机械辅助呼吸.ppt

湛三成,机械辅助呼吸护理,一、定义 二、使用呼吸机的原因、适应证及禁忌症 三、常用机械通气模式 四、呼吸机参数设置及调节 五、机械通气期间的监测 六、机械通气的常见并发症 七、常见报警原因及处理方法 八、人工气道的管理 九、关于撤机 十、呼吸机管道的消毒,定义,机械通气： 机械通气即用人工的方法或机械装置的通气以代替、控制、或辅助病人呼吸，以达到增加通气量、改善换气功能、减轻呼吸功能消耗、维持呼吸功能等为目的的一切措施。,使用呼吸机的原因及适应症,（一）肺泡通气不足: 常见于肌肉神经疾病与呼吸道疾病，如头部或颈部外伤、有机磷中毒、运动神经疾病、上呼吸道阻塞或哮喘持续状态、肋骨骨折（连枷胸，使胸壁扩张受限）。 （二）肺部扩张不全： 常发生于全麻后、上腹部或胸部手术、颈部外伤等病人。 （三）呼吸肌肉力量不够： 常发生于慢性神经肌肉疾病，如重症肌无力、脊髓灰白质炎、有机磷中毒、颈椎外伤或营养不良的病人。,使用呼吸机的原因及适用症,（四）呼吸所作的功太大： 常发生于成人呼吸窘迫综合征、败血症、哮喘持续状态等病人。 （五）通气驱动力不稳定： 常见于头部外伤（脑挫伤主、脑出血、脑干受损）、药物中毒或中风的病人。 （六）严重低血氧： 常见于肺叶疾病，如成人呼吸窘迫综合征、心因性肺水肿、溺水、双肺肺炎等。,机械通气的禁忌症,1，低血容量性休克 2，严重肺大疱和未经引流的气胸 3，急性心肌梗死 4，大咯血,常用通气模式,控制呼吸：容量控制、压力控制 辅助呼吸： 同步间隙指令通气（SIMV） 压力支持通气（PSV） 呼气末正压通气（PEEP） 持续气道正压通气（CPAP） 无创通气模式(NIPPV),通气模式的选择,一、机械控制通气（CMV）也称间隙正压通气（IPPV）： 主要适用于各种以通气功能障碍为主的呼吸衰竭患者。如COPD，神经肌肉系统疾病等。 CMV：所有呼吸均由呼吸机提供，病人不可能自行切换。（ 因病人无法切换，故不必设定切换敏感度，控制机械通气通常需要镇静。）,通气模式选择,二、辅助通气（AV） 所有呼吸都由呼吸机提供，但病人必须靠自己的吸气努力来触发呼吸机。 需要设定触发灵敏度，其余设定同CMV 病人必须有自主呼吸，否则呼吸机无法送气。,通气模式选择,三、辅助控制通气模式（ A/C） 结合AV与CV的特点通气，靠患者触发，并以CV的预调频率作为备用，当吸气用力不能触发或触发频率低于备用呼吸时，呼吸机预设频率取代。 主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的患者。,通气模式选择,四、持续正压气道通气（CPAP）： 是指患者有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内均人为的施以一定程度的气道内正压（高于大气压）。 主要用于有自主呼吸的患者。,通气模式选择,五、同步间隙指令通气（SIMV） 指呼吸机在每分钟内，按预先设置的呼吸参数，给予患者指令性呼吸。 在指令呼吸间隙期，病人可自主呼吸。 主要用于脱机前的训练和过渡，也可用 于一般的常规通气。,通气模式,六、无创机械通气（NIPPV） 是指不建立人工气道，使用呼吸机改善通气和换气 患者基本要求：1 患者清醒合作 2 血流动力学稳定 3 不需要气管插管 4 无影响使用鼻面罩的面部损伤 5 能耐受鼻面罩 逐渐增加辅助通气压力 IPAP 起始8-10cmH2o EPAP ,4-6cmH2o 潮气量 7-15ML/KG 呼吸频率 16-30次/分钟 吸气压力 10-25cmH2o 吸气时间 0.8-1.2S,通气模式选择,六、压力支持通气（PSV） 指在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增加患者的吸气能力，增加患者的吸气深度和吸入 气量。 主要适用于自主呼吸能力不足，但神经调节无明显异常的患者。