率快，ST段较术前明显降低。继续复温，应用镇静镇痛药物和硝酸甘油，病人很快安静。1h后寒战反应消失，血压和心率恢复正常， ST段恢复至术前水平。,五、谵妄躁动,麻醉后病人常可较快唤醒，但也可出现意识模糊、嗜睡、定向障碍及躁动不安等脑功能障碍。 通常是某种情况下，患者意识恢复后，大脑高级中枢的功能仍未全面恢复，影响病人对感觉的反应和处理。这种功能完整性的缺失可表现为多种形式。 术后精神障碍 （postoperative psychonosema，POP）,影 响 因 素,年龄 术后躁动多见于儿童和年轻人，而谵妄较多见于老年病人。 超高龄老人术后出现暴怒或谵妄的发生率较高，且容易从谵妄发展为急性精神病。,谵妄躁动的影响因素,术前脑功能障碍 有脑疾患、颅脑外伤、颅脑手术、精神病病史者是术后发生谵妄、躁动的危险因素。,麻醉药物 东莨菪碱可致术后定向障碍及躁动不安。 依托咪酯、氯胺酮、异丙酚和高浓度吸入麻醉药，均可引起术后躁动。 肌松药残留作用也可导致术后严重的焦虑和躁动。,谵妄躁动的影响因素,呼吸、循环功能障碍 缺氧、高碳酸血症和低血压、心律失常等，均可导致术后意识模糊、定向障碍和躁动不安。 各种代谢紊乱,谵妄躁动的影响因素,各种不良刺激 伤口疼痛、留置各种导管、体位不适、制动不恰当、尿潴留、恶心呕吐、搔痒、术中知晓等 心理因素及环境因素,谵妄躁动的影响因素,在麻醉恢复期，当病人感觉已经恢复而意识尚未完全恢复时，任何疼痛、 不适感均可引起病人反射性对抗，表现为烦躁、多动、谵妄等。,谵妄躁动的处理,保持呼吸循环稳定 去除可能的病因 避免不良刺激 充分的术后镇痛 心理治疗 药物治疗 氟哌啶醇、苯二氮卓类药物、异丙酚及氯丙嗪等,病例9 男，52岁，80kg。在静吸复合麻醉下行肺叶切除术。用药有东莨菪碱、氟哌啶、芬太尼、异氟醚。手术历时3h。手术结束时用新斯的明拮抗肌松，病人开始苏醒，但呛咳反应明显并出现躁动。尽管让其安静，但不按指令行事，挣脱约束带，自行将气管导管拔除，静注异丙酚50mg后安静，但5min后又出现躁动，并要求小便。给予氟哌啶和度冷丁后入睡。第二天访视，病人对当时经过无任何记忆。,病例10 女，78岁，因股骨颈骨折在静吸复合麻醉下行人工全髋置换术。患者术前紧张、焦虑，多次查询费用清单。术中麻醉经过平稳，血压、心率稳定，恢复顺利。术后当天晚上出现幻觉及谵妄，术后第4天恢复正常。术后访视，患者对手术过程有部分记忆。,病例11 女，31岁，48kg。因不孕症在静吸复合麻醉下行盆腔探查术（腔镜手术）。麻醉用药为芬太尼、异氟醚、咪唑安定、异丙酚。手术历时1h，术毕患者很快清醒，指令动作配合。拔除气管导管后5min，患者突然两眼上翻、肢体强直、躁动不安，呼之不应，但生命体征正常。给予异丙酚50mg、咪唑安定2mg后安静，之后未再出现异常。事后患者坦言思想压力特别大。,病例12 男，26岁，患右肺癌，在全麻下行右下肺切除术。打开胸腔后见已经广泛转移，术中肿瘤分离困难，手术历时2h。术后苏醒延迟，呼之能睁眼，但始终无应答。在PACU病人意识清楚，但表现为失语、阵发性烦躁，术后5小时表现为右侧偏瘫，肌力0级，巴氏征及霍夫曼征阳性，左侧面瘫。头颅CT示左侧额、顶、颞叶脑组织液化，考虑为脑栓塞。,六、术后恶心呕吐（PONV）,影 响 因 素,患者因素 年轻女性 无吸烟史、PONV史或晕动病史 术后使用阿片类药物,影 响 因 素,麻醉因素 麻醉期间采用面罩给氧致使气体进入肠腔、使用挥发性麻醉剂、氧化亚氮（笑气）、术中使用阿片类药、使用氯胺酮或依托咪酯诱导、使用新斯的明（3 mg）。,手术因素 手术时间长、剖腹术、开颅术、较复杂的妇产科手术、腹腔镜手术、较复杂的乳腺手术、耳鼻喉科手术、眼科手术。,影 响 因 素,PONV的处理,一般治疗 去除诱因 保证足够的液体治疗 尽量缓解患者术后疼痛,PONV的处理,药物治疗 5-羟色胺3（5-HT3）拮抗剂 包括昂丹司琼、多拉司琼与格拉司琼，无明显的不良作用。目前尚无证据表明上述各种5-HT3拮抗剂的有效性及安全性存在差异。 手术结束时使用此类药物效果最好。,多巴胺受体拮抗剂 达哌啶醇被广泛应用于预防PONV，其效果堪与昂丹司琼相比。手术结束时使用达哌啶醇可获得最佳疗效。 氟哌啶醇,PONV的处理,皮质类固醇类 地塞米松是一种有效、价格低廉且可能更加安全的药物。该药起效较慢，因此应于诱导早期使用。其作用的持续时间可达24小时。,PONV的处理,吩噻嗪类 异丙嗪是一种廉价且古老的止吐药物，其效果与5-HT3拮抗剂相似。然而，该药具有镇静作用，且可导致头晕。因此，手术结束时应谨慎使用此