胆石病整体护理路径.ppt

胆石病的整体护理路径,外科：张思思,定义,胆石病是胆囊结石、胆管结石、肝内结石及它们所引起的病理改变的总称，是一种危害人们健康的常见病、多发病。胆石病在急腹症中居第二位，仅次于急性阑尾炎。临床表现为右上腹及剑突下剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐，可有程度不等的黄疸、发热。围手术期护理重点是对患者腹部体征的观察，术后胆管引流管的维护，以及患者日常生活合理饮食、建立健康的生活方式等健康教育。高级责任护士应对胆道休克的预防及术后T管的维护进行查房。,入院日,（一）护理评估路径 1.健康史 （1）患者何时出现腹痛？持续时间、间隔时间多长？ （2）哪个部位疼痛？之处疼痛的位置。 （3）描述疼痛的性质、程度、疼痛时间及间歇时间。 （4）腹痛发生的诱因？除腹痛外，是否还有其他不舒服？,（5）使用疼痛评估工具对患者进行疼痛评估，确定疼痛级别。 （6）呕吐物的性质、颜色与量如何？ （7）腹痛发生的诱因？ （8）患者是否有发热？体温多少度？有否出现过寒战？ （9）排便的次数、粪便性质？量与颜色如何？尿液的颜色与量？ （10）过去有无胃肠疾病的病史？,（11）是否喜爱高脂肪饮食及辛辣、刺激性食物？ （12）过去是否接受过手术治疗？ （13）是否有高血压、糖尿病病史？ （14）对哪些食物或药物有过敏反应？ （15）家族史：家族中是否有人曾患胆石病？,2、专科护理评估,（一）视诊： 1、巩膜有无黄染？ 2、腹部皮肤颜色如何？有无瘙痒？ 3、腹部有无任何疤痕？ （二）听诊：肠鸣音是否正常？ （三）触诊： 1、是否触及胆囊？ 2、腹肌的张力如何？ 3、有无压痛感？,4、有无肿块？,3、心理评估,（1）患者对疾病是否有正认识？对治疗是否有信心？ （2）是否感到害怕？感到无法入睡？ （3）是否担心住院治疗费用？ （4）是否感到焦虑不安或恐惧？,4、社会支持状况,（1）了解患者家庭经济能力是否能承担所需费用。 （2）了解患者受教育程度。 （3）患病时是否可以应对自如？是否需要他人的协助？ （4）了解患者对手术的思想准备及心理反应。,5、健康教育需求,（1）患者是否想了解自己的病情？ （2）是否想了解手术的过程？ （3）是否想了解相关检查的目的、意义、方法？,二、护理诊断/问题路径,三、护理计划与措施路径,1、治疗护理 （1）热情接待患者，责任护士作自我介绍，安排床位。 （2）指导低脂饮食。 （3）观察体温、腹痛情况。,腹痛的观察要点,1.胆囊结石的典型症状是突发胆绞痛。突然发作的右上腹剧烈疼痛，疼痛呈阵发性，持续时间长短不一。在缓解期间，一部分患者无任何表现，部分患者常感右上腹或上腹部不适。有时由于体位的变动，尚未经治疗，疼痛突然缓解消失，疼痛达高峰时常伴有恶心、呕吐。 2.多个胆囊管、胆总管下端梗阻时，恶心、呕吐症状更为突出。疼痛的中心点在右上腹及剑突下方，常放射至右胸背部、右肩部、胸骨后等处。,3.合并高血压、动脉硬化的老年患者，胆绞痛发作时可诱发心绞痛。 4.腹痛、寒战高热、黄疸是典型的夏柯三联征。患者腹痛剧增，出现腹膜炎体征伴高热、寒战、黄疸，甚至血压下降等休克时，应迅速、及时抢救及紧急手术准备，以便解除胆管梗阻，引流胆汁，抢救生命。 （4）处理医嘱，完善各项检查。 （5）高级责任护士或护士长探望患者，了解患者的基本情况及需求。,2、心理支持,（1）支持性心理治疗； 倾听：耐心倾听患者对疾病的担忧和对治疗护理的需求。 解释：行心理疏导，举例或其他患者现身说法。 （2）对因担忧影响睡眠者，护士应与医生沟通，术前用安眠药。,3.健康教育,（1）入院介绍：环境？主管医生、主管护士、作息制度、探视制度等。 （2）讲解： 与疾病病因相关的危险因素，如脂肪饮食、肥胖、遗传、生活习惯等。 临床表现;胆绞痛、发热、黄疸、胃痛、气胀、消化不良。 介绍术前准备、手术过程、术后注意事项。