,通气模式选择,七、反比通气（IRV） 特点是吸气时间大于呼气时间，主要用于肺硬化或肺纤维化的患者。,呼吸机参数设置和调节,呼吸频率（f）：每分钟内机械通气的次数。 正常成人：1420次/min 儿童：1625次/min 婴儿：2830次/min 设置呼吸频率时首先应观察患者的自主呼吸频率。,呼吸机参数设置和调节,呼吸频率（f）：每分钟内机械通气的次数。 正常成人：1420次/min 儿童：1625次/min 婴儿：2830次/min 设置呼吸频率时首先应观察患者的自主呼吸频率。,呼吸机参数设置和调节,潮气量（TV） 平均呼吸时每次吸入或呼出的气量，正常人一般为810ml/kg ARDS的病人潮气量为6ml/kg 阻塞性疾病潮气量为6-8ml/kg 神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为8-10ml/kg,呼吸机参数设置和调节,每分钟通气量（MV） MV=TVf 正常人78L/min 若大于10L提示通气过度，若小于3L提示通气不足。,呼吸机参数设置和调节,吸呼时间比（I/E） 吸气时间取决于流量、潮气量。 呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率。 呼气时间通常应比吸气时间长，正常情况一般为1：1.5-1：2。,呼吸机参数设置和调节,吸入氧浓度（FiO2） 原则上是能使患者氧分压维持在60mmHg(8kpa)的最低FiO2水平。,触发灵敏度,压力触发 -0.5-2cmH2O（PEEP以上） 流量触发 13L/min,呼吸机参数设置和调节,呼气末正压（PEEP） 应用呼吸机时，于呼吸末期在呼吸道保持一定的正压，避免肺泡早期闭合，使失去通气功能的肺泡扩张，增加功能残气量，提高血氧浓度。 在以肺泡萎陷为特征肺疾病中，应用PEEP可提高氧合。 在急性呼吸功能衰竭时肺容量明显减少，因此，大多数病人可在机械通气开始时，至少应用3-5cmH2O的PEEP。 在疾病过程中（如ARDS）维持肺泡不萎陷，可减少呼吸机相关肺损伤的可能性,机械通气期间的监测,一般情况的监测 生命体征。 神志的变化。 观察患者两侧胸廓活动是否对称，两肺呼吸音强弱是否一致。 观察有无人机对抗。,人机对抗的原因及处理方法,原因： 1、呼吸机失灵或调节不当；2、呼吸道梗阻 3、自主呼吸过于急促；4、全身疾病的影响 5、精神因素 处理方法： 首先暂时脱机，使用简易呼吸气囊进行人工呼吸。 通知医生进行相应处理。,机械通气的常见并发症,（一）呼吸系统： 肺部感染： 观察分泌物颜色，黏度等。 措施：加强呼吸道管理，严格无菌操作；及时清理呼吸道分泌物；定期做分泌物细菌培养，针对性应用抗生素；X线检查；必要时肺泡灌洗。 肺不张： 常见原因：气管插管插入单侧支气管；分泌物或痰液的堵塞；氧中毒引起的吸收性肺不张。 措施：充分湿化，选择合适的吸痰管，合理吸痰；翻身，叩背；调整导管位置 。,（3）气压伤：主要表现为气胸，纵隔气肿，皮下气肿，气腹等。 （4）机器肺：早期严格控制氧浓度 患者突然出现缺氧或呼吸困难的处理 此时应立即断开呼吸机用简易呼吸器进行手动通气，然后找出原因并做适当的处理。,二、循环系统的并发症 4）机械通气时气道内压增高、回心血量，可引起BP，心率反射性。 三、消化系统的并发症 腹胀，肝淤血，消化道出血,常见呼吸机报警： 高压报警 低压报警 高容量报警 低容量报警 机械故障报警,11、报警界线的设置,VE的报警的上、下界线为预置VE的上下20%30%左右。 气道压力报警上限为病人实际气道压力加上11.5 kPa为宜。 吸氧浓度上、下界线为预置浓度上、下10%20%左右。 温度报警上限为37，下限为30。 对于气道压力的报警，一旦找到原因要及时处理，不能随便消掉报警或置之不理。