,术前日,（一）护理评估路径 （1）患者右上腹疼痛是否加剧？呈持续性或伴有阵发性加重？疼痛评分几级？ （2）患者体温是否正常？是否出现高热、寒战？ （3）患者是否已完成相关检查？对术前知道的掌握程度如何？ （4）患者身、新是否调整在良好状态？睡眠是否在良好状态？ （5）患者家属是否能给予患者支持和帮助？,（二）护理诊断/问题路径,（三）护理计划于措施路径,1.治疗护理 （1）清晨抽血。 （2）处理术前医嘱。 （3）术前准备：备皮、备血、皮试，告知患者术前晚禁食、口服泻药。 （4）生命体征的观察。 （5）关注各种检查结果回复报告单、手术同意书、输血同意书。,（6）高级责任护士综合评估患者身心状态，并进行护理查房。 （7）夜班巡视关注患者睡眠情况。 2.心理护理 （1）继续支持性心理治疗和呼吸放松治疗。 （2）教会患者床上大小便。 3.健康教育 （1）了解患者饮食和睡眠是否在良好状态。,（2）与家属沟通，取得合作: 对患者围手术期支持情况。 术日及术后陪护。 知情同意。 贵重物品保管。 （3）交代患者等待麻醉师检查、手术室护士术前探访。 （4）讲解术前术后安置各种管道的目的和配合方法。,手术日,（一）护理评估路径 （1）术晨患者是否情绪稳定，夜间睡眠是否好？患者是否自诉疼痛、辗转不安或呻吟？ （2）T管引流量、性质、颜色如何？引流管是否通畅？ （3）切口敷料是否渗血？ （4）切口敷料是否渗液？ （5）是否需要进行留置管道知识指导？ （6）是否需要进行术后饮食知识指导/,（二）护理诊断/问题路径,（三）护理计划与措施路径,1.治疗护理 （1）晨测生命体征。 （2）告知患者更衣、贵重物品保管。 （3）处理术前医嘱、插胃管、尿管。 （4）检查手术野，注射术前针。 （5）术前核对，备齐各种检查单，术中用物及药品。 （6）平车送入手术室。与手术室护士核对并交接。,（7）术毕回室，接待过床。评估麻醉恢复情况，与手术室（或麻醉复苏室）护士交接。 （8）监测生命体征，了解术中情况，检查伤口情况，连接各种引流管。T管引流标有明确标志。 （9）继续禁食。 （10）监测生命体征，观察伤口敷料渗血、渗液情况。 （11）处理术后医嘱，按时完成输液及抗生素的应用。,（12）观察T管引流液的性质、量。 T管引流观察要点： 1.术后24h内胆汁引流量约300-800ml。 2.正常胆汁为深绿色或棕色，稠厚、色清亮、无渣。如发现患者的胆汁有腥臭味或引出脓性胆汁时，提示有感染，要及时报告医生。 3.避免引流速度过快、过多，如胆汁分泌多，引流量过大，应及时报告医生，补充液体，以防发生电解质紊乱。如胆汁引流量明显减少，应挤压引流管，检查是否通畅，并检查衔接处,有无松脱。 4.密切观察患者有无腹痛、腹胀、腹膜炎等症状，及时发现有无胆道梗塞发生。 （13）观察腹部情况，注意有无腹胀。 2.心理护理 （1）了解夜间睡眠情况。 （2）术前深呼吸放松10-15min （3）鼓励家属陪伴送到手术室门口。,（4）术后作支持心理治疗，倾听患者多手术的体验。开解、安慰患者，鼓励患者已过手术关，知道患者保持情绪的良好状态，注意休息，促进康复。 3.健康教育 （1）教会患者使用镇痛泵，镇痛效果欠佳者通知一声或麻醉师。 （2）轻微疼痛可忍，给予语言安慰。 （3）如出现烦躁不安或呻吟，可通知医生，给予镇痛剂。,（4）饮食指导，一般肠蠕动恢复、有肛门排气后可进食清流。 （5）翻身时注意保护引流管，防止滑脱、曲折。,术后1-3天,（一）护理评估路径 （1）患者是否自诉疼痛？ （2）术后48-72h T管引流量、性质。颜色如何？引流是否通畅？ （3）切口敷料有无渗血？ （4）切口敷料有无渗胆汁？ （5）黄疸有无消退？ （6）小便颜色有无改变？ （7）有无肠蠕动、肛门排气、排便？,（二）护理诊断/问题路径,（三）护理计划与措施路径,1.治疗护理 （1）护理组长/高级责任护士晨间查房：了解生命体征，尤其体温变化，皮肤颜色，T管引流的量、色、性质、伤口敷料，腹部情况，患者进食情况，患者夜间睡眠及特殊感受。 T管的维护： 1.T管用缝线固定于腹壁，下垫纱块，每次换药后应用胶布重新固定。 2.T管尽可能不固定在床上，严防因翻身、搬,动、起床活动时牵拉而脱落。 3.患者下床活动时引流袋的位置应低于腹部切口高度，平卧时不能高于腋中线，防止胆汁反流逆行感染。单引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失过度。 4.岁时检查T管是否通畅，避免受压、折叠、扭曲、应经常挤捏。 5.术后5-7天内禁止加压冲洗引流管，避免引发腹腔或膈下感染。,6.若发现阻塞，可用细硅胶管插入T型管内型负压吸引。 7.如需更换消毒连接管与引流袋，应严格按无菌操作。 （2）按时完成当天输液及抗生素的应用。 （3）协助患者生活护理：进餐、如厕、翻身、擦浴等。 （4）术后2-3天可以离床活动。,2.健康教育 （1）解释停留T管的原因。 （2）T管引流袋放置的正确位置（行走时和平躺时）。 T管引流袋放置的正确位置： 1.患者手术结束后麻醉尚未完全清醒时，需适当约束肢体，防止患者躁动时将管拉出。将T管置于患者手臂下方，引流袋紧贴床缘，用别针固定。清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动时要保护好T型管。,2.固定T管引流管长短要适宜，为患者活动翻身留有余地，过长易扭曲，有碍胆汁流出，增加胆管或吻合口压力，容易发生胆瘘；过短则限制患者翻身活动，致引流管脱出，造成胆瘘。 3.当患者可以离床活动时，离床活动前护士应先评估引流袋中胆汁量（少于50ml）、管道衔接处是否衔接紧。然后将引流袋用别针固定在右下方。 4.护士更换引流袋是须小心牵拉，防止T管移位。如有脱出，应及时报告医生处理。,（3）半坐卧位利于引流。 （4）饮食指导：逐渐过渡，循序渐进，避免高脂饮食，改变以往不良习惯。 （5）注意保持伤口清洁。,术后7-14天,（一）护理评估路径 （1）患者活动时T管是否妥善固定和有效引流？ （2）患者饮食是否从流质逐渐过渡到软食或普食？进食后有无不适？ （3）患者是否了解留置T管时间及拔除T管指征？ （4）关注患者排便次数、大便颜色和性状。 （5）是否具备自我保健知识？,（二）护理诊断/问题路径,（三）护理计划与措施路径,1.治疗护理 （1）做好T管拔管护理 T管拔管护理： 1.术后T管置管时间一般为术后2-3周。如体温正常，黄疸消失，胆汁减少至200-300ml/天左右，无结石残留，无腹痛，饮食情况恢复，大小便正常，可考虑拔管。 2.拔管前应先夹闭T型管2-3天，若患者无腹痛、发热、黄疸，即行T管逆行胆管造影，开放引流造影剂1-2天后可拔除T管。,3.拔管后嘱患者卧床休息3-4h，不宜立即活动，但可进食。同时注意观察患者的食欲，大便色泽，有无腹痛、发热、黄疸等情况。 （2）患者及家属共同制订饮食计划。 胆石症患者饮食原则： 1.减低食物中的脂肪含量，不吃肥肉、油炸和含脂肪多的食品，并注意以植物油代替动物油。此外，要少吃含胆固醇多的食品如蛋黄、鱼子及动物的脑、肝、肾等。烹制食品时，应以炖、烩、蒸、煮为主。,2.进食富含优质蛋白质及糖类的食物，保证热量的需要，有促进肝糖原的形成和保护肝脏的作用。 3.多补充水分，以稀释胆汁；增加进餐次数，刺激胆汁分泌和排泄。 4.多吃富含维生素A的食物，如西红柿、胡萝卜、玉米、鱼肝油等，以保持胆囊上皮组织的健全，因上皮细胞的脱落能助长胆石形成，萝卜有利胆作用，能帮助脂肪的消化吸收，宜常吃。,5.多饮瓜果汁，如桔汁、梨汁、苹果汁及藕汁，西瓜汁更有清热、利湿、退黄作用。 6.忌用酒类和刺激性食物或浓烈调味品。菜肴味道宜清淡，饮食不宜过冷。 （3）术后10天拆线。 2.心理护理 指导患者出院后保持良好情绪。 3.健康教育,1