,常见报警的原因及处理方法,高压报警,常见报警的原因及处理方法,低压报警,常见报警的原因及处理方法,低容量报警：,常见报警的原因及处理方法,高容量报警：,常见报警的原因及处理方法,氧浓度报警： 原因：空气氧气混合器失灵，氧电池耗尽。 处理方法：更换混合器，更换氧电池。 气源报警： 原因：氧气或空气压力不足或不平衡； 处理方法：通知氧供中心调整压力。,人工气道的护理,（一） 人工气道的固定 （二） 人工气道的湿化 （三） 吸痰 （四） 防止气道阻塞 （五） 防止气囊压迫伤 高容低压套囊,气管导管的深度,导管的尖端在气管的中段，距离隆突2-3CM 经口插管（22+-2） 经鼻插管（27+-2） 儿童：双唇（12+年龄/2） 经口插管过长应适当减掉,检查气管插管的位置的方法：,听诊：听诊胸部和上腹部，来确定插管在气管内还是在食道内。 观察：若双侧胸部膨胀一致，证明插管在气管内。若气管插管内有冷凝湿化气，证明插管在气管内。 ETCO2监测：当无ETCO2波形或呼出气CO25mmHg，表明插管位于食道。 SPO2监测：观察SPO2升高者，表明插管在气管内。 胸片：插管尖端应位于隆突之上2-3cm。,气囊的管理,合理选择气囊：在人工气道中，气囊充气后，使插管外的气道保持密闭状态。作用：即在正压机械通气时，可保证潮气量的给入；预防口腔和胃内容物的误吸。 气囊充气方法：分为最小漏气技术与最小闭合容量技术。通常以注入气体刚能封闭气道，听不到漏气声后再注入0.5ml为宜。囊内压要保持在2.4kpa（25cmH2O）以下，防止气道损伤。,清除气囊上滞留物的方法,使患者取头低脚高位或平卧位； 充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物； 简易呼吸器与气管插管相接，吸气末，呼气初，用力挤压呼吸器； 同时助手放气囊；充气囊；再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2-3次，吸净气囊上的分泌物。,吸痰过程中的监测项目,生命体征：血压、SpO2、心率、心律、呼吸频率和呼吸形态 吸痰次数、痰量及性状 患者的主观感受 有无气道内出血的表现,痰液粘稠度的判别标准,度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留； 度（中度粘痰）：痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净； 度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁滞留大量痰液，不易被水冲洗干净。,气道湿化,蒸气加温加湿； 雾化加湿给药； 气管内直接滴入； 温湿交换过滤器（） 液体入量保持每日2500-3000mL，呼吸道湿化必须以全身不失水为前提,判断湿化效果的标准,湿化满意：分泌物较稀薄，可顺利通过吸痰管，没有结痂。病人安静，呼吸道通畅。 湿化不足:分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。 湿化过度：分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引。病人烦躁不安，紫绀加重。,呼吸机撤离指征： 1、神志清楚、循环稳定、营养善改善、感染控制。 2、自主呼吸增强、出现人机对抗、咳嗽有力。 3、血气在一段时间内稳定。 4、酸碱失衡和电解质紊乱得到纠正。 5、各重要脏器功能的维持和改善。 6、向病人讲明撤机的目的和要求，病人能够予以配合。,撤机前的护理,做好解释工作，使患者有充分的心理准备。 采取半坐卧位，有利于呼吸。 严密观察患者生命体征的变化及有无呼吸肌疲劳的征象，及时通知医生处理。 撤机过程中，护士尽量守护在患者的身旁，与患者交谈，分散其注意力，解除紧张情绪，帮助患者增强撤机的信心。 时间最好安排在上午8：00-10：00。,拔管护理,拔管前：应向患者说明拔管的程序及要求，以取得合作；备好